團標(biāo)準(zhǔn)團T/CACM1214—2019中醫(yī)兒科臨床診療指南小兒汗證clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofpediatricsinTCMHyperhidrosisinchildren2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12142019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：安徽省太和縣中醫(yī)院、廣東省深圳市兒童醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、安徽省蕪湖市中醫(yī)院、安徽省六安市中醫(yī)院、河南省項城市中醫(yī)院、安徽省渦陽縣中醫(yī)院、安徽省亳州市華佗中醫(yī)院、陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院、廣東省普寧市中醫(yī)院參加起草。本指南主要起草人：顏鵬飛、萬力生、張翔、丁偉、王秀英、帥粉榮、李國芳、楊俊波、位軍義、宋才好、張宇、周靜冬、郝宏文、侯效峰、顧敏勇、葛標(biāo)、魯艷芳、薛飛。2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂兒科專家指導(dǎo)組：組長：汪受傳；副組長：馬融、沈同、俞景茂；秘書：王雷；成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、閆慧敏、李新民、李燕寧、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅爾。本指南于2019年1月首次發(fā)布。205T/CACM12142019《中醫(yī)兒科臨床診療指南小兒汗證》(以下簡稱本指南)的編寫目的在于規(guī)范中醫(yī)兒科小兒汗證的臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供兒科常見病中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理的策略與方法，促進中醫(yī)兒科臨床診療和科研水平的提高。本指南簡明實用，可操作性強，符合醫(yī)療法規(guī)和法律要求，具有指導(dǎo)性、普遍性和可參照性?？勺鳛榕R床實踐、診斷規(guī)范和質(zhì)量評價的重要參考依據(jù)。本指南為2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目之一由國家中醫(yī)藥管理局立項，項目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。研制程序和方法按《2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂項目工作方案》(國中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函[2015]3號)要求執(zhí)行。本指南的研制，遵循"形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識與學(xué)科進展，以利中醫(yī)兒科臨床診療指南推廣全國、推向世界"的指導(dǎo)思想，以及基于"證據(jù)"的兒科常見病循證診療指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文獻證據(jù)以及不斷征求行業(yè)內(nèi)知名專家意見的基礎(chǔ)上編制而成，對原有指南進行了補充和完善。相信隨著科研的進展、臨床的應(yīng)用，本指南會不斷得到修訂、補充。本指南依據(jù)文獻研究的結(jié)果，從范圍、術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護等方面綜合古今見解，按Delphi法(專家調(diào)查法)制作、統(tǒng)計問卷，向以中醫(yī)兒科醫(yī)師為主的專家(主要為高級職稱者)群體征求建議，制作了3輪專家問卷，回收率分別為77.5%、100%、100%，又開展了專家論證會、同行征求意見、臨床評價、專家指導(dǎo)組審核、公開征求意見，從而形成了專家共識。本指南形成推薦治療方案過程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專家通過醫(yī)保政策、臨床經(jīng)驗、隨訪調(diào)研等考慮了患者及其家屬的觀點和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟性。本指南通過審評后，將通過發(fā)布會、指南應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)期刊等多種渠道宣傳、貫徹、實施，在行業(yè)推廣應(yīng)用。并編制《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒汗證臨床應(yīng)用參考手冊》供推廣實施用。本指南計劃定期更新。由指南工作組通過文獻研究和專家討論會相結(jié)合的方式實現(xiàn)更新。本指南研制經(jīng)費由國家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的形成。參與本指南開發(fā)小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。206T/CACM12142019小兒汗證本指南提出了小兒汗證的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于18周歲以下人群汗證的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、兒科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。小兒汗證Hyperhidrosisinchildren小兒汗證是兒童時期常見的疾病，同時也是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。臨床以安靜狀態(tài)下，全身或局部較正常兒童汗出過多為主要表現(xiàn)。[1-2小兒汗證多見于體質(zhì)虛弱兒童，又名"多汗"。一般包括"自汗"與"盜汗"兩大類。寐則汗出，醒時汗止者稱為盜汗；不分寤寐而汗出過多者稱為自汗。3診斷3.病史本病多見于2~6歲兒童，發(fā)病與體質(zhì)因素、疾病因素、藥物因素有一定的關(guān)系。[3]3.2臨床表現(xiàn)[1]小兒在安靜狀態(tài)下及正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓。排除因環(huán)境、活動等客觀因素及疾病引起的出汗。3.3實驗室檢查[4]本病依靠相關(guān)臨床表現(xiàn)即可診斷，必要時可行血常規(guī)、微量元素測定、結(jié)核菌素試驗、痰涂片找抗酸桿菌、抗鏈球菌溶血素"Ο"、血沉、甲狀腺功能、X線胸部攝片等檢查項目以鑒別引起小兒多汗的因素。3.4需與小兒汗證鑒別的病種脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗。此外，小兒多汗可作為某些疾病(如結(jié)核病、風(fēng)濕熱活動期、佝病活動期)的臨床癥狀出現(xiàn)，應(yīng)注意原發(fā)疾病的診斷與治療。4辨證[1-25-9]4.肺衛(wèi)不固證自汗為主，汗出頻繁，以頭頸、胸背部汗出明顯，動則尤甚，或伴盜汗，神疲乏力，面色少華，易患感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。4.2營衛(wèi)失調(diào)證自汗為主，汗出遍身，惡風(fēng)，或伴盜汗，可伴低熱，四肢不溫，精神疲倦，胃納不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩，指紋淡紅。4.3氣陰兩虛證盜汗為主，常伴自汗，形體偏瘦，汗出較多，心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱，口干，手足心灼熱，口唇淡紅，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，指紋淡。4.4陰虛火旺證盜汗為主，頭身汗出較多，甚則淋漓不止，形體消瘦，口渴顴紅，煩躁易怒，夜寐不寧，唇燥口干，便秘尿赤，舌尖紅起刺，苔少、光或剝苔，脈細(xì)數(shù)，指紋紫。207T/CACM121420194.5濕熱迫蒸證自汗盜汗并見，以額、心胸為甚，汗出膚熱，汗?jié)n色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。5治療5.1治療原則小兒汗證分虛實論治，但以虛證居多，治療原則為虛則補之、實則瀉之。肺衛(wèi)不固者益氣固表，營衛(wèi)失調(diào)者調(diào)和營衛(wèi)，氣陰兩虛者益氣養(yǎng)陰，陰虛火旺者滋陰降火，濕熱迫蒸者清熱瀉脾。本病還常結(jié)合其他治法，如中成藥、貼敷療法、藥浴療法、膳食療法等。5.2分證論治5.2.1肺衛(wèi)不固證治法：益氣固表。主方：玉屏風(fēng)散(《究原方》)合牡蠣散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦級別:D)1-28]常用藥：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、煅牡蠣(先煎)、浮小麥、麻黃根。加減：納呆便者，加山藥、白扁豆、砂仁(后下)；心悸氣短，神疲乏力者，加桂枝、黨參、5.2.2營衛(wèi)失調(diào)證治法：調(diào)和營衛(wèi)。主方：黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減。(推薦級別：D)[1-29]常用藥：黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、浮小麥、煅牡蠣(先煎)。加減：精神倦怠，胃納不振，面色少華者，加黨參、山藥；口渴，尿黃，虛煩不眠者，加酸棗仁、石斛、柏子仁。5.2.3氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。主方：生脈散(《醫(yī)學(xué)啟源》)加味。(推薦級別:D)[1-2,9]常用藥：人參、麥冬、五味子、黃芪、茯苓、北沙參、浮小麥。加減：低熱口干，手足心灼熱者，加白芍、地骨皮、牡丹皮；精神困頓，不時汗出，面色無華者，去麥冬，加白術(shù)、益智、碧桃干。睡眠汗出，醒則汗止，口干心煩，容易驚醒，口唇淡紅者，可用歸脾湯合煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)。5.2.4陰虛火旺證治法：滋陰降火。主方：當(dāng)歸六黃湯(《蘭室秘藏》)加減。(推薦級別D)[19常用藥：當(dāng)歸、黃芪、地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏。加減：食欲不振者，加炒谷芽、砂仁(后下)、焦山楂；自汗者，加白術(shù)、防風(fēng)；舌苔厚膩者，去地黃、熟地黃，加陳皮、茯苓、澤瀉。5.2.5濕熱迫蒸證治法：清熱瀉脾。主方：瀉黃散(《小兒藥證直訣》)加減。(推薦級別D)[2常用藥：石膏(先煎)、梔子、防風(fēng)、廣藿香(后下)、甘草。加減：口臭，大便干燥，舌苔黃膩者，加檳榔、枳實、胡黃連；小便短黃者，加滑石(先煎)、車前草；汗?jié)n色黃者，加茵陳、佩蘭。5.3中成藥治療玉屏風(fēng)顆粒[黃芪、白術(shù)(炒)、防風(fēng)]每袋5g建議用法用量：每服＜6歲2.5g、≥6歲5g，208T/CACM12142019每日3次。用于肺衛(wèi)不固證。(推薦級別D)[10]虛汗停顆粒[黃芪、浮小麥、大棗、糯稻根、牡蠣(炒)]：每袋10g。＜4歲每服5g，每日2次；≥4歲每服5g，每日3次。用于氣陰兩虛證。(推薦級別:D)"生脈飲(人參、麥冬、五味子)：每支10mL。建議用法用量：每服＜6歲5mL、≥6歲10mL，每日3次。用于氣陰兩虛證。(推薦級別D)[2麥味地黃口服液[麥冬、五味子、熟地黃、山茱萸(制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉]：每支10mL。建議用法用量：每服＜6歲5mL、≥6歲10mL，每日2次。用于陰虛火旺證。(推薦級別:D)[15.4藥物外治5.4.貼敷療法以五倍子、煅牡蠣為基本方。偏于自汗者，可加入防風(fēng)、白術(shù)、黃芪、白礬、郁金等；偏于盜汗者，可加入五味子、丁香等。以上諸藥各適量，粉碎。用溫水或醋調(diào)成糊狀，敷于神闕穴或涌泉穴，紗布固定，晚敷晨取。(推薦級別：C)[12-45.4.2藥浴療法黃芪20g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，麻黃根10g，白礬10g。用于肺衛(wèi)不固證。桂枝15g，糯稻根20g，麻黃根10g。用于營衛(wèi)失調(diào)證。麥冬20g，地骨皮30g，糯稻根50g，陳醋30g。用于氣陰兩虛證、陰虛火旺證。蒼術(shù)30g，滑石25g(先煎)，淡竹葉20g，冬瓜子30g用于濕熱迫蒸證。用法：將上藥入鍋，加水煮40分鐘，去渣取汁，與37~38℃的溫水同入泡足器中，泡足30分鐘，每日1次。(推薦級別D)[15-165.5推拿療法補脾經(jīng)300次，補肺經(jīng)300次，補腎經(jīng)300次，揉腎頂300次，揉中脘300次，推三關(guān)300次，摩臍5分鐘，捏脊3~5次。每日1次。適用于自汗。(推薦級別:D)[17補腎經(jīng)300次，揉腎頂300次，揉腎俞50次，揉二人上馬50次，揉小天心50次，分陰陽100次，運內(nèi)勞宮100次，清天河水100次。每日1次。適用于盜汗。(推薦級別:D)[76預(yù)防和調(diào)護適度體育鍛煉及戶外活動，充足的日照，增強小兒體質(zhì)。注意病后護理，避免復(fù)感外邪。做好預(yù)防接種。防治急、慢性疾病。6.2調(diào)護患病期間減少劇烈活動。室內(nèi)溫度要適宜。注意個人衛(wèi)生，勤換衣被。保持皮膚清潔和干燥，拭汗用柔軟干毛巾或紗布，勿用濕冷毛巾，避免受涼。多飲開水。合理喂養(yǎng)，均衡營養(yǎng)，飲食有節(jié)，勿食辛辣、煎炸、炙、肥膩之品。慎用或忌用辛散之物。209T/CACM12142019附錄A(資料性附錄)文獻檢索、評價及證據(jù)分級策略A.1臨床證據(jù)的檢索方法以"汗證""汗病""自汗""盜汗""多汗""虛汗"或/和"小兒""兒童""診斷""治療"等作為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2016年2月，以"hyperhidrosisinchildren""Diagnosis""chineseMedicine""ntegratedTraditionalandwesternMedicine"等作為檢索詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、clinicalTrial、美國國立指南庫(TheNationalGuidelineclearinghouse，NGC)等。檢索年限為近25年，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻作為評價對象。手工檢索：文獻主要來源于診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書，以及中醫(yī)兒科教材、西醫(yī)兒科教材、相關(guān)專著。同時注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、學(xué)位論文、會議論文等灰色文獻。在形成專家指導(dǎo)組審核稿前，以上述檢索詞，以及"小兒健脾化積口服液""童康片"等作為檢索詞補充檢索至2016年4月的文獻，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療、預(yù)防類文獻作為評價對象。對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻。在形成報批稿前，再次以上述檢索詞補充檢索至2017年7月的文獻。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻798篇。A.2文獻評價方法A.2.1隨機臨床試驗的評價結(jié)合cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)。A.2.2非隨機臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。很多文獻標(biāo)題是隨機對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不用量表評估。A.2.3Meta分析的評價采用AMSTAR量表進行文獻質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為"是""否""不清楚"或"未提及"三種，并給予計分，如"是"為1分，"否""不清楚"或"未提及"為。分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9~11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻為證據(jù)。注：對所檢索到的每篇臨床文獻均按以上3種方法分別做出文獻評價。A.3證據(jù)評價分級和文獻推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。210T/CACM12142019表A.1文獻依據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻依據(jù)分級推薦級別大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高B僅有1項級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機，同期對照研究和基于古代文獻的專家共識C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機，歷史對照和當(dāng)代專家共識D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持V病例報道，非對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或V級研究結(jié)果支持注：文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明。1)中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按"汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J]中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(11):2759-2763."提出的"中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)"實施。2)推薦級別(或推薦強度)分為A、B、C、D、E五級。強度以A級為最高，并依次遞減。3)該標(biāo)準(zhǔn)的"研究課題分級"中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。4)Ⅲ級中"基于古代文獻的專家共識"是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達成共識者。Ⅳ級中"當(dāng)代專家共識"是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達成共識者。V級中的"專家意見"僅指個別專家意見。211T/CACM12142019參考文獻[1]汪受傳，俞景茂，朱錦善，等.中醫(yī)藥學(xué)高級叢書中醫(yī)兒科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：725-732.[2]汪受傳，虞堅爾.普通高等教育"十二五"國家級規(guī)劃教材中醫(yī)兒科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：156-159.[3]馬晶，姜之炎，姜永紅，等.上海地區(qū)小兒汗病證影響因素的多中心橫斷面調(diào)查[J].中國循證兒科雜志，2015，10(3):222-226.[4]江載芳，申昆玲，沈穎·諸福棠實用兒科學(xué)[M].8版·北京.人民衛(wèi)生出版社，2015：298-299·[5]國家中醫(yī)藥管理局.24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案.北京：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司，2012：416-419.[6]姜之炎，馬晶，姜永紅，等·400例小兒汗病多中心中醫(yī)證候特征分析[J]中國中醫(yī)藥信息雜志，201522(7)：21-24.[7]張志剛.基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的汗證證治規(guī)律研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2010.[8]