2024危重癥患者白蛋白的使用或誤用摘要自1940年以來，白蛋白已在全世界范圍內(nèi)使用，并從那時起在商業(yè)上從那時起,包括多中心隨機對照試驗在內(nèi)的許多研究已經(jīng)在不同的患者在我們的全面綜述中，我們將重點介紹近20年來最重要的研究，從而容量治療膿毒癥肝硬化血流動力學白蛋白這個詞是從古德語中表示蛋白質(zhì)的單詞“Albumen”演變而來的。30多年來，人們一直在討論是否應(yīng)該給危重病人使用白蛋白。在使用白蛋白超過58年后，1998年的一項薈萃分析對這個問題提出了質(zhì)疑。作者報告了重癥監(jiān)護室住院期間接受白蛋白治療的患者有較高死亡率的趨勢。雖然死亡率的差異并不顯著(p=0.06),但這項研究引起了很3年后，另一項薈萃分析顯示白蛋白可以安全使用，而且并不會對患者在根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，強調(diào)何時在危重患者中使用或不1901年，奧地利內(nèi)科醫(yī)生KarlLandsteiner發(fā)現(xiàn)，兩個人的血液混合后會發(fā)生凝集。他發(fā)現(xiàn)這種效應(yīng)是由于紅細胞與血清的接6年后的1907年在紐約西奈山醫(yī)院進行了交叉配血后的第一次輸血。白蛋白是最早從血漿中提取的產(chǎn)物之一。1940年，哈佛醫(yī)學院的化學白蛋白第一次成功的臨床應(yīng)用可以追溯到1941年，當時是珍珠港襲擊1.2生理效應(yīng)白蛋白是一種僅在肝臟中產(chǎn)生的天然蛋白質(zhì)，其含量高達9-14g/d。半衰期的中位數(shù)是18-19天。白蛋白負責維持細胞內(nèi)外間隙的液體平衡，約占膠體滲透壓(COP)的90%。在危重患者中，COP和白蛋白之間的相互作用是復(fù)雜的,并且受到毛細血管通透性和毛細血管前逃逸增描述為一個介于富含蛋白質(zhì)的血管內(nèi)空間和蛋白質(zhì)含量低的間質(zhì)空間糖蛋白、蛋白多糖和葡萄糖胺組成的小層，其位于內(nèi)皮細胞的管腔側(cè)。研究表明，即使白蛋白濃度低至10g/L,多糖萼仍能保存下來，并阻止液體轉(zhuǎn)移到間隙(見圖1)。白蛋白的另一個重要功能是它能夠運輸O'Brien等人評估了環(huán)氧合酶衍生的類二十烷前列腺素E2(PGE2)作本研究發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化患者PGE2水平顯著升高。PGE2通過減弱Bortoluzzi等人進行了一項實驗研究,大鼠肝硬化。肝硬化發(fā)生后，誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(iNOS)和T基線水平，心肌收縮力恢復(fù)。人工膠體的注入不能達到圖1:內(nèi)皮細胞、糖萼、白蛋白和間質(zhì)間隙之間的相互作用。目前對血度<10g/L時，也能保持完整的糖萼屏障能力。綠色箭頭表示1.3安全性直到90年代末，白蛋白一直在世界范圍內(nèi)使用，沒有任何安全問題。1998年，來自Cochrane集團白蛋白審查員的一項薈萃分析報告稱，盡管結(jié)果在組間沒有顯著差異(p=0.06),但作者認為，白蛋白的使用者中使用白蛋白。3年后，當Wilkes等人未能證明白蛋白治療與死亡行，共納入危重癥患者6997名?；颊唠S機接受4%白蛋白或0.9%氯化鈉治療。28天死亡率無差異，但在次要終點方面，白蛋白在容量負荷方面優(yōu)于氯化鈉。治療前4天，氯化鈉組輸注量增加40%。然而，初令人驚訝。然而，考慮到4%的白蛋白溶液是低滲性的，它會導(dǎo)致細對于白蛋白的使用，不同的協(xié)會仍有不同的建議。歐洲重癥醫(yī)學學會仍然建議在嚴重創(chuàng)傷性腦損傷患者中使用白蛋白(20%)。過去人們認為20%白蛋白的容量擴張效果優(yōu)于5%白蛋白。為了闡明這一假設(shè)，我們進行了SWIPE研究。在這項評估中，只有血流動力學不穩(wěn)定的患者被納入，并被分配接受20%或5%的白蛋白進行容量復(fù)蘇。為了達到同樣的血流動力學效果，注射930ml5%白蛋白和注射97.4%,5%組為91.1%(p=0.02)?？偟膩碚f，有足夠的證據(jù)表明白圍在100-160mmol/L之間，取決于白蛋白濃度(見表1);2.20%的白蛋白似乎是最安全的制劑，而低毒性的4%制劑應(yīng)避免使用，特別是對表1:德國最常用的白蛋白溶液(不承擔完整性責任)低白蛋白血癥(一般定義為血清白蛋白濃度<30g/L)是危重患者中非meta分析將低白蛋白血癥作為包括危重患者在內(nèi)的90項研究的預(yù)后標志物，并發(fā)現(xiàn)白蛋白血清濃度每降低10g/L,死亡率的OR就會增加137%,發(fā)病風險就會增加89%,住院時間就會增加71%。療是否改善了預(yù)后，或者低白蛋白血癥是否只是疾病嚴重程度的標志，1.5白蛋白在膿毒癥中的應(yīng)用SAFE研究表明，膿毒癥患者可以從白蛋白替代治療中獲益。在膿毒癥血流動力學目標。2014年發(fā)表的Albios研究評估了白蛋白對膿毒癥平為3g/dL的白蛋白治療。這一過程持續(xù)了4周或直到出院。28天和90天后，長期死亡率無差異(31.8%對32%;90天后41.1%對43.6%)。然而，當使用白蛋白時，感染性休克患者的預(yù)后明顯更好(RR=0.87,95%CI=0.77對所有這3項研究(SAFE、ALBIOS、EARSS研究)的匯總分析表明，白使用速尿和白蛋白以實現(xiàn)負液體平衡的限制性液體管理已被證明與在一項包括40名急性肺損傷(ALI)患者的隨機對照試驗中,患者被分配接受20%白蛋白加速尿或單獨接受速尿治療。在速尿中添加白蛋白可另一項對三個隨機對照試驗的meta分析包括206名接受白蛋白或生1.7肝硬化患者的白蛋白替代治療于ESLD患者使用白蛋白的最有力證據(jù)是大容量穿刺(>5L腹水)后的補水(>5L)可能與血流動力學不穩(wěn)定有關(guān)。為了防止嚴重低血壓，建議每升腹水補充8g白蛋白。對于血流動力學不穩(wěn)定或急性腎損傷(AKI)的患者，即使穿刺腹水量在5L以下，每升腹水也應(yīng)補充8g白蛋白，這肝硬化患者的長期白蛋白替代治療應(yīng)更多地被認為是一種藥物治療,而不是容量替代。在ANSWER試驗中，440例肝硬化和無并發(fā)癥腹水患隨機分配接受標準藥物治療(SMT)或SMT加人白蛋白(40g,每周兩次，持續(xù)2周，然后每周40g),持續(xù)18個月。218名患者中有38人死于標準藥物治療(SMT)加人白蛋白(HA),213名患者中有46人死于僅使用SMT的組。白蛋白組18個月的總生存率顯著高于對照組(77%對66%;P=0.028)。本研究資料表明，白蛋白隨機、雙盲、安慰劑對照)評估了等候名單上的196名肝移植候選者?；颊弑浑S機分配接受米多君(15-30mg/d)和白蛋白(40g/15d)和相應(yīng)的對照組安慰劑，為期一年。與ANSWER試驗相比，作者發(fā)現(xiàn)1年后的發(fā)病率和死亡率沒有任何差異。ATTIRE試驗是一項隨機的、多中白蛋白水平低于30g/L?；颊弑浑S機分配接受20%人白蛋白溶液長達14天或直到出院(以先到者為準),或接受標準治療。共有777名患者接受了隨機分組。干預(yù)組患者接受的中位數(shù)為200g(第25個/75個百分位140-280g),而對試驗中的研究設(shè)計不具有可比性,但目前還沒有建議對住院肝硬化患者療，而不是外科手術(shù)干預(yù)。1999年，Sort等人發(fā)表了一項關(guān)于白蛋白在這項研究中，126例肝硬化和SBP患者被招募接受頭孢噻肟(63例患者)或頭孢噻肟加白蛋白(63例患者)治療。每天給藥頭孢噻肟，并在診斷時以每公斤體重1.5g的劑量給藥白蛋白，然后在第3天每公斤給頭孢噻肟組94%的患者(94%)和白蛋白組98%的患者(p=0.36)感染得到緩解。然而，頭孢噻肟組有21名患者發(fā)生急性腎損傷，而白蛋白組僅有6名患者(10%)發(fā)生急性腎損傷(p=0.002)。腎功能不全與較高的住院死亡率相關(guān)(29%對10%,p=0.01),并且在研究開始3個月后也明顯存在(41%對22%,p=0.03)。非白蛋白組腎素和醛固酮與單獨使用抗生素治療合并腹膜外感染的肝硬化患者的死亡率和腎功能不全發(fā)生率。各組間30天死亡率或腎功能不全發(fā)生率無顯著差異。導(dǎo)致腎小球濾過(GFR)下降。在過去的30年里，HRS的定義一直受到挑戰(zhàn)。1996年，國際腹水協(xié)會首次確定了HRS的定義，并隨著新信目前HRS的定義由Angeli等人在2015年發(fā)布。新版本納入了基于201KDIGO標準的新定義和分類(見表2)。HRS分型分為2種類型。I型(通過將初始血清肌酐加倍至至少2.5mg/dL的濃度來快速降低腎功能)和Ⅱ型(腎衰竭進展不符合I型標準)。I型已被HRS-AKI所如果時間超過3個月，HRS-NAKI進一步分層為HRS急性腎病管升壓素和白蛋白輸注。第1天每公斤體重注入白蛋白1g,然后每天注入20-40g,持續(xù)2-16天。一項薈萃分析評估了白蛋白和HRSI型在19項臨床研究中的作用，這些研究包括574名患者。實現(xiàn)HRS逆轉(zhuǎn)的患者的總百分比為49.5%(95%CI=40.0-59.1%)。累積白蛋白劑量增加100g的患者的生存率顯著增在接受累積白蛋白劑量200g、400g和600g的患者中，30天的預(yù)期生存率分別為43.2%(95%CI=36.4-51.3%)、51.4%(95%CI=46.3-57.1%)和59.0%(95%CI=51.9-67.2%)。本研究提示輸注白蛋白與HRSI型患者生存之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。表3列出了對肝硬化患者最重要的研究。根據(jù)3項相關(guān)研究，羥乙基淀粉(HES)應(yīng)被認為是腎毒性藥物。更早的及其同事已經(jīng)證明，在HES成為器官捐獻者首選的血漿容量擴張藥物1.8白蛋白和腎臟替代治療一些研究支持在血液透析過程中給予白蛋白的益處,因為它改善了血流受100mL白蛋白(20%或25%)或100mLNaCl0.9%。與0.9%NaClRENAL研究是一項多中心、前瞻性、隨機試驗，在澳大利亞和新西蘭的35個重癥監(jiān)護室對1508名成人(>18歲)急性腎損傷危重患者進行了兩種水平的連續(xù)RRT比較治療。本研究中對來自患者亞組的數(shù)據(jù)進行了事后分析，以評估20%或25%白蛋白治療的效果。作者發(fā)現(xiàn)白腎臟研究是一項多中心、前瞻性、隨機試驗，在澳大利亞和新西蘭的35例重癥監(jiān)護室中對1508名成人(>18年)急性腎損傷危重患者進行了兩種水平的連續(xù)RRT治療。本研究中一個亞組患者的數(shù)據(jù)進行了事后分析，以評估白蛋白20或25%的效果。作者發(fā)現(xiàn)，白蛋白治療與更有效的液體清除有關(guān)。目前仍缺乏更大樣本量的研究來證1.9圍手術(shù)期白蛋白替代進行了一項前瞻性研究，比較了食道和胰腺手術(shù)的患者。連續(xù)72h內(nèi)從基線(32.8±4.8g/L)到外科手術(shù)修復(fù)開始(18.7±4.8g/L;p<0.001),血漿白蛋白濃度迅速下降。白蛋白的總體下降一直持續(xù)到手術(shù)后1小時，降至初始值的40%,然后穩(wěn)定72小時。在這種情況下，否為不良預(yù)后的生物標志物，以及是否應(yīng)在手術(shù)前糾正低白蛋白血癥，Lee等人對200名心臟手術(shù)患者進行了隨機對照試驗，評估了白蛋白治療的作用。術(shù)前血清白蛋白<4g/L的患者接受了與達到血清水平>4g/L相同的白蛋白治療。作者發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白濃度高于4g/L的患者ECMO治療本身可以導(dǎo)致毛細血管滲漏和血管內(nèi)容量耗196名接受VA-ECMO的患者進行的回顧性研究中，患者被隨機分配研究結(jié)果表明，在傾向匹配前(38.4%對25.7%,p=0.026)和傾向匹配后(43.9%vs.27.6%,p=0.025),白蛋白組的生存率顯著提高。多因素回歸分析