正畸保持階段知情同意書患者姓名性別年齡病歷號電話病情介紹和治療建議：1醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動期治療，達到了預期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。2醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預防錯頜畸形的復發(fā)，并需按醫(yī)囑復診。潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體風險與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關治療的具體內(nèi)容。1配戴保持器的最初六個月內(nèi)，需嚴格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復診，復診時務必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。2不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進行消毒。3進食前請取下保持器。在外進餐時，請將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。4戴用開始，偶有輕微的不適感，不必擔心，堅持戴用后可以很快適應。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。5保持器質(zhì)脆，要小心保護，若是遺失或損壞，請當日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費用。6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關系的改變造成錯頜畸形的復發(fā)，需要成年后進一步接受正畸治療，費用由患者承擔。本人對此表示理解。7牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。8口周肌功能不平衡是導致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓練，恢復正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關系非常重要，可達到防止復發(fā)的目的。堅持不好則對保持效果有影響。9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習慣的患者，對治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導致復發(fā)。患者應徹底糾正口腔不良習慣，使矯治效果達到長期穩(wěn)定。10阻生的第三磨牙對矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應在其萌出之前定期復診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關系的改變。11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復診致矯治復發(fā)，需再次進行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負擔相應的費用。患者知情選擇我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復發(fā)風險及對策，同意上述要求認真佩戴保持器和按醫(yī)囑復查，并交納相應診治費用?；颊吆炞郑喝掌谀暝氯蔗t(yī)生陳述我已告知患者正畸矯治后保持期注意事項和復發(fā)風險及對策，并且解答了患者關于保持的相關問題。