HP治療MHD合并抗生素腦病及不安腿綜合征病例解析導(dǎo)讀：尿毒癥患者因免疫功能下降易導(dǎo)致各種感染，患者使用抗生素的機(jī)會(huì)和頻次明顯增多，使得抗生素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害即抗生素腦病十分多見(jiàn)1。此外，尿毒癥患者隨透析齡的增加，各類(lèi)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，其中不安腿綜合征(RLS)較為常見(jiàn)，慢性腎臟病(CKD)患者的發(fā)病率高達(dá)15%-68%，其病因可能與尿毒癥毒素蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)2。隨我國(guó)醫(yī)療體系的不斷改革和完善，尿毒癥患者的救治率明顯提高，同時(shí)血液透析(HD)等技術(shù)的日臻完善，使得患者透析質(zhì)量、生存期顯著延長(zhǎng)。但考慮到單純HD無(wú)法有效清除尿毒癥患者體內(nèi)所有分子毒素，長(zhǎng)期透析不充分可能增加患者出現(xiàn)在代謝性腦病、RLS等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3?；诖耍R床建議在HD基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流(HP)治療，以此提高透析充分性，減少毒素蓄積對(duì)機(jī)體造成的損害。臨床對(duì)維持性血液透析(MHD)患者合并抗生素腦病及RLS的治療尚缺乏系統(tǒng)規(guī)范，既往研究證實(shí)HD聯(lián)合HP治療可有效改善MHD相關(guān)并發(fā)癥4-5。依托“灌例菁才”項(xiàng)目，選取諸多優(yōu)秀病例形成了系列文章，本期病例分享來(lái)自血液灌流臨床病例演講大賽·半決賽中西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科薛瑾虹醫(yī)生的《一例MHD患者抗生素腦病、RLS治療經(jīng)驗(yàn)分享》，由武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任萬(wàn)廷信教授點(diǎn)評(píng)，以供探討。病例回顧基本情況患者，女，51歲。主訴：咳嗽咳痰伴胸悶氣短2周，意識(shí)障礙2天。現(xiàn)病史：患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，伴胸悶氣短，可平臥，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肺部感染”，給予頭孢哌酮舒巴坦1.5gq12h。2天前患者突發(fā)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐、無(wú)四肢肌力下降，查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，給予“醒腦靜、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)”等治療，患者意識(shí)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。既往史：10年前尿蛋白(+)，5年前腎功不全，MHD2年，2次/周。生命體征身高：160cm；體重：55kg。體溫：37.5℃；脈搏：80次/分；呼吸：20次/分；血氧飽和度：95%；血壓：165/75mmHg。體格檢查神志清，精神可，慢性病容。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果血尿素氮(BUN)25.6mmol/L血肌酐(Scr)899μmol/L白細(xì)胞(WBC)11.5*109中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)89%降鈣素原(PCT)1.4ng/ml血紅蛋白(Hb)82g/LC-反應(yīng)蛋白(CRP)17.8mg/L血鈣2.01mmol/L血磷1.8mmol/L全段甲狀旁腺素(iPTH)149pg/ml白蛋白（Alb）35g/L影像學(xué)檢查頭顱CT：顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。胸部CT：雙肺感染性滲出，并少量胸腔積液。考慮患者反復(fù)頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，神內(nèi)科會(huì)診考慮代謝性因素，我們回顧患者治療情況，患者頭孢抗生素抗感染2周期間，未增加透析頻次，也未加強(qiáng)針對(duì)中大分子毒素的清除模式，且頭孢哌酮血漿蛋白結(jié)合率90%左右，我們考慮患者意識(shí)障礙系抗生素腦病。初步診斷慢性腎小球腎炎、慢性腎臟病5期、血液透析、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液、抗生素腦?。梢桑Ｖ委煼桨富A(chǔ)治療：抗感染、霧化吸入、降壓、糾正貧血、補(bǔ)鈣降磷及營(yíng)養(yǎng)支持。硝苯地平控釋片30mgbid、卡維地洛12.5mgtid、葉酸片+促紅素、脂肪乳及益生菌預(yù)防菌群失調(diào)?？股卣{(diào)整：考慮美羅培南具有高效抗感染效果，且血漿蛋白結(jié)合率較低，約2%左右，不容易藥物蓄積，結(jié)合患者腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整抗生素為：美羅培南，0.5gq12h。血液凈化治療方案：連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)12hqd+HP4hqd（HA230），連續(xù)治療3天。治療結(jié)果3天后患者意識(shí)清楚、水腫減輕，繼續(xù)美羅培南抗感染治療10天，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持，意識(shí)清楚后，血液凈化模式改為血液透析濾過(guò)(HDF)3次/周，HP(HA230)1次/周，10天后肺部感染吸收、狀態(tài)好轉(zhuǎn)，最終出院。出院后MHD治療HD5次/2周(FX80)高通量透析器+HP(HA130)1次/月+HDF1次/月，治療過(guò)程中Hb、血鈣、血磷等指標(biāo)均較為理想。病例思考：HP對(duì)MHD患者合并抗生素腦病及RLS的治療有何意義？尿毒癥患者使用頭孢類(lèi)抗生素后，由于用藥過(guò)量、劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)等原因，可能導(dǎo)致腦脊液中藥物濃度過(guò)高，進(jìn)而出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，引發(fā)抗生素腦病。從藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度分析，頭孢哌酮舒巴坦屬于高血漿蛋白結(jié)合率類(lèi)藥物，長(zhǎng)期單純HD無(wú)法有效清除此類(lèi)分子毒素，臨床應(yīng)聯(lián)合血液灌流治療。因此，該病例患者確診抗生素腦病后，改變抗生素種類(lèi)的同時(shí)調(diào)整了血液凈化治療模式，有效改善患者臨床癥狀，患者預(yù)后良好。然而透析第8年，患者出現(xiàn)睡眠和安靜時(shí)不自主肢體活動(dòng)和感覺(jué)異常，伴下肢的瘙癢和嚴(yán)重的睡眠困難，經(jīng)診斷確診為RLS，且國(guó)際RLS研究小組嚴(yán)重程度評(píng)定量表(IRLS)評(píng)分為32分。隨后給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、遠(yuǎn)紅外線(xiàn)治療等干預(yù)，但效果不佳。那么，為何患者出院后堅(jiān)持HD聯(lián)合HP治療，卻仍罹患RLS呢？究其根本，RLS主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，后者最常見(jiàn)原因是ESRD6。ESRD患者中，透齡過(guò)長(zhǎng)，毒素蓄積，缺鐵性貧血等也是RLS發(fā)生的高危因素，再加上iPTH、β2-MG等中、大分子毒素蓄積對(duì)周?chē)窠?jīng)有毒性作用，每月1次的HP治療頻次較低，無(wú)法及時(shí)有效清除上述中、大分子毒素，以致神經(jīng)突觸功能受損、信息加工和處理功能障礙，從而影響神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度，誘發(fā)RLS的發(fā)生6。既往臨床治療RLS除藥物以外還可以從以下方面著手：1）去除誘因，停用可誘發(fā)RLS的藥物及食物；2）需囑咐患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息；3）適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，透析中有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)體內(nèi)β-內(nèi)啡肽釋放，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受，加快血流速度及腦部供血，提高HD充分性；4）改變透析方案及頻次，結(jié)合《血液灌流在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用上海專(zhuān)家共識(shí)》中建議，HD聯(lián)合每周1次的HP治療可提高中、大分子毒素的清除率，改善RLS癥狀?；谏鲜鲋委熢瓌t，并結(jié)合既往循證及指南分析，給予病例患者優(yōu)化血液凈化治療模式（3次/周，高通量透析，HDF1次/周，HP1次/周），并推薦RLS患者低溫透析（35.5℃~36℃），再加上有氧運(yùn)動(dòng)（3-5次/周，每次30-60min）、α2δ鈣通道激動(dòng)劑、多巴胺受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物等手段進(jìn)行綜合治療。MHD治療“多歧路”，HP助力乘風(fēng)破浪，一路向前HP聯(lián)合HD是兩種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的血液凈化方式，可有效減輕患者臨床癥狀，降低因中、大分子毒素潴留導(dǎo)致長(zhǎng)期透析并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該患者隨訪(fǎng)1個(gè)月后瘙癢癥狀逐漸緩解，2個(gè)月后改良Duo瘙癢評(píng)分從20分降至10分，3個(gè)月后各指標(biāo)均有所改善，RLS癥狀明顯緩解，IRLS量表評(píng)分降至9分，睡眠質(zhì)量提高，匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分從18分降至8分，且患者認(rèn)知、記憶力、體力等均明顯改善，可見(jiàn)治療方案的調(diào)整，有利于該患者臨床轉(zhuǎn)歸。且單次HD+HP對(duì)β2微球蛋白的清除率高達(dá)63%，且隨著治療的持續(xù)，4個(gè)月后，患者透析前的β2微球蛋白從20430ng/ml下降至9719ng/ml。患者的一般生化指標(biāo)也維持在正常水平。β2從微球蛋白β2微球蛋白時(shí)間HD+HP透前β2微球蛋白ng/mlHD+HP透后β2微球蛋白ng/ml清除率%2022.4204307559632022.6137502022.89719專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任萬(wàn)廷信教授：尿毒癥患者應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控劑量，一方面可根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整，另一方面還應(yīng)綜合考慮患者的體質(zhì)、個(gè)體敏感性差異及殘余腎功能等因素。特別是針對(duì)老年和透析不充分的尿毒癥患者而言，更應(yīng)控制劑量的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，并在炎癥好轉(zhuǎn)或癥狀不明顯時(shí)及時(shí)停用抗生素。此外，RLS在終末期腎病(ESRD)患者中較為常見(jiàn)，患者伴有強(qiáng)烈想活動(dòng)四肢為特點(diǎn)的神經(jīng)感覺(jué)障礙，主要影響下肢，且一般在休息或不活動(dòng)時(shí)（通常是夜間）出現(xiàn)或加重，引發(fā)嚴(yán)重的睡眠障礙。薛瑾虹醫(yī)生為我們分享的病例中，MHD患者因頭孢素類(lèi)藥物使用不當(dāng)而合并抗生素腦病，給予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)12hqd+HP4hqd（HA230），連續(xù)治療3天后順利出院。但持續(xù)透析8年后，患者確診合并RLS，分析可能與HP治療頻次較低，無(wú)法有效及時(shí)清除患者體內(nèi)中、大分子毒素有關(guān)，并給予方案調(diào)整，最終證實(shí)充分高通量HD聯(lián)合高頻次HP（每周一次）可以全方位清除小、中、大分子毒素，改善MHD患者相關(guān)慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量！總結(jié)HD聯(lián)合HP治療MHD合并抗生素腦病及RLS患者有較好的療效，考慮患者體內(nèi)致病物質(zhì)既有小分子物質(zhì)，如游離藥物、肌酐、尿素氮等，又有中大分子物質(zhì)和其他物質(zhì)，如氨基酸、激素、藥物結(jié)合蛋白等。采用HD聯(lián)合HP可有效清除小分子毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，還可通過(guò)吸附作用清除患者血液中的大部分中、大分子毒素，有效緩解患者癥狀。除上述并發(fā)癥外，還有更多遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣值得關(guān)注，后續(xù)我們也將持續(xù)推送相關(guān)病例分享，透過(guò)病例看實(shí)質(zhì)，了解更多HP治療規(guī)范。更多精彩內(nèi)容，敬請(qǐng)期待！參考文獻(xiàn)：ZhangP,LuK,XiaH.MultipleFactorsIncludingInfectionsandAntibioticsAffectingNew-OnsetEpilepsyinHemodialysisPatients[J].TherApherDial.2019,23(5):404-408.于海波,姜埃利,魏芳,等.

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