檢查時間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時間五格方面檢查結(jié)果及存在問題.抽查48份病歷中，大部分出院小結(jié)書寫規(guī)范，僅有1例書寫較差，不符合規(guī)范（規(guī)范率為97.9%），表現(xiàn)在出院小結(jié)主要內(nèi)容記錄不完整，遺漏主要診療經(jīng)過（詳見附某骨科醫(yī)師的出院記錄）。.其他問題表現(xiàn)為3份病歷的出院小結(jié)中未注明具體復(fù)查時間，僅有“異常隨診、有特殊情況復(fù)查”等字樣，而無明確復(fù)查時間。3.1份病歷中復(fù)查時間記錄為“每周一次，共8次，每月一次，共6次，三月一次，共4次”，表述不明確，容易引起歧義。原因分析.對出院小結(jié)書寫規(guī)范認(rèn)識不夠、責(zé)任心不足。.部分醫(yī)師綜合素質(zhì)有待提高，尤其是醫(yī)療專業(yè)術(shù)語的掌握不足。.科主任及上級醫(yī)師松于管理，不能起到很好的指導(dǎo)、監(jiān)督作用。整改措施.加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，提高我院醫(yī)師的綜合診療水平。.加強科主任及上級醫(yī)師指導(dǎo)、管理，對于不規(guī)范出院小結(jié)，督促其及時修改。.加強職能部門監(jiān)督、管理，對于病歷書寫不認(rèn)真且屢教不改者，給于其一定經(jīng)濟處罰。效果評價檢查時間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時間五格方面檢查結(jié)果1、科室對出院小結(jié)書寫規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)做的較好。2、大部分醫(yī)務(wù)人員能將出院小結(jié)內(nèi)容詳細(xì)告知患者。3、定期參與考核，及時糾正評估缺陷，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。4、科室對整改措施落實情況做得較好，持續(xù)改進(jìn)后有成效。存在問題1、出院小結(jié)中用藥部分未填寫用藥劑量。2、科室自查內(nèi)容記錄不夠及時。3、自查內(nèi)容中整改措施落實不到實處。4、存在出院小結(jié)中內(nèi)容與病歷所述不符。整改措施1、在規(guī)定的時限內(nèi)加強對出院小結(jié)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對新發(fā)現(xiàn)的問題及時修正，修正后再次培訓(xùn)，并詳細(xì)填寫各項記錄。2、加強職能部門與各科室的溝通，做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決。3、對出院小結(jié)相關(guān)內(nèi)容需上級醫(yī)師簽字審核后簽字。4、對極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員不按規(guī)范執(zhí)行的，單獨找其談話，詢問原因，給予對應(yīng)處理措施。效果評價檢查時間 檢查科室檢查人員檢查內(nèi)容出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容記錄完整、出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動告知出院記錄中主要內(nèi)容、出院小結(jié)交代復(fù)查時間五格方面存在問題1、醫(yī)師工作站電子病歷出院小結(jié)簡單，內(nèi)容不完整2、出院病歷復(fù)核出院小結(jié)發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不全，格式不規(guī)范。整改措施.要求出院小結(jié)直接錄入電腦中，錄入后立即打印、簽字，一份交病人，一份存檔。.加強培訓(xùn)，要求每一位員工知曉?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床工作流程、簡化出院小結(jié)、診斷證明工作.質(zhì)量監(jiān)查小組定期對出院小結(jié)進(jìn)行檢查，并作出記錄，定期分析，持續(xù)改進(jìn)效果評價.出院小結(jié)質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達(dá)100%。.出院小結(jié)要求達(dá)到甲級病歷水平。醫(yī)務(wù)科對出院病人出院小結(jié)情況檢查及改進(jìn)記錄表項目項目總分評估要求評估方法分值得分缺陷改進(jìn)措施總結(jié)評價建立規(guī)范20科室有患者出院小結(jié)書寫記錄規(guī)范查文件、現(xiàn)場訪談10有相關(guān)的培訓(xùn)5所有醫(yī)生知曉出院小結(jié)書寫記錄規(guī)范5執(zhí)行情況60患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整查病歷、文件現(xiàn)場檢查10患者出院小結(jié)與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致10出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名10相關(guān)醫(yī)務(wù)人員主動向患者告知出院記錄中的主要內(nèi)容10出院小結(jié)留有相應(yīng)咨詢電話10出院小結(jié)交代復(fù)查時間10