醫(yī)院AI病歷質(zhì)控信息系統(tǒng)需求說(shuō)明一、項(xiàng)目背景電子病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，也是電子病歷能否在以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。通過(guò)NLP、搜索引擎、算法等人工智能工具，對(duì)臨床醫(yī)生電子病歷書寫的完整性、一致性、及時(shí)性、合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析、智能提醒、質(zhì)量評(píng)分，通過(guò)可視化方式分析統(tǒng)計(jì)，呈現(xiàn)醫(yī)院病歷質(zhì)量情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)、運(yùn)行病歷、終末病歷的質(zhì)量控制。二、技術(shù)參數(shù)功能模塊配置參數(shù)（一）運(yùn)行中病歷質(zhì)控醫(yī)生端提醒醫(yī)生端提示模塊支持以飄窗的方式掛接到EMR系統(tǒng)，隨EMR系統(tǒng)的不同場(chǎng)景切換顯示模式，用戶可以自由移動(dòng)、縮小飄窗。飄窗縮小時(shí)，顯示未讀信息數(shù)量的提示。飄窗的默認(rèn)顯示位置可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行定義。支持醫(yī)生進(jìn)入本人/本科所屬患者列表時(shí)，實(shí)時(shí)推薦AI質(zhì)控出的問(wèn)題患者列表。支持醫(yī)生打開患者病歷時(shí)，實(shí)時(shí)提醒該患者所有文書問(wèn)題缺陷。支持醫(yī)生填寫病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等住院病歷文書時(shí)，質(zhì)控出對(duì)應(yīng)文書問(wèn)題缺陷。支持展示各文書缺陷內(nèi)容詳情，包括：缺陷項(xiàng)扣分值、缺陷項(xiàng)內(nèi)容、缺陷問(wèn)題明細(xì)。系統(tǒng)支持將病歷問(wèn)題按照嚴(yán)重等級(jí)在顯示屏右側(cè)分別以不同顏色的警示燈警示，并在警示燈上用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)明問(wèn)題數(shù)量。系統(tǒng)支持駁回提醒功能，醫(yī)生可以查看病歷被駁回的提醒和相關(guān)批注內(nèi)容。醫(yī)生可以對(duì)駁回病歷進(jìn)行修正后再提交或結(jié)合病歷情況進(jìn)行線上申訴，申訴結(jié)果反饋給質(zhì)檢科。系統(tǒng)支持卡控功能，當(dāng)病歷總得分不符合卡控分?jǐn)?shù)時(shí)，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生，不允許提交病歷，并可查看扣分項(xiàng)及扣分原因。環(huán)節(jié)機(jī)器質(zhì)控支持對(duì)在院運(yùn)行病歷（包含病案首頁(yè)評(píng)分、全病歷文書評(píng)分）進(jìn)行AI自動(dòng)質(zhì)控評(píng)分。支持查看質(zhì)控結(jié)果詳情，向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細(xì)、扣分值。系統(tǒng)支持對(duì)自動(dòng)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行人工干預(yù)修改，并且在修改質(zhì)控條目后實(shí)時(shí)更新該病歷的缺陷總覽以及病歷得分和病歷等級(jí)。環(huán)節(jié)質(zhì)控管理支持展示環(huán)節(jié)質(zhì)控出的缺失/超時(shí)類患者列表。支持質(zhì)控時(shí)篩選目標(biāo)病歷，支持多條件篩選，可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問(wèn)題分類、問(wèn)題明細(xì)、質(zhì)控狀態(tài)等進(jìn)行篩選。支持導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表。支持針對(duì)死亡、手術(shù)、輸血、會(huì)診、ICU、長(zhǎng)期住院病例等重點(diǎn)關(guān)注病歷進(jìn)行篩選、推薦。支持對(duì)核心制度相關(guān)重點(diǎn)病歷分類進(jìn)行機(jī)器自動(dòng)質(zhì)控，并支持對(duì)問(wèn)題明細(xì)、扣分進(jìn)行展示。支持提供高級(jí)檢索功能，可對(duì)核心病歷進(jìn)行多重條件（質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài)）合并查詢、篩選。根據(jù)電子病歷評(píng)級(jí)的要求，要求系統(tǒng)支持病歷質(zhì)控的閉環(huán)管理，支持修改過(guò)程狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，過(guò)程監(jiān)控點(diǎn)包含：書寫中、提交、接收、審核、駁回、院級(jí)審核、歸檔。運(yùn)行病歷詳情瀏覽支持查看在院、出院待歸檔的患者病歷列表。支持病歷整體瀏覽（支持顯示解析后的病歷文本和病歷原文格式兩種模式），可查看當(dāng)前患者的病歷詳情，包含：病案首頁(yè)、首程記錄、入院記錄、日常病程、手術(shù)相關(guān)、出院記錄等。支持在病歷瀏覽頁(yè)面顯示質(zhì)檢出的病歷問(wèn)題列表。支持質(zhì)控人員人工添加文書問(wèn)題、修改質(zhì)控分?jǐn)?shù)及扣分原因等。重點(diǎn)患者質(zhì)控支持在臨床醫(yī)生端通過(guò)浮窗提示患者所屬核心制度分類。支持針對(duì)死亡、手術(shù)、輸血、會(huì)診、高危、長(zhǎng)期住院病例等重點(diǎn)關(guān)注病歷進(jìn)行篩選、推薦。支持對(duì)核心制度相關(guān)重點(diǎn)病歷分類進(jìn)行機(jī)器自動(dòng)質(zhì)控，并支持對(duì)問(wèn)題明細(xì)、扣分進(jìn)行展示。支持提供高級(jí)檢索功能，可對(duì)核心制度病歷進(jìn)行多重條件（質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài)）合并查詢、篩選。支持對(duì)核心制度病歷患者進(jìn)行篩選查詢后導(dǎo)出列表。三級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)支持三級(jí)質(zhì)控管理：科室質(zhì)控組、質(zhì)控科、病案室，針對(duì)不同權(quán)限配置，事后質(zhì)檢功能實(shí)現(xiàn)對(duì)本科室及全院進(jìn)行質(zhì)檢。院級(jí)質(zhì)控任務(wù)分配：科室質(zhì)檢完成后，在院級(jí)任務(wù)分配功能里，可以把病歷分配給有院級(jí)質(zhì)控權(quán)限的質(zhì)檢員，進(jìn)行交叉質(zhì)控。院級(jí)質(zhì)控審核：有院級(jí)質(zhì)控權(quán)限的質(zhì)檢員進(jìn)入該功能點(diǎn)后，可以看到分配給自己的病歷。質(zhì)檢員在此功能點(diǎn)里進(jìn)行質(zhì)檢的二次質(zhì)控。（二）終末病歷質(zhì)控終末機(jī)器質(zhì)控支持對(duì)已出院的終末病歷進(jìn)行AI自動(dòng)質(zhì)控評(píng)分，支持對(duì)全部出院患者的對(duì)各類醫(yī)療文書進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理，對(duì)全病歷進(jìn)行形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控（包括但不限于病情記錄是否完整、診斷依據(jù)是否充分、診療行為的記錄是否合理等），并自動(dòng)計(jì)算病歷得分及病歷等級(jí)。支持查看質(zhì)控結(jié)果詳情，向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細(xì)、扣分值。自動(dòng)評(píng)分結(jié)果人工干預(yù)系統(tǒng)支持對(duì)自動(dòng)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行人工干預(yù)修改，并且在修改質(zhì)控條目后實(shí)時(shí)更新該病歷的缺陷總覽以及病歷得分和病歷等級(jí)。系統(tǒng)支持病歷審核功能，病案室質(zhì)控人員可在頁(yè)面內(nèi)，進(jìn)行“通過(guò)”，“駁回”操作，并可填寫“駁回批注”。駁回信息可以通過(guò)釘釘發(fā)送到相關(guān)醫(yī)生。系統(tǒng)支持病歷的申訴審核功能，病案室質(zhì)控人員在此頁(yè)面中，對(duì)醫(yī)師申訴病歷進(jìn)行審核，進(jìn)行通過(guò)，不通過(guò)操作。系統(tǒng)支持病歷駁回批注下載功能，可以按月維度進(jìn)行批注下載，來(lái)進(jìn)行工作的匯報(bào)及問(wèn)題的分析。終末質(zhì)控管理支持展示終末質(zhì)控出的缺失/超時(shí)類患者列表。支持質(zhì)控時(shí)篩選目標(biāo)病歷，支持多條件篩選，可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問(wèn)題分類、問(wèn)題明細(xì)、質(zhì)控狀態(tài)進(jìn)行篩選。支持導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表。終末病歷詳情瀏覽支持查看已出院患者終末病歷列表。支持病歷整體瀏覽（支持瀏覽解析后的病歷文本和電子病歷原文本格式瀏覽兩種模式），可查看當(dāng)前患者的病歷詳情，包含：病案首頁(yè)、入院記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理表單等。支持在病歷瀏覽頁(yè)面顯示病歷缺陷問(wèn)題，點(diǎn)擊缺陷問(wèn)題，可以快速定位到對(duì)應(yīng)的病歷文書缺陷之處。支持質(zhì)控人員人工添加文書問(wèn)題、修改質(zhì)控分?jǐn)?shù)及扣分原因等。終末監(jiān)控支持查看終末質(zhì)控的AI質(zhì)控病歷總數(shù)、質(zhì)控科室數(shù)。支持通過(guò)出院日期進(jìn)行終末監(jiān)控范圍篩選。支持查看全院病歷的甲級(jí)病歷、乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷的數(shù)量和占比。支持查看全院各科室病歷問(wèn)題數(shù)量排名、各科室病歷數(shù)量、各科室病歷問(wèn)題數(shù)量、各科室病歷問(wèn)題占比。支持查看全院各文書問(wèn)題排名，展示全院各文書問(wèn)題數(shù)量。支持查看各醫(yī)生病歷問(wèn)題排名，各醫(yī)師總病歷數(shù)量、書寫文書中甲乙丙各級(jí)文書問(wèn)題數(shù)量。支持查看全院終末監(jiān)控出問(wèn)題的明細(xì)，包含問(wèn)題病歷數(shù)量、病歷缺陷內(nèi)容。支持查詢終末監(jiān)控各類型統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（三）病歷質(zhì)控類型完整性質(zhì)控系統(tǒng)支持入院記錄姓名、性別、年齡、單位、家庭地址、聯(lián)系方式、聯(lián)系人、入院時(shí)間、聯(lián)系人電話號(hào)碼、職業(yè)、戶口地址、出生日期、過(guò)敏史、既往史、婚育史年齡、婚育史子女?dāng)?shù)量、女性月經(jīng)史、家族史父母情況、家族史兄弟姐妹情況、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容的完整性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持首程診療計(jì)劃內(nèi)容完整性質(zhì)檢。如：首次病程記錄的“診療計(jì)劃”，缺少具體檢查名稱、藥品名稱、治療名稱，如有使用重點(diǎn)抗生素未記錄用量用法。系統(tǒng)支持談話記錄、階段小結(jié)、交班記錄、抗菌藥物使用記錄、危急值處理病程記錄、會(huì)診信息、查房記錄、輸血病程記錄、惡性腫瘤化療患者病程、細(xì)菌培養(yǎng)患者病程記錄、檢查(CT、MRI患者)報(bào)告病程等記錄的完整性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持手術(shù)信息記錄的完整性質(zhì)檢，包含：術(shù)前查房、術(shù)前討論記錄、麻醉、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)生命體征等病程記錄。系統(tǒng)支持輸血、手術(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、入住ICU\選擇或放棄搶救措施、病危(重)告知書、胃（腸）鏡檢查等治療知情同意書內(nèi)容的完整性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持會(huì)診信息的完整性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持日間病歷患者基本信息、入出院記錄、入院/術(shù)前評(píng)估及討論記錄單、主訴、出院醫(yī)囑內(nèi)容、診療經(jīng)過(guò)、手術(shù)及術(shù)后首程記錄、知情同意書的完整性性質(zhì)檢。一致性質(zhì)檢單一文書內(nèi)容一致性提醒。系統(tǒng)可檢查當(dāng)前文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，如：體格檢查與?？茩z查記錄的一致性；現(xiàn)病史中手術(shù)史/外傷史/藥物過(guò)敏史等與既往史中手術(shù)史/外傷史/藥物過(guò)敏史記錄的一致性；婚育史（如行經(jīng)中與已絕經(jīng)）、既往史與現(xiàn)病史的一致性質(zhì)檢?？缥臅鴥?nèi)容一致性提醒。系統(tǒng)可檢查全病歷文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性性，如：手術(shù)記錄與術(shù)前小結(jié)病灶部位一致性質(zhì)檢、出院記錄與日常病程病灶部位一致性質(zhì)檢。系統(tǒng)可檢查全病歷中記錄的內(nèi)容是否符合客觀邏輯一致性。全病歷中數(shù)據(jù)中與入院記錄中癥狀描述的一致性。全病歷中數(shù)據(jù)中與入院記錄中體格檢查/?？茩z查描述的一致性。全病歷中數(shù)據(jù)中與入院記錄中初步診斷/修正診斷/補(bǔ)充診斷記錄的一致性等。對(duì)患者基本信息、診斷、手術(shù)等信息相互間矛盾的情況進(jìn)行質(zhì)量控制，例如：患者性別、年齡等與診斷不匹配。合規(guī)性質(zhì)檢系統(tǒng)可結(jié)合患者全病歷文書以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，判斷醫(yī)生的診療行為的記錄是否符合患者病情特點(diǎn)。如：診斷是否存在合理的診斷依據(jù)。重大檢驗(yàn)檢查結(jié)果是否有及時(shí)記錄?？股?激素等藥物的使用是否有及時(shí)記錄。限制級(jí)抗生素使用前是否有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。血制品輸注是否符合輸血指征。輸血記錄是否有血制品、劑量及不良反應(yīng)等記錄。相似性質(zhì)檢系統(tǒng)可檢查全病歷文書記錄，對(duì)文書進(jìn)行雷同性判斷，當(dāng)相似度超過(guò)一定比例后主動(dòng)提示質(zhì)控缺陷。如：首次病程記錄中的病歷特點(diǎn)和入院記錄現(xiàn)病史記錄的雷同性判斷；首次副主任醫(yī)師查房記錄與首次主任醫(yī)師查房記錄的雷同性判斷；日常查房記錄的雷同性判斷等。單項(xiàng)否決項(xiàng)系統(tǒng)能夠支持對(duì)病歷以及文書的單項(xiàng)否決進(jìn)行判斷并提醒，當(dāng)病歷或文書存在單項(xiàng)否決缺陷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)、主動(dòng)提醒醫(yī)生相關(guān)質(zhì)控缺陷，在醫(yī)生修正缺陷內(nèi)容后，單項(xiàng)否決提示實(shí)時(shí)消失。單項(xiàng)質(zhì)檢點(diǎn)卡控系統(tǒng)支持針在維護(hù)界面中對(duì)單項(xiàng)質(zhì)檢點(diǎn)卡控設(shè)置，設(shè)置成功后，醫(yī)生在提交病歷時(shí)如該單項(xiàng)質(zhì)檢不符合質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，則不允許提交當(dāng)前病歷，修正病歷且符合質(zhì)檢規(guī)則后，方可通過(guò)。內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)能夠支持對(duì)各類醫(yī)療文書內(nèi)容進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理，并通過(guò)術(shù)語(yǔ)映射、模型訓(xùn)練、大數(shù)據(jù)分析，對(duì)全病歷進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控，包括但不限于：病歷文書記錄的完整性、上下文的描述一致性、診療措施的記錄合理性、不同文書雷同性等，并應(yīng)主動(dòng)提醒醫(yī)生內(nèi)涵質(zhì)控缺陷。（四）病案首頁(yè)質(zhì)控病案首頁(yè)數(shù)據(jù)合理性滿足國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》中病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范的要求。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整性質(zhì)控，應(yīng)包含全部82個(gè)首頁(yè)數(shù)據(jù)/條件必填項(xiàng)的完整性審核，應(yīng)至少包括該患者病歷全部過(guò)程中的六大詳細(xì)信息模塊。數(shù)據(jù)一致性質(zhì)檢對(duì)患者基本信息、診斷、手術(shù)等信息相互間矛盾的情況進(jìn)行質(zhì)量控制，例如：患者性別與診斷不匹配。主診斷和其他診斷選擇質(zhì)控對(duì)病案首頁(yè)主診斷與其它診斷的選擇進(jìn)行質(zhì)量控制，如：當(dāng)主診斷選擇為未特指的疾病，其它診斷為更準(zhǔn)確的疾病時(shí)，優(yōu)先使用準(zhǔn)確的疾病為主診斷。診斷和手術(shù)選擇合理性質(zhì)控對(duì)病案首頁(yè)的診斷與手術(shù)選擇的合理性進(jìn)行質(zhì)量控制，如：當(dāng)一個(gè)患者存在多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)。醫(yī)生與病案室質(zhì)控聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)支持病案室端根據(jù)病歷AI審核結(jié)果，包括：病案首頁(yè)得分、總病案首頁(yè)問(wèn)題數(shù)量、病案首頁(yè)問(wèn)題分布等維度進(jìn)行結(jié)果展示，并支持病案室端二次人工審核。當(dāng)病案室在發(fā)現(xiàn)首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，可線上駁回并填寫駁回原因等信息反饋給醫(yī)生，被打回的病歷在醫(yī)生端有通過(guò)/駁回標(biāo)識(shí)，并顯示人工修改意見。醫(yī)生修改后再反饋給病案室再次進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，進(jìn)行歸檔處理。病案及診療資料瀏覽支持在質(zhì)控過(guò)程中隨時(shí)瀏覽患者本次住院的360維度信息，應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、出院/死亡記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、談話記錄等相關(guān)信息。（五）數(shù)據(jù)分析平臺(tái)病歷分析出院患者統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可按月/年份/自定義時(shí)間段統(tǒng)計(jì)出院患者總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、已審核病歷數(shù)等，可點(diǎn)擊統(tǒng)計(jì)結(jié)果下鉆查看患者明細(xì)及病歷詳情，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個(gè)人等不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果展示。病歷等級(jí)統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可按月/年份/自定義時(shí)間段統(tǒng)計(jì)任意時(shí)間段內(nèi)的甲/乙/丙級(jí)病歷的比例，通過(guò)餅狀圖進(jìn)行展示，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個(gè)人等不同層面的數(shù)據(jù)展示。臨床醫(yī)生質(zhì)控詳情：系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)全院各臨床醫(yī)生的病歷質(zhì)控情況并排名，可查看某醫(yī)生在任意時(shí)間段內(nèi)的出院患者數(shù)量、死亡患者數(shù)量、病歷書寫平均分、病歷拼接文書數(shù)控、被駁回的病歷數(shù)量等，支持按姓名條件檢索查看院內(nèi)醫(yī)生。運(yùn)行病歷缺陷統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)目前在院患者的病歷書寫缺陷條目，并提示對(duì)應(yīng)的病歷數(shù)量，可通過(guò)點(diǎn)擊病歷數(shù)量展示觸發(fā)該規(guī)則的病歷的基本信息及病歷原文。病歷質(zhì)量整體情況統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)全院病歷質(zhì)控情況，自動(dòng)區(qū)分運(yùn)行數(shù)據(jù)和終末數(shù)據(jù)，可通過(guò)柱狀圖、餅狀圖查看科室質(zhì)控問(wèn)題數(shù)量排名、單項(xiàng)否決項(xiàng)比例、質(zhì)控缺陷占比、文書缺陷占比、全院及科室時(shí)效性問(wèn)題分布情況等，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個(gè)人等不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果展示。病歷質(zhì)控問(wèn)題明細(xì)系統(tǒng)可查看全院各科室在任意時(shí)間段的質(zhì)控缺陷明細(xì)，并可查看該質(zhì)控缺陷對(duì)應(yīng)數(shù)量的病歷詳情。文書時(shí)效性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可對(duì)全部在院患者的文書時(shí)效性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如入院記錄在患者入院后多少小時(shí)完成、談話記錄在患者入院后多少小時(shí)完成、手術(shù)記錄在患者術(shù)后多少小時(shí)完成等，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組等不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果展示。病案質(zhì)量指標(biāo)支持新增指標(biāo)規(guī)則的建設(shè)人力資源配置指標(biāo)系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出、配置定義人員參數(shù)的方式統(tǒng)計(jì)出住院病案管理人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)（MER-HR-01）。系統(tǒng)支持通過(guò)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘分析、配置定義人員參數(shù)的方式統(tǒng)計(jì)門診病案管理人員月均負(fù)擔(dān)門診患者病歷數(shù)（MER-HR-02）統(tǒng)計(jì)。系統(tǒng)支持通過(guò)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘分析、配置定義人員參數(shù)的方式統(tǒng)計(jì)病案編碼人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)（MER-HR-03）。病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)系統(tǒng)支持入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-01）統(tǒng)計(jì)。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率=同期住院患者病歷總數(shù)/入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)×100%。系統(tǒng)支持手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-02）統(tǒng)計(jì)。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率=同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)/手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)×100%。出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-03）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率=同期出院患者病歷總數(shù)/出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)×100%。系統(tǒng)支持病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率（MER-TL-04）統(tǒng)計(jì)。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率=同期出院患者病歷總數(shù)/病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成的病歷數(shù)×100%。重大檢查記錄符合率系統(tǒng)支持通過(guò)NLP、AI算法等技術(shù)對(duì)電子病歷的長(zhǎng)文本數(shù)據(jù)進(jìn)行解析，統(tǒng)計(jì)出CT/MRI檢查記錄符合率（MER-ME-01）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，CT/MRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占接受CT/MRI檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：CT/MRI檢查記錄符合率=CTMRI檢查醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院病歷數(shù)/同期接受CTMRI檢查的住院病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持通過(guò)NLP、AI算法等技術(shù)對(duì)電子病歷的長(zhǎng)文本數(shù)據(jù)進(jìn)行解析，統(tǒng)計(jì)出病理檢查記錄符合率（MER-ME-02）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)記錄、病理檢查報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期開展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：病理檢查記錄符合率=手術(shù)記錄、病理檢查報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)/同期開展病理檢查的住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持通過(guò)NLP、AI算法等技術(shù)對(duì)電子病歷的長(zhǎng)文本數(shù)據(jù)進(jìn)行解析，統(tǒng)計(jì)出細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率（MER-ME-03）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，細(xì)菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期開展細(xì)菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率=細(xì)菌培養(yǎng)檢查的醫(yī)囑、報(bào)告單、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)/同期開展細(xì)菌培養(yǎng)檢查的住院患者病歷總數(shù)×100%。診療行為記錄符合率系統(tǒng)支持抗菌藥物使用記錄符合率（MER-D&T-01）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：抗菌藥物使用記錄符合率=抗菌藥物使用醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)/同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率（MER-D&T-02）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤化學(xué)治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率=惡性腫瘤化學(xué)治療醫(yī)囑、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)/同期接受惡性腫瘤化學(xué)治療的住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持惡性腫瘤放射治療記錄符合率（MER-D&T-03）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)占同期接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：惡性腫瘤放射治療記錄符合率=惡性腫瘤放射治療醫(yī)囑（治療單）、病程記錄相對(duì)應(yīng)的住院患者病歷數(shù)/同期開展惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持手術(shù)相關(guān)記錄完整率（MER-D&T-04）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，手術(shù)相關(guān)記錄完整的住院手術(shù)患者病歷數(shù)占同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：手術(shù)相關(guān)記錄完整率=手術(shù)相關(guān)記錄完整的住院手術(shù)患者病歷數(shù)/同期住院手術(shù)患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持植入物相關(guān)記錄符合率（MER-D&T-05）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，植入物相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期使用植入物的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：植入物相關(guān)記錄符合率=植入物相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)/同期使用植入物的住院患者病歷總數(shù)×100% 。系統(tǒng)支持臨床用血相關(guān)記錄符合率（MER-D&T-06）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，臨床用血相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)占同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：臨床用血相關(guān)記錄符合率=臨床用血相關(guān)記錄符合的住院患者病歷數(shù)/同期存在臨床用血的住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持醫(yī)師查房記錄完整率（MER-D&T-07）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，醫(yī)師查房記錄完整的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：醫(yī)師查房記錄完整率=醫(yī)師查房記錄完整的住院患者病歷數(shù)/同期住院患者病歷總數(shù)×100%。系統(tǒng)支持患者搶救記錄及時(shí)完成率（MER-D&T-08）。定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，搶救記錄及時(shí)完成的住院患者病歷數(shù)占同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式：患者搶救記錄及時(shí)完成率=搶救記錄及時(shí)完成的住院患者病歷數(shù)/同期接受搶救的住院患者病歷總數(shù)×100%。病歷歸檔質(zhì)量系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出出院患者病歷2日歸檔率（MER-TQ-01）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出出院患者病歷歸檔完整率（MER-TQ-02）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出主要診斷填寫正確率（MER-TQ-03）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出主要診斷編碼正確率（MER-TQ-04）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出主要手術(shù)填寫正確率（MER-TQ-05）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出主要手術(shù)編碼正確率（MER-TQ-06）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出不合理復(fù)制病歷發(fā)生率（MER-TQ-07）。系統(tǒng)支持通過(guò)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘分析、人工審核相結(jié)合的方式統(tǒng)計(jì)出知情同意書規(guī)范簽署率（MER-TQ-08）。系統(tǒng)支持通過(guò)病歷運(yùn)行質(zhì)檢記錄統(tǒng)計(jì)出甲級(jí)病歷率（MER-TQ-09）。（七）系統(tǒng)管理及整體技術(shù)要求質(zhì)檢點(diǎn)規(guī)則市場(chǎng)功能提供統(tǒng)一的質(zhì)檢點(diǎn)發(fā)布、下載和本地化管理平臺(tái)。質(zhì)檢規(guī)則管理員可通過(guò)該平臺(tái)發(fā)布、變更質(zhì)檢點(diǎn)。質(zhì)檢點(diǎn)運(yùn)維人員可以從平臺(tái)選擇質(zhì)檢點(diǎn)添加到醫(yī)院的專屬的規(guī)則庫(kù)，并導(dǎo)入到本地規(guī)則引擎中供醫(yī)院本地使用。質(zhì)檢點(diǎn)查看功能提供質(zhì)檢點(diǎn)知識(shí)庫(kù)可視化查看工具，包括查看質(zhì)檢點(diǎn)的定義、命中邏輯、數(shù)據(jù)計(jì)算項(xiàng)、推薦的評(píng)分表分類、得分扣分規(guī)則、規(guī)則解讀、提示措辭等內(nèi)容。評(píng)分表自定義功能在《病歷書寫規(guī)范住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表的基礎(chǔ)上，支持質(zhì)管部門根據(jù)醫(yī)院需求配置評(píng)分表的檢查要求和評(píng)分規(guī)則。病歷達(dá)標(biāo)得分配置系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁(yè)、總體病歷提交的得分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自定義配置，支持按科室進(jìn)行配置。病歷達(dá)標(biāo)質(zhì)控點(diǎn)配置系統(tǒng)支持病歷達(dá)標(biāo)質(zhì)控點(diǎn)配置，配置對(duì)應(yīng)的質(zhì)檢點(diǎn)，不達(dá)標(biāo)不能提交病歷。支持權(quán)限配置系統(tǒng)支持將用戶權(quán)限分配到角色，權(quán)限包括病歷查詢的范圍、病歷統(tǒng)計(jì)、病歷問(wèn)題查詢、質(zhì)控規(guī)則、績(jī)效統(tǒng)計(jì)等。質(zhì)檢套餐配置功能系統(tǒng)支持根據(jù)實(shí)際需要按照科室配置不同的質(zhì)檢套餐，實(shí)現(xiàn)病歷個(gè)性化質(zhì)檢需要的兼容，達(dá)到精細(xì)化質(zhì)檢。信息安全要求系統(tǒng)須通過(guò)具有《國(guó)家信息安全服務(wù)資質(zhì)認(rèn)證證書-信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)資質(zhì)》的信息安全服務(wù)公司提供的《代碼審計(jì)報(bào)告》，審計(jì)結(jié)果要求無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)漏洞。軟件產(chǎn)品質(zhì)量系統(tǒng)須通過(guò)GB/T25000.51-2016質(zhì)量要求評(píng)測(cè)。性能架構(gòu)要求用戶打開界面和提交事務(wù)的平均響應(yīng)時(shí)間應(yīng)低于1.5秒；用戶進(jìn)行在線實(shí)時(shí)查詢業(yè)務(wù)操作的數(shù)據(jù)處理時(shí)間應(yīng)低于4秒（響應(yīng)）。為提升數(shù)據(jù)分析的時(shí)效性和運(yùn)營(yíng)決策支持能力，數(shù)據(jù)分析平臺(tái)需支持大數(shù)據(jù)平臺(tái)構(gòu)建，支持?jǐn)?shù)據(jù)的實(shí)時(shí)計(jì)算分析。產(chǎn)品穩(wěn)定性要求：系統(tǒng)支持7X24小時(shí)不間斷運(yùn)行。其它技術(shù)要求系統(tǒng)需采用B/S架構(gòu)，純WEB版產(chǎn)品界面，無(wú)需下載客戶端。要求系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)高可用性，避免單點(diǎn)故障。支持國(guó)產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。投標(biāo)人需向院方提供所投產(chǎn)品的信創(chuàng)適配度評(píng)估情況。系統(tǒng)應(yīng)滿足用戶的要求，穩(wěn)定、可靠、實(shí)用，人機(jī)界面友好，輸出、輸入方便，圖表生成美觀，檢索、查詢簡(jiǎn)單快捷?；谙到y(tǒng)能夠支持對(duì)各類醫(yī)療文書（含門診病歷）內(nèi)容進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化