腦卒中后抑郁腦卒中后抑郁第1頁(yè)一、腦卒中發(fā)病心理原因（預(yù)防）A型行為發(fā)病者是B型行為17.6倍，是正常人2.4倍。LES總分>正常人2~4倍。不良生活方式：煙、酒、鹽、高脂食不運(yùn)動(dòng)。67%有情緒障礙，CA↑AⅡ↑、高血壓。損傷腦血管四大原因：LDL、高血壓、煙堿、鹽。腦卒中后抑郁第2頁(yè)二、調(diào)整情緒腦結(jié)構(gòu)（一）邊緣系統(tǒng)一前額葉皮質(zhì)一紋狀體—蒼白球——丘腦環(huán)路Nauta(1972)提出LCSPT環(huán)路。該環(huán)路任一部位損傷，都產(chǎn)生抑郁。尤以前額葉、杏仁核、海馬和隔區(qū)。fMRI、CT、證實(shí)：抑郁癥患者前額葉、杏、海、隔區(qū)萎縮。PET、SPET證實(shí)：抑郁癥者前額、腦血流↓代謝↓，杏、海則↑。腦卒中后抑郁第3頁(yè)心理壓力造成HPA軸功效高：CRH↑→ACTH↑→GC↑。LC/NE軸亢進(jìn)：交感活化、NE↑海馬、前額葉、杏、隔是GC靶器官，是單胺遞質(zhì)靶器官（CA），含NMDA多。GC↑→腦細(xì)胞內(nèi)谷氨酸↑+NMDA（N甲基D天門(mén)冬氨酸）→[Ca++]in↑→NOS活化→NO↑→腦細(xì)胞可塑性萎縮NE↑+a1R→IP3↑DG↑→SRCa++釋放入漿→[Ca++]in↑→NOS活化→NO↑→腦區(qū)萎縮。腦卒中后抑郁第4頁(yè)P(yáng)aPez1937提出此環(huán)路，是情緒表示結(jié)構(gòu)。海馬→乳頭體→丘腦前核→扣帶回→海馬（二）PaPez環(huán)腦卒中后抑郁第5頁(yè)（三）額葉心理功效（Sperry,1981，割裂腦法）左額葉右額葉邏輯思維；概念、推理、處理形象思維：表象、形象知覺(jué)計(jì)算三維空間定向力知覺(jué)語(yǔ)言：聽(tīng)、說(shuō)、讀、（寫(xiě)）音樂(lè)、圖畫(huà)時(shí)間整合：計(jì)劃、執(zhí)行、意志印象知覺(jué)細(xì)節(jié)知覺(jué)識(shí)人面孔欣快情緒，笑、人格特征抑郁情緒。非語(yǔ)言表示能力、情志腦卒中后抑郁第6頁(yè)（四）海馬心理功效信息整合、動(dòng)機(jī)、欲望、注意、記憶、認(rèn)知執(zhí)行、焦慮/恐懼反應(yīng)組織者。腦卒中后抑郁第7頁(yè)（五）杏仁核心理功效調(diào)整食欲/性欲，是沖動(dòng)、怒、恐懼情緒快速報(bào)警器（向額葉），情緒控制器，情緒軀體表示組織者（指揮下丘腦交感中樞）腦卒中后抑郁第8頁(yè)（六）膈區(qū)（DA）、伏膈核（DA、5HT）是高興中樞。腦卒中后抑郁第9頁(yè)（七）顳葉前區(qū)扁桃體是痛苦/恐懼中樞，（βR阻斷劑可阻斷）。恐懼情境丘腦扁桃體下丘腦·蘭斑恐懼反應(yīng)前額葉（控制、分析、恐懼情緒）腦卒中后抑郁第10頁(yè)三、不一樣腦血管阻斷后都會(huì)損傷LCSPT和Papez環(huán)等情緒中樞而產(chǎn)生情緒障礙（一）前脈絡(luò)膜A阻斷：海馬、杏、蒼、丘、內(nèi)囊后股損傷。（二）大腦前A阻斷：額葉、頂葉、胼胝體、紋、內(nèi)囊前股及膝、蒼、損傷。（三）大腦中A阻斷（豆紋狀A(yù)）：紋、蒼、丘、額、顳、全內(nèi)囊（四）大腦后A阻斷（海馬A）：枕葉、海馬、丘、顳、內(nèi)囊后股腦卒中后抑郁第11頁(yè)四、抑郁、焦慮診療腦卒中后抑郁第12頁(yè)腦卒中后抑郁第13頁(yè)抑郁共有焦慮心境抑郁（100%）冷漠、缺乏興趣、欲望（94%）精力疲憊（86%）想死、自殺念頭（87%）無(wú)價(jià)值感（94%）對(duì)環(huán)境不關(guān)心（93%）對(duì)過(guò)去事后悔、自責(zé)、自罪失眠（81%）心血管癥狀（79%）性功效障礙（79%）易激惹（79%）疲憊（79%）食欲改變（79%）消化系癥狀（79%）呼吸系癥狀（79%）頭痛（79%）全身不適、疼痛注意力障礙（88%）擔(dān)心不安（100%）莫名恐懼（100%）心境壓抑（94%）怕死（94%）發(fā)作性植物N癥狀（頭暈、頭痛、胸悶、呼吸急促）（79%）心慌、大汗、震顫、對(duì)未來(lái)事過(guò)份擔(dān)心（91%）對(duì)環(huán)境很關(guān)心（91%）肌肉擔(dān)心（88%）腦卒中后抑郁第14頁(yè)（一）診療依據(jù)DSMIV（1994）、ICD10（1992）、CCMD-3（）：癥狀、排除、病程、嚴(yán)重度四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（二）癥狀量表：HAMD（漢密頓抑郁量表）：17項(xiàng)＞17分，24項(xiàng)＞20分，HAMA（漢密頓焦慮量表）：＞14分，MADRS（蒙哥馬利抑郁量表）：10項(xiàng)＞20分，SDS（抑郁自評(píng)量表）：常模41.88±10.57，＞51,SAS(焦慮自評(píng)量表)：常模42.98±9.94，＞51腦卒中后抑郁第15頁(yè)五、卒中后抑郁（PSD）=血管性抑郁（VD）病前心理障礙，卒中損傷腦組織必產(chǎn)生VD、卒中壓力應(yīng)激必產(chǎn)生VD、難治性、Alexopoulos和Krishnan于1997提出VD，是獨(dú)立于普通抑郁癥疾病。腦卒中后抑郁第16頁(yè)（一）流行病學(xué) 50%主為左側(cè)多發(fā)白質(zhì)多發(fā)性腔隙梗塞（WML）多發(fā)PSDD腦器質(zhì)性病引發(fā)多無(wú)喪失、壓力、應(yīng)激引發(fā)同左卒中史+局灶癥無(wú)冷淡、遲緩認(rèn)知↓D癥狀難治、時(shí)長(zhǎng)較易治療，3-12月腦卒中后抑郁第17頁(yè)(二)PSD診療1.卒中史2.局灶定位癥3.CCMD—3診療標(biāo)準(zhǔn)4.HAMD>17分：冷淡、運(yùn)動(dòng)遲緩、難治、時(shí)長(zhǎng)、認(rèn)知↓是特征。腦卒中后抑郁第18頁(yè)（三）PSD和PSA治療抗抑治療源于抑郁發(fā)生學(xué)說(shuō)，每一學(xué)說(shuō)都產(chǎn)生對(duì)應(yīng)藥品。腦卒中后抑郁第19頁(yè)1.藥品治療抗抑郁藥品發(fā)展19501960197019801990利血平、異煙肼單胺遞質(zhì)假說(shuō)？單胺遞質(zhì)假說(shuō)得到試驗(yàn)證實(shí)血、尿CSF血小板5-HT5羥色胺遞質(zhì)低下說(shuō)5-HT/NE假說(shuō)基因克隆應(yīng)激學(xué)說(shuō)神經(jīng)可塑性學(xué)說(shuō)MAOI異丙煙肼1956TCA丙咪嗪1957TCA、MAOI使5-HTNESSRI帕羅西汀SNRI怡諾思NaSSA米氮平達(dá)體朗腦卒中后抑郁第20頁(yè)SSRI：不全阻斷LC/NE/；不全阻斷CRH/GC(5--HT能N系統(tǒng)后可經(jīng)過(guò)其神經(jīng)支配抑制蘭斑、中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)、杏仁核PVN/CRH)5--HT,前、后膜5--HTR安定心得安苯妥英鈉前額葉、海馬、杏仁核可塑性萎縮抑郁焦慮前額葉、杏、海馬中縫核、蘭斑可塑性萎縮中縫核（5-HT)，藍(lán)斑（NE)達(dá)體朗心理應(yīng)激心理療法NOS/NONOS/NO谷氨酸糖元異生血GCRH/GCSSRITCALC/NENMDA（N甲基D天門(mén)冬氨酸）[Ca++]ina2R應(yīng)激學(xué)說(shuō)腦卒中后抑郁第21頁(yè)SSRI抗焦慮說(shuō)首選SSRIs抗焦慮障礙PD、PTSD、SAD壓力大腦皮質(zhì)杏仁核焦慮軀體癥狀下丘腦中膈5-HT1aR背側(cè)中縫核內(nèi)側(cè)中縫合扁桃體5-HT1aR海馬5-HT1aRSSRI+腦卒中后抑郁第22頁(yè)帕羅西汀藥理：20mg,QD--------60mg,Bid阻斷HPA軸：使CRH↓、ACTH↓、GC↓減緩腦損傷、抗抑、抗焦阻斷LC/NE交感系統(tǒng)，使NE↓，減緩腦損傷及交感受、軀體癥狀，抗抑、抗焦。增強(qiáng)5HT能N系功效：5HT纖維抑制室旁核、蘭斑、杏仁核、中腦灰質(zhì)交感中樞使交感反應(yīng)↓；抑制全身不適、鎮(zhèn)痛、催眠、抗抑郁、抗焦慮、抗恐懼腦卒中后抑郁第23頁(yè)抑制NOS，使NO↓：保護(hù)腦，抗焦慮NE輕微增多，抗抑郁額腦M受體阻斷，抗焦慮，安眠、鎮(zhèn)靜、體重↑性功效障礙、認(rèn)知↓禁用百憂解：興奮5-HTZCR，易產(chǎn)生沖動(dòng)，激動(dòng)。喜普妙（單1），舍曲林（sigma阻斷可抗強(qiáng)迫，抗妄想，抗幻覺(jué)）DAR活化認(rèn)知↑老人、妊婦用SSRI氟伏沙明（sigma阻斷，OCDC）腦卒中后抑郁第24頁(yè)（2）禁用三環(huán)（阿米替林、米安舍林、多慮平、氯丙咪嗪），MAOR(多氯鋇銨）易出現(xiàn)心腦血管癥狀、Bp↑、猝死（3）不宜用SNRI（文拉法辛）：∵DA↑，NE↑，產(chǎn)生心血管反應(yīng)。（4）不宜用Nassa：米氮平，瑞美隆。∵↑NE，↑BP，心血管反應(yīng)（5）SARIS：曲唑酮、奈法唑酮、美抒玉（6）達(dá)體朗（7）中藥針灸腦卒中后抑郁第25頁(yè)逍遙散（預(yù)防海馬萎縮，認(rèn)知↑抗應(yīng)激）白松片（↑5-HT，↑DA，↓NMDA抗應(yīng)激）肉蓯蓉苷（↓NO、↑記憶）針刺百會(huì)、大椎、腎俞、心俞可↓NO、↑Ach、↑AchE、↑認(rèn)知。腦卒中后抑郁第26頁(yè)2、心理治療——心理康復(fù)物質(zhì)第一性、心理產(chǎn)生于腦、腦一、二、三信使改變是病因藥品治療是病因治療，是治本。心理行為、情緒第二性，心理療法是對(duì)癥治療，是治標(biāo)、標(biāo)本兼治效果更加好。△認(rèn)知療法△系統(tǒng)脫敏療法△支持療法△環(huán)境顏色，溫和，舒適，喜慶△放松療法：一、二、三療法腦卒中后抑郁第27頁(yè)3、卒中治療及生理康復(fù)4、社會(huì)康復(fù)治療：自理生活能力培訓(xùn)，工作能力培訓(xùn)，家庭責(zé)任培訓(xùn)，社會(huì)支持。腦卒中后抑郁第28頁(yè)SSRI應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、妊娠婦女服抗抑郁藥？抑郁癥對(duì)妊婦、胎兒危險(xiǎn)（1）先天畸形（2）神經(jīng)心理障礙（3）食欲胎兒體重（4）物質(zhì)依賴(lài)對(duì)胎兒危害（5）行為改變危害（6）抑郁伴有體重/妊娠期服藥危險(xiǎn)（1）器官畸形（2—8W）（2）神經(jīng)心理障礙（3）會(huì)陰綜合征腦卒中后抑郁第29頁(yè)Kulin(1998)報(bào)道267例服SSRI，未見(jiàn)畸形222例服用SSRI，發(fā)生畸形9例，無(wú)1例分娩問(wèn)題，對(duì)照組235例未服SSRI，9例畸形，3例分娩困難531例服SSRI（西、舍、帕、氟伏沙明）均未發(fā)生畸形Altshuler（1996）400例服用TCAs未增加畸形發(fā)生率MAOI劑量不妥造成畸形Chamber（1996）氟西汀造成產(chǎn)科、新生兒后遺癥問(wèn)題多腦卒中后抑郁第30頁(yè)2、老年人服抗抗抑郁藥老人藥代動(dòng)力學(xué)肝臟CYP活性--藥半衰期腎濾過(guò)率--血中濃度胃動(dòng)力、胃酸--吸收體脂/精肉--藥品分布和半衰期肝血流--肝對(duì)藥品破壞速率腦卒中后抑郁第31頁(yè)老人藥效動(dòng)力學(xué)老人對(duì)藥品民敏感性是因?yàn)椋喊踩孕。篢CA心血管效應(yīng)大：TCA抗膽堿效應(yīng)：TCAMR阻斷老年人多伴有各種?。核幤废嗷プ饔媚X卒中后抑郁第32頁(yè)老年人對(duì)藥品反應(yīng)遲緩藥代動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)各種藥品間相互作用各種疾病間相互影響靶器官生理學(xué)改變認(rèn)知衰退感覺(jué)遲鈍腦卒中后抑郁第33頁(yè)

老人抑郁癥常被誤診認(rèn)為老年必有抑郁重視