漿膜積液檢查

TheExaminationofSerousEffusion

第一節(jié)概述

胸膜腔

<20ml人體漿膜腔包括腹膜腔<50ml

心包膜腔10~30ml

在正常情況下只有少量液體在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集到。一、漿膜腔積液的形成在病理情況下形成漿膜腔積液

（serouseffusion)

胸腔積液pleuraleffusion根據(jù)部位不同分為腹腔積液peritonealeffusion

心包腔積液pericardialeffusion

滲出液（transudate）

根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)分為

漏出液（exudate）（一）漏出液（transudate）漏出液概念？漏出液的發(fā)生機制有：①毛細血管流體靜壓增高。②血漿膠體滲透壓減低。③淋巴回流受阻。④鈉水潴留。（二）滲出液（exudate）滲出液常為炎性積液，多呈單側(cè)性，產(chǎn)生的機制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介質(zhì)等作用，使血管內(nèi)皮細胞損傷、血管通透性增高，以致血液內(nèi)大分子物質(zhì)和細胞從血管內(nèi)滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔而形成積液。

第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、量二、顏色三、透明度四、凝塊五、比密1．量

與病變部位和病情嚴重程度有關(guān)。2．顏色

正常為清亮、淡黃色的液體。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。（1）紅色：呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色，可由穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。

（2）白色：真性乳糜液（chylous）和假性乳糜液（pseudochylous）。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。（3）綠色：由銅綠假單胞菌感染所致。（4）棕色：多由阿米巴膿腫破潰所致。（5）黃色或淡黃色：各種原因的黃疸。（6）黑色：由曲霉菌感染引起。

（7）草黃色：尿毒癥性心包積液多見。

3．透明度（Clarity）

用澄清、微渾、渾濁報告。

漏出液為清晰透明液體。

滲出液常因含大量細胞、細菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。

乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。4．凝塊正常積液放置后不會出現(xiàn)凝塊，漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌、細胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成。滲出液中含有纖溶酶時，可不出現(xiàn)凝固。粘稠樣積液多見于惡性間皮瘤。碎屑樣物的積液多見于類風(fēng)濕性病變。5．比密（Specificgravity）

比密的高低與其所含溶質(zhì)的多少有關(guān)。漏出液比密常小于1.015；滲出液比密常大于1.018。胸腔積液(pleuraleffussion)

南醫(yī)大二附院腫瘤科何謂胸腔積液？胸腔內(nèi)液體過多。（換言之，任何因素造成胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生過快或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生了胸腔積液。簡稱胸水。）

Definition

Apleuraleffusionisanaccumulationoffluidbetweenthelayersofthemembranethatlinesthelungsandchestcavity.胸水的循環(huán)

動態(tài)平衡（500-1000ml／24h）產(chǎn)生：壁層體循環(huán)毛細血管滲漏性胸膜（半透膜）回吸收：壁層淋巴管微孔

類似于機體任何間質(zhì)腔

胸水的循環(huán)壁層胸膜流體靜水壓+30膠體滲透壓+34（30+5）-（34-5）＝6胸膜腔胸腔內(nèi)壓

-5

膠體滲透壓

+5臟層胸膜流體靜水壓+24膠體滲透壓+34（24+5）-（34-5）＝0胸腔積液如何形成？動態(tài)平衡被打亂胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓胸膜通透性（滲透）胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓壁層胸膜淋巴回流受阻損傷（trauma）如何確定胸腔積液？癥狀：呼吸困難咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力…體征：積液體征超聲波：敏感，定位準(zhǔn)確，評估積液量，尋找穿刺點影像學(xué)檢查：確定胸腔積液后，進一步需要做什么？區(qū)別漏出液還是滲出液

漏出液滲出液（transudate）（exudate）外觀透明，不凝色深，混濁，凝比重<1.018>1.018細胞數(shù)<500x106/L>500x106/L蛋白質(zhì)（Pr）<30g/L>30g/L

滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):Pr25g/L-30g/L,符合下列任一項即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3Pleuralfluid/serumprotein>0.5Pleuralfluid/serumLDH>0.6orabsolutevalue>2/3uppernormalserumlimit確定胸腔積液后，進一步需要做什么？尋找病因漏出液：心源性-最常見，多為雙側(cè)肝源性腎源性低蛋白血癥（lowserumproteins）肺栓塞（80％漏出液）粘液性水腫（多為滲出性）

Meigs綜合征（多為滲出性）確定胸腔積液后，進一步需要做什么？尋找病因滲出液：結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleuritis)

類肺炎性胸膜炎（para-pneumoniceffusions)

惡性腫瘤侵犯胸膜

結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病：SLE、RF

其他：胰腺炎、肺栓塞、藥物…滲出性胸腔積液常見病因結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征

滲出液，淋巴細胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性滲出性胸腔積液常見病因類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真菌…

原發(fā)病臨床特點胸痛積液量少滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.0滲出性胸腔積液常見病因惡性胸腔積液（malignant）惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…

中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血性，量多，增長迅速CEA>20μg/L,LDH>500U/L脫落細胞學(xué)檢查陽性率？？胸腔積液的治療結(jié)核性胸膜炎

抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功能。盡量抽盡，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml

抗結(jié)核藥物糖皮質(zhì)激素？胸腔積液的治療類肺炎性胸膜炎治療原發(fā)病多數(shù)無需抽液膿胸：引流胸腔積液的治療惡性胸腔積液治療原發(fā)病控制胸水生長：引流胸水胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥免疫調(diào)節(jié)劑粘連劑惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見并癥，如肺癌伴有胸腔積液者已屬晚期。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。惡性胸腔積液的治療鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（1L，胸液含蛋白40g)，故治療甚為棘手，效果不理想。為此，正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。惡性胸腔積液的治療全身化療：對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。惡性胸腔積液的治療抗腫瘤藥物：在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、消瘤芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物。是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。惡性胸腔積液的治療胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑：是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴