甲型H1N1流感病例個(gè)案調(diào)查表(空白)_第1頁(yè)
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PAGE2PAGE3甲型H1N1流感病例個(gè)案調(diào)查表一、編碼1.行政區(qū)劃代碼3.患者編碼2.調(diào)查地點(diǎn)編碼4.身份證號(hào)二、報(bào)告1.報(bào)告單位名稱：_____________2.報(bào)告時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)3.報(bào)告時(shí)病例分類:□疑似病例□確診病例4.報(bào)告種類：□初次報(bào)告□進(jìn)展報(bào)告□最終報(bào)告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周歲，請(qǐng)?zhí)顚懫浔O(jiān)護(hù)人姓名_____________2．出生日期年月日□陰歷□陽(yáng)歷如果不知道其生日，請(qǐng)?zhí)顚懩挲g歲月（嬰兒）3．國(guó)籍：□中國(guó)□其他，請(qǐng)?zhí)顚懀篲____________4.性別□男□女5．民族□漢族□其他，請(qǐng)?zhí)顚懀篲______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________縣/區(qū)_____________鎮(zhèn)/鄉(xiāng)/街道_____________村/社區(qū)_____________門牌號(hào)7.電話（至少列出一個(gè)）（1）移動(dòng)電話（2）家庭電話（3）辦公電話8.職業(yè)：□幼托兒童□散居兒童□學(xué)生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務(wù)□工人□民工□農(nóng)民□牧民□漁(船)民□干部職員□離退人員□家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員

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