產(chǎn)前保健

鄭大一附院婦產(chǎn)科張夢真

2021/10/10星期日1定義Definition產(chǎn)前保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查和對胎兒監(jiān)護，以及胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預防妊娠并發(fā)癥、保障孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒健康。圍生醫(yī)學（perinatology）：是研究在圍生期內(nèi)加強對圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門學科。2021/10/10星期日2圍生期的定義和規(guī)定

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種。

圍生期Ⅰ:28周（≥1000g/35cm）至產(chǎn)后1周圍生期Ⅱ:20周（≥500g/25cm）至產(chǎn)后4周圍生期Ⅲ:28周（≥1000g/35cm）至產(chǎn)后4周圍生期Ⅳ:胚胎形成到產(chǎn)后1周WHO推薦,我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。2021/10/10星期日3第一節(jié)孕婦監(jiān)護產(chǎn)前檢查（Antenatalcare）2021/10/10星期日4產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕時開始妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

2021/10/10星期日5首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)推算預產(chǎn)期月經(jīng)史、孕產(chǎn)史既往史及手術史本次妊娠過程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查

腹部檢查

骨盆測量

陰道檢查

肛門檢查繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺產(chǎn)學檢查等2021/10/10星期日6第二節(jié)

孕婦管理1.實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊3.加強對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理2021/10/10星期日7第三節(jié)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護2021/10/10星期日8(一)確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-3分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

2021/10/10星期日9高危妊娠：（Highriskpregnancy)

在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。高危孕婦：（thehighriskgravida)

具有高危妊娠因素的孕婦2021/10/10星期日101妊娠早期：⑴子宮大小與孕周⑵B超：妊娠囊⑶超聲多普勒：第7周測到胎心音2妊娠中期：宮高、腹圍、雙頂徑（+0.22cm/w）孕20周以后檢查時，監(jiān)測胎心率（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2021/10/10星期日11妊娠晚期測定宮高、腹圍、胎心監(jiān)測,B超測雙頂徑、胎位、胎盤位置及成熟度。胎動計數(shù)羊膜鏡檢查：正常羊水透明、淡青或乳白色，可見胎發(fā)、胎脂。胎兒心電圖監(jiān)測電子監(jiān)測：能連續(xù)觀察并記錄胎心率?？煞从程?、子宮收縮、胎心率三者間的關系。2021/10/10星期日12Electronicfetalheartratemonitoring

電子胎心監(jiān)護2021/10/10星期日13產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的發(fā)展歷史1818年，F(xiàn)rancoisMayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，EdwardHon首報電子胎心監(jiān)護技術60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護技術應用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護儀80年代，電子胎心監(jiān)護儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護，目前國內(nèi)尚處于研究階段2021/10/10星期日14判斷FHR曲線目的發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫（FetalDistress）支持者：可降低新生兒病率和死亡率反對者：認為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率2021/10/10星期日151胎心率的監(jiān)測

胎心率基線（BFHR）

胎心率一過性變化2預測胎兒宮內(nèi)儲備能力3胎兒生物物理監(jiān)測電子監(jiān)測的內(nèi)容2021/10/10星期日16無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。包括每分鐘心搏次數(shù)和胎心率變異。每分鐘心搏次數(shù)

正常（normocardia）：120-160bpm

過速（Tachycardia）：>160bpm,>10min

過緩（Bradycardia）：<120bpm,>10min胎心率基線（BFHR）2021/10/10星期日17FHR變異(FHR

Variability)FHR有小的周期性波動，即基線擺動，包括振幅(10-25bpm)和頻率(6次/m)。表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。

2021/10/10星期日18FHR變異圖像A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加2021/10/10星期日19胎心率一過性變化受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心音出現(xiàn)暫時性的加快或減慢，后又恢復到基線水平。加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加

15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢3種:早期減速,變異減速,晚期減速2021/10/10星期日20早期減速ealrlydeceleration特點：發(fā)生早，持續(xù)時間短，

降幅<50bpm，恢復快意義：宮縮時胎頭受壓，腦血流一過性減少所致，無傷害性，不受體位或吸氧而變化2021/10/10星期日21A與宮縮關系不恒定B持續(xù)時間長短不一C下降迅速、恢復快D幅度大（70bpm）意義宮縮時臍帶受壓，興奮迷走神經(jīng)所致變異減速

variabledeceleration2021/10/10星期日22晚期減速特點及意義A：發(fā)生晚B：下降緩慢C：持續(xù)時間長D：恢復慢胎兒缺氧的表現(xiàn)，應高度重視Latedeceleration2021/10/10星期日23

①無應激試驗（Nonstresstest，NST):

反應型：至少有3次以上胎動伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時間>15秒;無反應型：胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動時無胎心率加速②縮宮素激惹試驗（OCT）：縮宮素誘導宮縮并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。

OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動后無FHR增快。

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加快，無晚期減速。②預測胎兒宮內(nèi)儲備能力2021/10/10星期日24③胎兒生物物理監(jiān)測2021/10/10星期日25(三)胎盤功能檢查胎動計數(shù)

正常

>10次/12h

異常<

10次/12h或逐日減少超過50%雌三醇（E3）測定正常值>15mg/24h

尿警戒值10—15mg/24h

尿危險值<10mg/24h尿2021/10/10星期日263尿雌激素/肌酐(E/C)比值

正常值>15警戒值10—15危險值<104血清胎盤泌乳素(HPL)測定足月妊娠時：411mg/L<4mg/L或突然降低50%為異常。(三)胎盤功能檢查2021/10/10星期日275縮宮素激惹試驗(OCT)

陽性——胎盤功能減退6陰道脫落細胞檢查舟狀細胞成堆，無表層細胞，提示胎盤功能良好。7胎兒生物物理監(jiān)測2021/10/10星期日281正確推算妊娠周數(shù)2估算胎兒大小(g)

宮高(cm)×腹圍(cm)+2003B超胎兒雙頂徑>8.5cm或見Ⅲ級胎盤為成熟(四)胎兒成熟度檢查2021/10/10星期日294．羊水分析卵／鞘磷脂（L／S）≥2，表示胎兒肺成熟。肌酐＞176.8umol/L表明腎成熟。膽紅素--如用分光光度比色儀450um的光密度差0.02以下表示胎兒肝臟成熟。胎兒脂肪細胞計數(shù)--橘黃色細胞＞20％為皮膚成熟。淀粉酶測定—唾液腺成熟2021/10/10星期日30(五)胎兒先天畸形及其遺傳性

疾病的宮內(nèi)診斷1.妊娠早期取絨毛，妊娠16~20周取羊水作染色體核型分析。2.B超檢查無腦兒、腦積水兒及脊柱裂兒等從孕婦外周血提取胎兒細胞作遺傳學檢查。測定羊水中的酶，診斷代謝缺陷性疾病。測定羊水AFP，診斷開放性神經(jīng)管缺陷畸形羊膜腔內(nèi)造影診斷泌尿、消化系統(tǒng)及胎兒體表畸形。2021/10/10星期日312021/10/10星期日32孕16周

胎兒身長16厘米，體重135克。眼、耳和鼻已完全形成，“胎毛”；性器官已足夠成熟，很容易區(qū)分陰莖與陰道。胎兒的活動范圍變得復雜：能抓臍帶、吮吸手指和有復雜的面部表情，已能呼、吸羊水。

2021/10/10星期日33孕20周

胎兒身長25厘米，體重349克。頭發(fā)；胎脂，胎毛；胎兒的上、下肢已發(fā)育良好，能一只手緊握另一只手；胎兒聽覺敏銳，對子宮外的聲音有反應。2021/10/10星期日34圍生期概念胎心率的監(jiān)測

BFHR的概念

ED、LD、VD的特點和意義如何預測胎兒宮內(nèi)儲備能力胎盤功能的檢查方法如何評估胎兒成熟度小結2021/10/10星期日35Thanks2021/10/10星期日36腹部檢查

視：腹形及大小觸：宮高、腹圍、四步觸診法2021/10/10星期日37四步觸診法2021/10/10星期日383.聽：胎心2021/10/10星期日39骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度2021/10/10星期日40髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm

2021/10/10星期日41髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm

2021/10/10星期日42骶恥外徑

Externalconjugate

(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

2021/10/10星期日43坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結節(jié)內(nèi)側緣的距離，正常值為8.5-9.5cm2021/10/10星期日44出口后矢狀徑

Posteriorsagittaldiameterofoutlet坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

2021/10/10星期日45恥骨弓角度

Angleofpubicarch正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度指

2021/10/10星期日46對角徑

Diagonalconjugate

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結合徑。

2021/10/10星期日47