關(guān)于護(hù)理程序的應(yīng)用

護(hù)理程序的定義

護(hù)理程序是臨床護(hù)理中一個(gè)完整的工作過程，是一種以病人為中心的有計(jì)劃的、系統(tǒng)的科學(xué)的實(shí)施護(hù)理的程序，并且是綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策性與反饋功能的過程。該過程是以促進(jìn)或恢復(fù)人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)。第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理程序的五個(gè)階段1、評估2、診斷3、計(jì)劃4、實(shí)施5、評價(jià)第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、評估：評估是有計(jì)劃、有目的系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是整體護(hù)理程序的基礎(chǔ)。評估的目的：1、建立病人健康狀況的基本資料。2、為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷和提出護(hù)理問題提供依據(jù)。3、為評價(jià)、修訂、完善護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施提供動(dòng)態(tài)資料。4、為護(hù)理科研積累資料。第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天評估內(nèi)容一般資料：床號、姓名、年齡、性別、婚姻情況、文化程度、職業(yè)等?，F(xiàn)在的健康情況：現(xiàn)病史，主要病情、日常生活規(guī)律、自理能力、護(hù)理體檢等。既往健康情況：既往史、過敏史、家族史、遺傳病史。心理狀態(tài)：一般心理狀態(tài)，對疾病及健康地認(rèn)識、應(yīng)激水平及應(yīng)對能力，個(gè)性傾向，性格特征等。社會方面：主要社會關(guān)系及親密程度，社會組織關(guān)系及支持程度，工作學(xué)習(xí)情況，經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療條件等。第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天資料來源主要是病人本身，還有與病人有關(guān)的人員，如家庭成員、病人的親密朋友、鄰居等。其他醫(yī)務(wù)工作者病人既往的健康記錄及醫(yī)療文件：如體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等。目前：評估患者“十知道”

床號、姓名、年齡、職業(yè)、診斷、治療、護(hù)理、

飲食、心理、社會。第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天資料分類可分為主觀資料和客觀資料兩類主觀資料：即病人的主訴，多為病人的主觀感覺。如“我很頭痛”、“我不想吃飯”等客觀資料：是通過醫(yī)護(hù)人員的觀察或借助儀器檢測所獲得的資料。如“患者腹部有腫快、血壓下降、肺部有水泡音等”第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天收集資料的方法觀察：是護(hù)士運(yùn)用自己的感官、知覺獲取資料的方法。交談：與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，在交談中重點(diǎn)了解病人對疾病的認(rèn)識、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、住院期間的困難等，幫助病人解決思想負(fù)擔(dān)。護(hù)理體檢：通過“望、觸、叩、聽”對各系統(tǒng)進(jìn)行檢查。查閱記錄：包括病歷、各種醫(yī)療、護(hù)理記錄及有關(guān)的書籍、資料等。第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料按馬斯洛的基本需要層次分類：生理需要（生命體征、飲食、活動(dòng)等）安全需要（環(huán)境陌生、對手術(shù)的恐懼等）自尊與被尊敬的需要自卑感與自我實(shí)現(xiàn)的需要擔(dān)心住院會影響學(xué)習(xí)、工作等第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料按功能性健康型態(tài)分類：功能性健康型態(tài)是MarjoryGordon在1982年提出的一種護(hù)理診斷分類方法，雖然現(xiàn)在NANDA(北美護(hù)理診斷協(xié)會)采用的是人類反應(yīng)型態(tài)分類法，但由于功能功能健康形態(tài)分類法比較實(shí)用，易于掌握，所以在臨床上仍被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)護(hù)士收集、分析和整理資料，以進(jìn)一步確定護(hù)理診斷。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料按功能性健康型態(tài)分類法共有11個(gè)功能型態(tài)：1、健康感知—健康管理型態(tài)：如，患者的健康感知；健康管理方面（個(gè)人保健是否得當(dāng)？嗜好方面：有無吸煙、飲酒和不良的飲食喜好？在預(yù)防疾病保持健康方面？）屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷：執(zhí)行治療方案有/無效有受傷的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn)等第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料2、營養(yǎng)—代謝型態(tài)：包括營養(yǎng)？水平衡？組織完整性？體溫調(diào)節(jié)？屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷有體溫改變的危險(xiǎn)—體溫過低/體溫過高體液不足/體液過多有感染的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量吞咽困難組織完整性受損口腔粘膜改變皮膚完整性受損第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料3、排泄型態(tài)：主要指膀胱和腸道功能，即排尿和排便。屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷便秘腹瀉排便異常排尿異常尿潴留第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料4、活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：主要指有關(guān)日常生活活動(dòng)以及個(gè)體為進(jìn)行這些活動(dòng)所需的能力。屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力疲乏心輸出量減少有廢用綜合征的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙清理呼吸道無效低效性呼吸型態(tài)氣體交換受損組織灌注量改變第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料5、睡眠—休息型態(tài)：主要應(yīng)了解日常的睡眠型態(tài)，如入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間、入睡前是否需要幫助（如吃安眠藥、進(jìn)食或聽音樂等）屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料6、認(rèn)知—感知型態(tài)：是指思想、思考過程和知識，以及病人獲得和運(yùn)用知識的方法。屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷疼痛慢性疼痛知識缺乏思維過程改變記憶受損第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料7、自我感知—自我概念型態(tài)：是指思想、思考過程和知識，以及病人獲得和運(yùn)用知識的方法。屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷焦慮恐懼自我形象紊亂自尊紊亂第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料8、角色—關(guān)系型態(tài)：應(yīng)評估患者的各種角色、家庭、社會關(guān)系有無改變。屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷家庭作用改變預(yù)感性悲哀有孤獨(dú)的危險(xiǎn)父母不稱職角色紊亂社交障礙第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料9、性—生殖型態(tài)：了解有無性行為的改變屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷性功能障礙性生活型態(tài)改變第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料10、應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷個(gè)人應(yīng)對無效家庭應(yīng)對無效：無能性創(chuàng)傷后反應(yīng)強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征有暴力行為的危險(xiǎn)有自傷的危險(xiǎn)第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料11、價(jià)值—信念型態(tài)：屬于本型態(tài)的主要護(hù)理診斷精神困擾潛在的精神健康增強(qiáng)第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病案討論第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理診斷1.定義：護(hù)理診斷是對一個(gè)人生命過程中的生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神方面所出現(xiàn)的健康問題的判斷說明，這些健康問題的反應(yīng)屬于護(hù)理職責(zé)范疇，可用護(hù)理的方法來解決。2.護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素4部分組成。

（1）名稱：是對護(hù)理對象健康問題的概括性描述。一般常用“改變、受損、缺陷、低效、無效”等特定描述。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理診斷（2）定義：是對護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述和解釋，并以此與其它診斷相區(qū)別。（3）診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是病人存在相應(yīng)的癥狀、體征與有關(guān)病史資料。（4）相關(guān)因素：是指影響個(gè)體健康狀況，導(dǎo)致健康問題的直接因素，促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。（一般包括病生理因素、治療方面、情境方面、年齡方面等）第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理診斷3.陳述方式：P健康問題、S癥狀和體征、E病因。PSE或PE或SE。陳述可分兩部分第一部分：用簡單、確切的術(shù)語說明病人的健康問題，問題后面為冒號。第二部分：是對問題一起的癥狀、體征、原因的描述，一般常用“與….有關(guān)”等詞語連接。如：進(jìn)食自理缺陷：右上肢活動(dòng)受限,與腦血栓形成有關(guān)。第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理診斷4、護(hù)理診斷分型：（1）現(xiàn)存的：指護(hù)理對象目前已存在的健康問題。（2）有危險(xiǎn)的：指護(hù)理對象目前尚未發(fā)生的，但有危險(xiǎn)因素存在，若不加預(yù)防處理，就一定會發(fā)生的問題。（3）可能的：只有可疑因素存在，但尚無足夠依據(jù)確認(rèn)的問題。（4）合作性問題：指各種原因造成的可能造成的生理上的并發(fā)癥是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測并與其他人與其他人員共同處理以減少發(fā)生的問題。5、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷相區(qū)別。第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別合作性問題：是需要護(hù)士們進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是要護(hù)士們運(yùn)用醫(yī)生的醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理以減少并發(fā)癥的發(fā)生問題。護(hù)士能預(yù)防和處理的護(hù)理診斷骨突處皮膚發(fā)紅有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)咳嗽無力清理呼吸道無效護(hù)士不能預(yù)測的合作性問題出血潛在并發(fā)癥：出血心律不齊潛在并發(fā)癥：心律不齊第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別健康狀況，問題護(hù)士能否獨(dú)立制定措施以達(dá)到一個(gè)目的是否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理的措施才能達(dá)到病人的目的制定和執(zhí)行一定的預(yù)防治療和促進(jìn)健康的措施是否合作性問題不需護(hù)理干預(yù)制定和實(shí)施在護(hù)理領(lǐng)域中的干預(yù)監(jiān)測和執(zhí)行醫(yī)囑評價(jià)情況第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃是護(hù)理過程中的具體決策，是對病人實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。1.排列護(hù)理診斷的順序：首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題（1）首優(yōu)問題：威脅病人生命需要立即解決的問題。（2）中優(yōu)問題：雖不直接威脅生命，但在精神上或在身體上帶來極大痛苦、嚴(yán)重影響健康的問題。（3）次優(yōu)問題：指在人們應(yīng)對發(fā)展和生活中變化所產(chǎn)生的問題。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃排序原則：優(yōu)先解決危及生命的問題先低后高，適當(dāng)調(diào)整病人主觀要求先解決的問題，可優(yōu)先潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)來排列第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃2、確定護(hù)理目標(biāo)：（1）目標(biāo)分類：長期目標(biāo)：〉1周短期目標(biāo)：〈1周（2）陳述方式：公式：主-謂-行為標(biāo)準(zhǔn)--（時(shí)間）條件狀語主語—指護(hù)理對象或她的任何一部分謂語—指護(hù)理對象要完成的行為（必須用行為動(dòng)詞：說出、敘述、學(xué)會、顯示等）行為標(biāo)準(zhǔn)—指護(hù)理對象完成該行為動(dòng)作所需達(dá)到的程度時(shí)間狀語—指護(hù)理對象完成該行為動(dòng)作所需要的時(shí)間條件狀語—指護(hù)理對象完成該行為動(dòng)作所必需具備的條件第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃（3）目標(biāo)陳述要求：目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)理活動(dòng)本身目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)目標(biāo)比須具體可測量如，“病人在術(shù)前1日學(xué)會在床上翻身的技巧和有效咳嗽的方法”“病人在術(shù)前1日能說出留置胃管的目的”第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃3、制定護(hù)理措施：護(hù)理措施：指護(hù)士協(xié)助病人實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體方法與護(hù)理手段，規(guī)定了解健康問題的護(hù)理活動(dòng)方式與步驟，又稱護(hù)囑。（1）護(hù)理措施的分類：依賴性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施（2）護(hù)理措施的內(nèi)容：病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查、手術(shù)前后的心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑，癥狀護(hù)理第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、計(jì)劃4、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理計(jì)劃：是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各信息按一定規(guī)格組合而成的護(hù)理文件。第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)施1.實(shí)施內(nèi)容：將計(jì)劃內(nèi)的護(hù)理措施進(jìn)行分配、實(shí)施將醫(yī)療與護(hù)理有機(jī)結(jié)合，協(xié)調(diào)一致進(jìn)行健康教育，給與咨詢結(jié)合，共同參與護(hù)理計(jì)劃及時(shí)評估護(hù)理質(zhì)量、效果、觀察病情、發(fā)展變化繼續(xù)收集資料，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄、不斷補(bǔ)充，修改護(hù)理計(jì)劃與其他醫(yī)護(hù)人員合理合作，提高工作效率第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)施2.實(shí)施方法：分管護(hù)士直接為護(hù)理對象提供護(hù)理與其他人員合作教育護(hù)理對象共同參加護(hù)理3、實(shí)施步驟：

準(zhǔn)備：安排實(shí)施計(jì)劃的人力、物力、時(shí)間執(zhí)行：記錄：實(shí)施后及時(shí)、準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施，成為護(hù)理記錄。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)施4.護(hù)理記錄（1）記錄的目的便于其他醫(yī)護(hù)人員了解病人情況及其進(jìn)展情況作為護(hù)理工作效果與質(zhì)量檢查的依據(jù)為護(hù)理科研提供資料、數(shù)據(jù)為醫(yī)療糾紛時(shí)提供依據(jù)（2）記錄內(nèi)容主要包括：實(shí)施護(hù)理后病人和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果，病人出現(xiàn)新問題與病情變化時(shí)，所采取的臨時(shí)性治療，護(hù)理措施、病人身心需要的滿足情況，各項(xiàng)癥狀、體征、器官功能評價(jià)，病人的心理狀態(tài)等。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)施3.記錄格式（常見兩種）（1）PIO（problem,intervention,outcome）P—問題I—措施O—結(jié)果（2）SOAPES—主觀資料，病人感覺、主訴O—客觀資料，護(hù)士觀察、檢查結(jié)果A—估計(jì)：指護(hù)士對上述資料的分析，解釋、問題的判斷P—計(jì)劃：護(hù)士為解決問題所采取的措施E—評價(jià)：采取措施后的結(jié)果第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、實(shí)施淺析PIO格式的書寫P的序號要與護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表中的護(hù)理診斷/問題的序號相一致，并寫明相關(guān)因素。如，P3皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。I—是指與P相應(yīng)的已實(shí)施的護(hù)理措施，而非護(hù)理計(jì)劃中相對該問題的全部護(hù)理措施的羅列。I一般不寫序號，但若P不變，而I需要改變時(shí)則需寫明與P相應(yīng)的序號。如，I（1）繼續(xù)執(zhí)行上述護(hù)理措施（2）將每4小時(shí)翻身1次改為2次，并作皮膚護(hù)理O是指結(jié)果：O的序號與P一致。第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天五、評價(jià)評價(jià)：是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的病人健康狀況的信息與預(yù)定的目標(biāo)逐一對照，按評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果，質(zhì)量做出評定的過程。1.評價(jià)方式：醫(yī)院質(zhì)控委員會檢查護(hù)理查房護(hù)士長要有檢查評定護(hù)士自我評價(jià)第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天五、評價(jià)2.評價(jià)內(nèi)容：組織管理的評價(jià)：文件規(guī)范性、護(hù)士分工組織形成護(hù)理程序評價(jià)：過程是否符合護(hù)理程序的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理效果的評價(jià)（主要部分）第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天五、評價(jià)3.評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)：資料收集是否準(zhǔn)確、完整、真實(shí)護(hù)理診斷是否正確、完整性、規(guī)范性護(hù)理目標(biāo)的可行性、可測量性與有效性護(hù)理措施的針對性、全面性、可行性、有效性護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天五、評價(jià)4、評價(jià)結(jié)果：繼續(xù)：制定：診斷存在、需再次制定目標(biāo)和措施停止：問題已解決，目標(biāo)、措施停止排出或確定：針對可能性問題第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天我國常用的20個(gè)護(hù)理診斷/問題

睡眠型態(tài)紊亂軀體移動(dòng)障礙自理缺陷皮膚完整性受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)清理呼吸道低效疼痛體溫升高便秘營養(yǎng)不足第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天我國