病例討論

嬰幼兒反復喘息與哮喘

山東省臨沂市婦幼保健院

鄭宇飛病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第1頁。病歷介紹—臨床資料王某之子，男性，13個月；因咳嗽、流涕3天，加重伴喘憋一天入院。三天前因受涼出現(xiàn)陣發(fā)性、非痙攣性咳嗽，少痰，伴流涕，無發(fā)熱，自服“頭孢克洛，好娃娃”治療；近一天咳嗽加劇，伴喘息，夜間喘咳重，不能平臥，以毛細支氣管炎收入院。患病以來食欲漸降，二便可。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第2頁。病歷介紹—臨床資料既往有三次“毛細支氣管炎”病史，均在當?shù)剌斠褐委?，每?周以上?；純合礕1

P1，足月順產(chǎn)，出生體重4kg，母乳喂養(yǎng)，4個月添加雞蛋、餅干等輔食，有濕疹史。按時接受預防接種。否認異物吸入史，否認哮喘家族史。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第3頁。病歷介紹—查體T37.4℃.P180次/分.R58次/分.W：12kg.神志清，精神差，發(fā)育良好，呼吸促，面頰及胸部皮膚粗糙局部有脫屑，咽充血，扁桃腺Ⅰ°，口周青，吸氣性三凹征陽性，雙肺呼吸音低，聞及少許喘鳴音，心率180次/分，心律齊，心音略頓，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)稍韌；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第4頁。病歷介紹—輔助檢查血常規(guī):WBC5.6×109/L，N36%，L53%，M5.5%，E5.5%

Hb106g/L

PLT432×109/LCRP8mg/L血氣分析：PH7.32

pCO245mmHg

pO263mmHgsO288%

K+3.6mmol/L

Na+137mmol/L,Glu7.4mmol/L

BE-6mmol/L胸部X片（110075）：右肺上野中內(nèi)帶示有斑片狀致密影，邊緣模糊；雙肺紋理粗亂。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第5頁。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第6頁。病歷介紹—初步診斷支氣管肺炎嬰兒濕疹嬰幼兒哮喘？病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第7頁。病歷介紹--初期治療布地奈德1mg+特布他林2.5mg+異丙托溴銨1ml氧驅(qū)霧化吸入，20分鐘一次×3次，氧流量8-10升/min。10%水合氯醛5ml灌腸2小時后：布地奈德1mg+特布他林2.5mg+異丙托溴銨1ml霧化吸入q8h3小時后：血氣分析：PH7.36pCO240mmHg

pO2106mmHg

sO2≥98%病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第8頁。病歷介紹—完善輔助檢查呼吸道病毒檢測（PCR）：鼻病毒（+），痰培養(yǎng)：（-）,血清MP抗體（-）。PPD試驗（-），結(jié)核抗體（-）。血清總IgE:258IU/ml。變應(yīng)原皮膚點刺試驗:塵螨++、蛋清++。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第9頁。病歷介紹--后續(xù)治療布地奈德1mg+特布他林2.5mg+異丙托溴銨1ml霧化吸入q8h×3天布地奈德1mg+特布他林2.5mg+異丙托溴銨1ml霧化吸入q12h×4天孟魯司特抗感染、祛痰及對癥支持治療病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第10頁。病歷介紹—出院診斷嬰幼兒哮喘并感染食物過敏嬰兒濕疹病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第11頁。病歷介紹--出院治療治療一周痊愈出院。出院醫(yī)囑：布地奈德0.5mg+異丙托溴銨1ml霧化吸入q12h×1月改為：輔舒酮MDI125ug/次Bid吸入×3月、沙丁胺醇MDI200ug/次按需使用。順爾寧2mg/日×3月。食物（雞蛋）回避3月。定期哮喘門診復診。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第12頁。討論嬰幼兒喘息的主要原因早期干預的臨床意義（對象）早期干預的措施病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第13頁。嬰幼兒喘息的主要原因

——喘息的病理生理腔內(nèi)因素：異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物（吸入性或內(nèi)生性）管壁增厚：炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內(nèi)陷：功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓：腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第14頁。嬰幼兒喘息的主要原因呼吸道感染是病因或誘因哮喘的第一次發(fā)作感染后存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng)在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下其它少見的情況ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第15頁。嬰幼兒喘息的主要原因RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常見其它喘息相關(guān)性病毒：腸道病毒副流感病毒人類偏肺病毒博卡病毒PiippoSavolaineetal.ActaPaediatr,2008;97:5-11病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第16頁。增加氣道反應(yīng)性改變體內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控機制改變小氣道組織結(jié)構(gòu)管壁增厚粘液分泌增加氣道炎癥反應(yīng)非特異性免疫細胞反應(yīng)增強病毒可以引起T淋巴細胞反應(yīng)FolkertsG,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1708-1720病毒感染對哮喘發(fā)生、發(fā)展的作用病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第17頁。在過敏性疾病患者中哮喘發(fā)生率顯著升高過敏性疾病是哮喘發(fā)生的危險因素過敏性疾病患者IgE水平升高，支氣管反應(yīng)性增加預防或早期治療過敏性疾病可以預防哮喘的發(fā)生，減輕呼吸道癥狀的嚴重程度過敏性疾病與哮喘發(fā)生、發(fā)展有相關(guān)性病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第18頁。嬰兒期抗生素使用與哮喘5~10歲兒童，＜1歲使用抗生素與哮喘發(fā)生的關(guān)系：1~2個療程，哮喘危險性增加2倍≥3個療程，哮喘危險性增加4倍嬰幼兒期尤其＜1歲者使用抗生素是發(fā)生哮喘的危險因素避免濫用抗生素病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第19頁。嬰幼兒喘息的主要原因

——持續(xù)頑固性喘息的常見原因先天性氣道畸形異物吸入胃食道反流病閉塞性毛細支氣管炎病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第20頁。--兒童哮喘診斷標準

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。中華兒科雜志，2008;46(10):745病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第21頁?！獘胗變合\斷困難

BHR測定、肺功能或炎癥指標意義不大大多取決于臨床判斷與評價:短效2受體激動劑+ICS治療試驗（用藥顯著改善，停藥惡化）年齡越小，非哮喘可能性越大。GINA2006

病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第22頁。討論嬰幼兒喘息的主要原因早期干預的臨床意義早期干預的措施病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第23頁。早期干預的意義非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒細胞數(shù)（每mm2）在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細胞已經(jīng)顯著增加PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-5127名1.2～11.7歲慢性呼吸道疾病(反復慢性咳嗽、病毒感染時反復喘息等）兒童，支氣管活組織檢查，隨訪22～80個月，通過肺功能檢查、皮刺試驗，重新診斷。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第24頁。早期干預的意義非哮喘患者哮喘患者PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象上皮下網(wǎng)狀層厚度病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第25頁。早期干預的意義1990年全國0~14歲兒童流行病學調(diào)查提示有89.13%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起病；被篩查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮喘的比例達25.77%2000年全國第二次0~14歲哮喘流行病學調(diào)查結(jié)果為有80.74%的哮喘患兒在3歲或3歲之前起??；被篩查出的哮喘患兒中，嬰幼兒哮喘占17.69%全國兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志1993;16(哮喘增刊):64-68全國兒科哮喘協(xié)作組.中華兒科雜志2003;41:123-127病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第26頁。早期干預的意義嬰幼兒喘息過敏性疾病病毒感染具有哮喘危險因素的患者均應(yīng)得到良好的早期干預以防止哮喘發(fā)生、發(fā)展、惡化病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第27頁。

嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險因素3歲之前的喘息患者如果存在1個主要或2~3個次要危險因素則預示3歲以后哮喘可能發(fā)生主要危險因素：父母有哮喘病史濕疹次要危險因素：嗜酸粒細胞水平升高非上呼吸道感染的喘息過敏性鼻炎病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第28頁。5歲以下兒童喘息

下列情況高度提示哮喘反復發(fā)作喘息（1次/月）運動后咳喘無病毒感染時夜間咳嗽喘息無季節(jié)性3歲后仍有喘息GINA2006

病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第29頁。嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素

下列情況提示可能發(fā)生哮喘持續(xù)3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴一項危險因素：父母親有哮喘史，醫(yī)生診斷特應(yīng)性皮炎、氣傳過敏原致敏證據(jù)3歲以下嬰幼兒在過去一年中4次或以上反復喘息伴二項危險因素：食物過敏證據(jù)、血嗜酸粒細胞>4％，無感冒時喘息NAEPP2007病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第30頁。中國兒童

支氣管哮喘防治常規(guī)－嬰幼兒喘息無論哪一種類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥至今尚無一種確切方法可以預測哪些患兒會出現(xiàn)持續(xù)性喘息由于80%以上哮喘開始于3歲前，早期干預是必要的中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(行)2006年修訂病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第31頁。討論嬰幼兒喘息的主要原因早期干預的臨床意義早期干預的措施病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第32頁。支氣管哮喘的預防一級預防：防止哮喘前期異常免疫反應(yīng)（Th2優(yōu)勢、變應(yīng)原致敏）的發(fā)生，促進肺部和免疫系統(tǒng)的正常發(fā)育。二級預防：以具有危險因素（如變應(yīng)性體質(zhì)）的人群尤其是嬰幼兒為對象，預防哮喘的發(fā)生。三級預防（早期干預）：在哮喘發(fā)病起始立即進行干預，旨在安全地減輕哮喘癥狀和有效控制發(fā)作，同時減輕氣道病理性免疫損傷和異常修復過程，促進肺部的正常生長發(fā)育。病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第33頁。哮喘的一級預防措施

(環(huán)境因素與飲食干預)避免妊娠母親及嬰幼兒與變應(yīng)原接觸勸阻妊娠母親及撫嬰者戒煙母乳喂養(yǎng)避免濫用抗生素避免”過度衛(wèi)生”的生活環(huán)境其他:益生素補充療法、飲食控制等病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第34頁。哮喘的二級預防措施

預防RSV、MP、CP感染積極防治變應(yīng)性鼻炎積極治療嬰幼兒變應(yīng)性皮炎避免變應(yīng)原接觸避免ETS暴露避免濫用抗生素提倡嬰兒期母乳喂養(yǎng)其他：飲食控制、益生素補充療法病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第35頁。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷早期、長程、規(guī)范治療哮喘的三級預防措施

重點對象：學齡前期尤其＜3歲兒童病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第36頁。應(yīng)針對哮喘發(fā)生的危險因素制訂早期干預措施，如積極控制空氣污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等早期干預的措施

應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑的作用病例討論：嬰幼兒喘息與哮喘全文共40頁，當前為第37頁。哮喘的治療：ICS臨床效果與年長兒童劑量