關(guān)于缺血性腦卒中急性期診斷與治療中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結(jié)合新的進展

參考指南原則

綜合患者具體病情

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152彼此關(guān)系ⅣⅢⅡI第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

急性期診斷與治療

第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴重程度

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標準MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天實驗室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標準化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天推薦意見準備溶栓者，應使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療推薦意見

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療推薦意見

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療適應證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學改變E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)護及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B．定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管應延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天抗血小板1對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦A級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據(jù))

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預防性應用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(1級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152