濟南市科技成果轉化

中試示范基地備案申報書基地名稱： 申報單位：（蓋章）聯(lián)系人及電話： 推薦單位：（蓋章）填報日期： 濟南市科學技術局

二O二三年一、基本情況

基地名稱（濟南市+技術方向+中試示范基地）基地地址建設單位名稱建設單位地址產(chǎn)業(yè)領域口新一代信息技術口節(jié)能與新能源汽車口集成電路口工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)口人工智能口其他 口生物醫(yī)藥口高端數(shù)控機床與機器人口新能源裝備口精品鋼口新材料始建時間年月建設單位情況統(tǒng)一社會信用代碼法人姓名注冊地成立時間聯(lián)系方式中試示范基地財務收支是否獨立核算□是□否共建單位情況單位類型□高等院校 □科研院所單位名稱單位地址中試示范基地運營負責人姓名性別職務職稱學歷學位聯(lián)系電話所學專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)與建設單位關系口全職人員 口簽訂工作協(xié)議的相關人員中試示范基地聯(lián)系人姓名聯(lián)系方式學歷學位近兩年是否有環(huán)保處罰記錄口無□有（何時由何機關作出何種處罰決定）

近兩年是否有生產(chǎn)安全責任事故口無□有（何時發(fā)生何事故，損失情況如何）科技創(chuàng)新平臺情況國家級創(chuàng)新平臺名稱認定時間上年度績效評價等次省級創(chuàng)新平臺名稱認定時間上年度績效評價等次行業(yè)資質(zhì)（與中試服務相關工程設計、試驗檢測等）（資質(zhì)名稱）中試示范基地場地性質(zhì)□租用□自有 揚力疊舞）場地面積（平萬米）二、現(xiàn)有中試儀器設備情況序號設備名稱設備型號生產(chǎn)廠家采購時間單價原值數(shù)量金額（萬元）備注小計\三、人才隊伍情況

術頭人技帶人姓名性別職務/職稱身份證號電子郵箱學歷/學位所學專業(yè)聯(lián)系電話現(xiàn)從事專業(yè)完成的主要中試或工程化項目起止時間項目來源/委托方項目名稱起何作用（主持、參與）項目經(jīng)費/萬元固定研發(fā)團隊成員序號姓名性別身份證號學位學歷職稱/職務從事專業(yè)備注中試基地技術團隊人員數(shù)（人）其中本科術職稱茁卜以上學歷或中級以上技7科技人員占比（%）中試示范基地管理人員數(shù)（人）本科以上管理人員比例（%）四、年度中試服務情況序號中試服務項目名稱委托單位項目合同金額/萬元項目實際到賬金額/萬元到賬時間備注合計五、符合安全、環(huán)保等要求情況說明。（是否具備必需的安全、環(huán)保設施設備及制度條件，是否符合國家、山東省、濟南市安全環(huán)保等要求，近兩年內(nèi)是否有發(fā)生重大安全、質(zhì)量事故或嚴重環(huán)境違法行為，生產(chǎn)環(huán)境和工藝流程軟硬件是否符合國家和省相關標準要求，200字左右。）六、內(nèi)部管理、運營機制情況說明。（是否有明晰的對外服務承接程序及收費標準，是否能夠按照行業(yè)主管部門要求，嚴格規(guī)范服務行為，是否能夠保護入駐中試基地小試產(chǎn)品的知識產(chǎn)權和商業(yè)秘密等，200字左右。）七、下步建設發(fā)展目標。（建設目標任務及保障措施，200字左右。）填寫內(nèi)容和資料真實有效，如存在弄虛作假或與事實相違背內(nèi)容，由本人承擔全部責任?；刎撠熑耍ê灻耗暝氯丈陥髥挝灰庖姾炚履暝氯账趨^(qū)縣（功能區(qū)）科技部門推薦意見證明材料須包括但不限于以下內(nèi)容：營業(yè)執(zhí)照、國有土地使用證、廠房租賃合同；年內(nèi)未發(fā)生司法、行政機關認定的嚴重違法失信行為的證明材料；團隊人員身份證、畢業(yè)證、學位證、職稱證；中試示范基地始建初所在地生態(tài)環(huán)境、應急管理等部門認可的安評、環(huán)評報告，或符合國家和我省安全、環(huán)保要求的有效證明材料；內(nèi)部管理規(guī)章制度（含保護產(chǎn)品知識產(chǎn)權和商業(yè)秘密的相關措施