一、概述（一）定義和分類骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是最常見骨骼疾病,是一個(gè)以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征全身性骨病。年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征骨骼疾病，提醒骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折主要危險(xiǎn)原因，但還存在其它危險(xiǎn)原因。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年紀(jì)，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第1頁(yè)骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包含絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包含青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥普通發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥普通指70歲以后發(fā)生骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因還未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和/或藥品及其它明確病因造成骨質(zhì)疏松。本指南主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第2頁(yè)（二）流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)與增齡相關(guān)骨骼疾病。當(dāng)前我國(guó)60歲以上人口已超出2.1億(約占總?cè)丝?5.5%)，65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝?0.1%)，是世界上老年人口絕對(duì)數(shù)最大國(guó)家。伴隨人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)面臨主要公共健康問題。早期流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率顯著增高，女性尤為突出。據(jù)估算年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬(wàn)，骨量降低者已超出2億人。盡管缺乏新近流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但估測(cè)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥和骨量降低人數(shù)已遠(yuǎn)超出以上數(shù)字。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第3頁(yè)骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生骨折,是骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折常見部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見是椎體骨折。國(guó)內(nèi)基于影像學(xué)流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，50歲以后椎體骨折患病率隨增齡而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá)36.6%。髖部骨折是最嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折，近年來(lái)我國(guó)髖部骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第4頁(yè)研究表明：1990-1992年間，50歲以上髖部骨折發(fā)生率男性為83/10萬(wàn)，女性為80/10萬(wàn)；-年間，此發(fā)生率增加為男性129/10萬(wàn)和女性229/10萬(wàn)，分別增加了1.61倍和2.76倍。預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增加期。據(jù)預(yù)計(jì)，年我國(guó)主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約達(dá)599萬(wàn)例次。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性(40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性(13%)高于前列腺癌。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第5頁(yè)骨質(zhì)疏松性骨折危害巨大，是老年患者致殘和致死主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質(zhì)量顯著下降。而且，骨質(zhì)疏松癥及骨折醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量人力、物力和財(cái)力，造成沉重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)年預(yù)測(cè)，我國(guó)、2035和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部、椎體和髖部)醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720億元、1320億元和1630億元。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第6頁(yè)必須強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥可防、可治。需加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群早期篩查與識(shí)別，即使已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折患者，經(jīng)過適當(dāng)治療，可有效降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療率在地域間、城鎮(zhèn)間還存在顯著差異，整體診治率均較低。即使患者發(fā)生了脆性骨折(椎體骨折和髖部骨折)，骨質(zhì)疏松癥診療率僅為2/3左右，接收有效抗骨質(zhì)疏松藥品治療者尚不足1/4。鑒于我國(guó)當(dāng)前骨質(zhì)疏松癥診治率過低嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，本指南提議在醫(yī)療衛(wèi)生工作中重視骨質(zhì)疏松癥及其骨折防治，注意識(shí)別高危人群，給予及時(shí)診療和合理治療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第7頁(yè)二、骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨骼需有足夠剛度和韌性維持骨強(qiáng)度，以承載外力，防止骨折。為此，要求骨骼具備完整層級(jí)結(jié)構(gòu)，包含Ⅰ型膠原三股螺旋結(jié)構(gòu)、非膠原蛋白及沉積于其中羥基磷灰石。骨骼完整性由不停重復(fù)、時(shí)空偶聯(lián)骨吸收和骨形成過程維持，此過程稱為“骨重建”。骨重建由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞等組成骨骼基本多細(xì)胞單位(basicmulticellularunit,BMU)實(shí)施。成年前骨骼不停構(gòu)建、塑形和重建，骨形成和骨吸收正平衡使骨量增加，并到達(dá)骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；今后隨年紀(jì)增加，骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，骨重建失衡造成骨丟失。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第8頁(yè)適當(dāng)力學(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨重建，修復(fù)骨骼微損傷，防止微損傷累積和骨折。分布于哈佛管周圍骨細(xì)胞(占骨骼細(xì)胞90%~95%)可感受骨骼微損傷和力學(xué)刺激，并直接與鄰近骨細(xì)胞，或經(jīng)過內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌方式與其它骨細(xì)胞聯(lián)絡(luò)。力學(xué)刺激改變或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，經(jīng)過影響骨細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體遷移和分化。破骨細(xì)胞占骨骼細(xì)胞1%~2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司骨吸收。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第9頁(yè)破骨細(xì)胞生成關(guān)鍵調(diào)整步驟包含成骨細(xì)胞產(chǎn)生核因子-κB受體活化體配體[receptoractivatorofnuclearfactor-κB(NF-κB)ligand，RANKL]與破骨細(xì)胞前體細(xì)胞上RANK結(jié)合，從而激活NF-κB，促進(jìn)破骨細(xì)胞分化。破骨細(xì)胞增生和生存有賴于成骨細(xì)胞源性巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macro-phagecolony-stimulatingfactor,M-CSF)與破骨細(xì)胞受體c-fms相結(jié)合。成骨細(xì)胞分泌護(hù)骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作為可溶性RANKL受體，與RANK競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RANKL，從而抑制破骨細(xì)胞生成。RANKL/OPG比值決定了骨吸收程度，該比值受甲狀旁腺素(parathyroidhormone，PTH)、1,25雙羥維生素D[1,25-dihydroxyvitaminD,1,25(OH)2D]、前列腺素和細(xì)胞因子等影響。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第10頁(yè)骨吸收后，成骨細(xì)胞前體細(xì)胞能感知轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1)梯度改變而被募集。成骨細(xì)胞由間充質(zhì)干細(xì)胞分化而成，主司骨形成，并可隨骨基質(zhì)礦化而成為包埋于骨組織中骨細(xì)胞或停留在骨表面骨襯細(xì)胞。成骨細(xì)胞分泌富含蛋白質(zhì)骨基質(zhì)，包含Ⅰ型膠原和一些非膠原蛋白質(zhì)(如骨鈣素)等；再經(jīng)過數(shù)周至數(shù)月，羥基磷灰石沉積于骨基質(zhì)上完成礦化。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第11頁(yè)適當(dāng)力學(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨重建，修復(fù)骨骼微損傷，防止微損傷累積和骨折。分布于哈佛管周圍骨細(xì)胞(占骨骼細(xì)胞90%~95%)可感受骨骼微損傷和力學(xué)刺激，并直接與鄰近骨細(xì)胞，或經(jīng)過內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌方式與其它骨細(xì)胞聯(lián)絡(luò)。力學(xué)刺激改變或微損傷貫通板層骨或微管系統(tǒng)，經(jīng)過影響骨細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體遷移和分化。破骨細(xì)胞占骨骼細(xì)胞1%~2%，由單核巨噬細(xì)胞前體分化形成，主司骨吸收。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第12頁(yè)絕經(jīng)后抑制作用減弱，破骨細(xì)胞數(shù)量增加、凋亡降低、壽命延長(zhǎng)，造成其骨吸收功效增強(qiáng)。盡管成骨細(xì)胞介導(dǎo)骨形成亦有增加，但不足以代償過分骨吸收，骨重建活躍和失衡致使小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素水平降低，雌激素對(duì)破骨細(xì)胞骨孔隙度增加，造成骨強(qiáng)度下降。雌激素降低降低骨骼對(duì)力學(xué)刺激敏感性，使骨骼展現(xiàn)類似于廢用性骨丟失病理改變。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第13頁(yè)老年性骨質(zhì)疏松癥首先因?yàn)樵鳊g造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，造成進(jìn)行性骨丟失；另首先，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)連續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)介質(zhì)腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)均誘導(dǎo)M-CSF和RANKL表示，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量降低。雌激素和雄激素在體內(nèi)均含有反抗氧化應(yīng)激作用，老年人性激素結(jié)合球蛋白連續(xù)增加，使睪酮和雌二醇生物利用度下降，體內(nèi)活性氧類(reactiveoxidativespecies，ROS)堆積，促使間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨形成降低。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第14頁(yè)老年人常見維生素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，造成繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)。年紀(jì)相關(guān)腎上腺源性雄激素生成降低、生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子軸功效下降、肌少癥和體力活動(dòng)降低造成骨骼負(fù)荷降低，也會(huì)使骨吸收增加。另外，隨增齡和生活方式相關(guān)疾病引發(fā)氧化應(yīng)激及糖基化增加，使骨基質(zhì)中膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會(huì)造成骨強(qiáng)度降低。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第15頁(yè)骨質(zhì)疏松癥及其骨折發(fā)生是遺傳原因和非遺傳原因交互作用結(jié)果(圖1)。遺傳原因主要影響骨骼大小、骨量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征。峰值骨量60%至80%由遺傳原因決定，各種基因遺傳變異被證實(shí)與骨量調(diào)整相關(guān)。非遺傳原因主要包含環(huán)境原因、生活方式、疾病、藥品、跌倒相關(guān)原因等。骨質(zhì)疏松癥是由各種基因-環(huán)境原因等微小作用積累共同結(jié)果。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第16頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第17頁(yè)三、骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)原因及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

（一）骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)原因骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)受多重危險(xiǎn)原因影響復(fù)雜疾病，危險(xiǎn)原因包含遺傳原因和環(huán)境原因等多方面。骨折是骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重后果，也有各種骨骼外危險(xiǎn)原因與骨折相關(guān)。所以，臨床上需注意識(shí)別骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥骨折危險(xiǎn)原因，篩查高危人群，盡早診療和防治骨質(zhì)疏松癥，降低骨折發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)原因分為不可控原因與可控原因，后者包含不健康生活方式、疾病、藥品等(表1)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第18頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第19頁(yè)1.不可控原因主要有種族(患骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)：白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人)、老齡化、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第20頁(yè)2.可控原因不健康生活方式：包含體力活動(dòng)少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因飲料、營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣和/或維生素D缺乏、高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝疾?。喊韵俟πp退癥等各種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝藥品：包含糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥品、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥品、噻唑烷二酮類藥品、質(zhì)子泵抑制劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第21頁(yè)（二）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具骨質(zhì)疏松癥是受多原因影響復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，能為疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)定骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)方法較多，這里推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(InternationalOsteoporosisFoundation,IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)初篩工具。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第22頁(yè)1.IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題是依據(jù)患者簡(jiǎn)單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)問題，由患者判斷是是否，從而初步篩選出可能含有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)患者。該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥診療，詳細(xì)測(cè)試題見（表2）。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第23頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第24頁(yè)2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地域絕經(jīng)后婦女研究，搜集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因，并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11項(xiàng)與骨密度顯著相關(guān)危險(xiǎn)原因，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能很好表達(dá)敏感度和特異度兩項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年紀(jì)和體質(zhì)量。計(jì)算方法是：OSTA指數(shù)=[體質(zhì)量(kg)-年紀(jì)(歲)]×0.2，結(jié)果評(píng)定見（表3）。也能夠經(jīng)過簡(jiǎn)圖(圖2)依據(jù)年紀(jì)和體質(zhì)量進(jìn)行快速查對(duì)評(píng)定。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第25頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第26頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第27頁(yè)OSTA主要是依據(jù)年紀(jì)和體質(zhì)量篩查骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)，但需要指出，OSTA所選取指標(biāo)過少，其特異性不高，需結(jié)合其它危險(xiǎn)原因進(jìn)行判斷，且僅適合用于絕經(jīng)后婦女。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第28頁(yè)3.骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）推薦骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(fractureriskassessmenttool，F(xiàn)RAX?)，依據(jù)患者臨床危險(xiǎn)原因及股骨頸骨密度建立模型，用于評(píng)定患者未來(lái)10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體、前臂、髖部或肩部)概率。針對(duì)中國(guó)人群FRAX?可經(jīng)過登陸以下網(wǎng)址取得：http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2。]]>FRAX?

工具計(jì)算參數(shù)主要包含部分臨床危險(xiǎn)原因和股骨頸骨密度(表4)。FRAX?

工具應(yīng)用中存在問題與局限：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第29頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第30頁(yè)(1)應(yīng)用人群：不需FRAX?評(píng)定者：臨床上已診療骨質(zhì)疏松癥(即骨密度T-值≤-2.5)或已發(fā)生脆性骨折者，無(wú)須再用FRAX?評(píng)定骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)開始治療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第31頁(yè)需要FRAX?評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)者：含有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)原因，未發(fā)生骨折且骨量降低者(骨密度為T-值-1.0~-2.5)，可經(jīng)過FRAX?計(jì)算患者未來(lái)10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率。對(duì)于FRAX?評(píng)定閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，提議進(jìn)行骨密度測(cè)量，并考慮給予治療。FRAX?工具不適于已接收有效抗骨質(zhì)疏松藥品治療人群。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第32頁(yè)(2)地域、人種差異問題：FRAX?骨折相關(guān)危險(xiǎn)原因基于來(lái)自歐洲、北美、亞洲、澳大利亞等多個(gè)獨(dú)立大樣本前瞻性人群研究和大樣本薈萃分析，所以有一定代表性。因?yàn)獒槍?duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響原因大樣本流行病學(xué)研究正在進(jìn)行中，初步研究提醒當(dāng)前FRAX?預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了中國(guó)人群骨折風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第33頁(yè)(3)判斷是否需要治療閾值：提議給予患者治療FRAX?閾值，尚存爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為不一樣國(guó)家、性別、不一樣年紀(jì)段應(yīng)有不一樣干預(yù)閾值。美國(guó)指南提議FRAX?預(yù)測(cè)髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸嶙h給予治療；而歐洲部分國(guó)家提議FRAX?預(yù)測(cè)髖部骨折概率≥5%為治療閾值。鑒于FRAX?可能低估中國(guó)人群骨折風(fēng)險(xiǎn)，本指南提議FRAX?預(yù)測(cè)髖部骨折概率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%時(shí)，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，提議給予治療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第34頁(yè)(4)FRAX?其它不足：除FRAX?包含骨折危險(xiǎn)原因，還有其它原因也與骨折發(fā)生相關(guān)。如跌倒是誘發(fā)骨折主要危險(xiǎn)原因，但FRAX?計(jì)算中沒有包含跌倒。FRAX?危險(xiǎn)原因納入了糖皮質(zhì)激素使用史，但沒有包括糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程。FRAX?也沒有納入與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)各種其它藥品。FRAX?盡管列入了部分與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)疾病，包含類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、成骨不全癥等，但有待深入完善。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第35頁(yè)4.跌倒及其危險(xiǎn)原因跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折獨(dú)立危險(xiǎn)原因，跌倒危險(xiǎn)原因包含環(huán)境原因和本身原因等，應(yīng)重視對(duì)以下跌倒相關(guān)危險(xiǎn)原因評(píng)定及干預(yù)。環(huán)境原因：包含光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等。本身原因：包含年紀(jì)老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥品(如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥品)等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第36頁(yè)四、骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥早期通常沒有顯著臨床表現(xiàn)，因而被稱為“寂靜疾病”或“靜悄悄流行病”。但伴隨病情進(jìn)展，骨量不停丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，患者會(huì)出現(xiàn)骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果。部分患者可沒有臨床癥狀，僅在發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才被診療為骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第37頁(yè)骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)

（一）疼痛骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第38頁(yè)骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)

（二）脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可造成胸廓畸形，甚至影響心肺功效；嚴(yán)重腰椎壓縮性骨折可能會(huì)造成腹部臟器功效異常，引發(fā)便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第39頁(yè)（三）骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生骨折。骨折發(fā)生常見部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端；其它部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第40頁(yè)（四）對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量影響骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折對(duì)患者心理狀態(tài)危害常被忽略，主要心理異常包含恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏與外界接觸和交流，均會(huì)給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)。應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥患者心理異常，并給予必要治療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第41頁(yè)五、骨質(zhì)疏松癥診療及判別診療

骨質(zhì)疏松癥診療基于全方面病史采集、體格檢驗(yàn)、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢驗(yàn)及必要生化測(cè)定。臨床上診療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包含兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第42頁(yè)（一）慣用骨密度及骨測(cè)量方法骨密度是指單位體積(體積密度)或者是單位面積(面積密度)所含骨量。骨密度及骨測(cè)量方法較多，不一樣方法在骨質(zhì)疏松癥診療、療效監(jiān)測(cè)以及骨折危險(xiǎn)性評(píng)定中作用有所不一樣。當(dāng)前臨床和科研慣用骨密度測(cè)量方法有雙能X線吸收檢測(cè)法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)、定量計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(quantitativecomputedtomography,QCT)、外周QCT(peripheralquantita-tivecomputedtomography,pQCT)和定量超聲(quantitativeultrasound,QUS)等。當(dāng)前公認(rèn)骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量結(jié)果。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第43頁(yè)我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容，臨床上為診治骨質(zhì)疏松癥骨密度測(cè)定指征見(表5)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第44頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第45頁(yè)1.DXA檢測(cè)骨密度DXA骨密度測(cè)量是臨床和科研最慣用骨密度測(cè)量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥診療、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥品療效評(píng)定，也是流行病學(xué)研究慣用骨骼評(píng)定方法。其主要測(cè)量部位是中軸骨，包含：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3(33%)。DXA正位腰椎測(cè)量感興趣區(qū)包含椎體及其后方附件結(jié)構(gòu)，故其測(cè)量結(jié)果受腰椎退行性改變(如椎體和椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生硬化等)和腹主動(dòng)脈鈣化影響。DXA股骨近端測(cè)量感興趣區(qū)分別為股骨頸、大粗隆、全髖和Wards三角區(qū)骨密度，其中用于骨質(zhì)疏松癥診療感興趣區(qū)是股骨頸和全髖。另外，不一樣DXA機(jī)器測(cè)量結(jié)果如未行橫向質(zhì)控，不能相互比較。新型DXA測(cè)量?jī)x所采集胸腰椎椎體側(cè)位影像，可用于椎體形態(tài)評(píng)定及其骨折判定(vertebralfractureassessment,VFA)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第46頁(yè)2.定量CTQCT是在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度體模(phantom)和對(duì)應(yīng)測(cè)量分析軟件測(cè)量骨密度方法。該方法可分別測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨體積密度，可較早地反應(yīng)骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨丟失情況。QCT通常測(cè)量是腰椎和/或股骨近端松質(zhì)骨骨密度。QCT腰椎測(cè)量結(jié)果預(yù)測(cè)絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)能力類似于DXA腰椎測(cè)量評(píng)定。QCT測(cè)量也可用于骨質(zhì)疏松藥品療效觀察。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第47頁(yè)3.外周骨定量CTpQCT測(cè)量部位多為橈骨遠(yuǎn)端和脛骨。該部位測(cè)量結(jié)果主要反應(yīng)是皮質(zhì)骨骨密度，可用于評(píng)定絕經(jīng)后婦女髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。因當(dāng)前無(wú)診療標(biāo)準(zhǔn)，尚不能用于骨質(zhì)疏松診療及臨床藥品療效判斷。另外，高分辨pQCT除測(cè)量骨密度外，還可顯示骨微結(jié)構(gòu)及計(jì)算骨力學(xué)性能參數(shù)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第48頁(yè)4.定量超聲QUS定量超聲測(cè)量主要是感興趣區(qū)(包含軟組織、骨組織、骨髓組織)結(jié)構(gòu)對(duì)聲波反射和吸收所造成超聲信號(hào)衰減結(jié)果，通常測(cè)量部位為跟骨。QUS測(cè)量結(jié)果不但與骨密度有不一樣程度相關(guān)，還可提供相關(guān)骨應(yīng)力、結(jié)構(gòu)等方面信息。當(dāng)前主要用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群篩查和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，但還不能用于骨質(zhì)疏松癥診療和藥品療效判斷。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一QUS篩查判定標(biāo)準(zhǔn)，可參考QUS設(shè)備廠家提供信息，如結(jié)果懷疑骨質(zhì)疏松，應(yīng)深入行DXA測(cè)量。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第49頁(yè)（二）胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定椎體骨折常因無(wú)顯著臨床癥狀被漏診，需要在骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)人群中開展椎體骨折篩查。胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選檢驗(yàn)方法。常規(guī)胸腰椎X線側(cè)位攝片范圍應(yīng)分別包含胸4至腰1和胸12至腰5椎體?；谛匮祩?cè)位X線影像并采取Genant目視半定量判定方法(圖3)，椎體壓縮性骨折程度能夠分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或稱輕、中、重度。該判定方法分度是依據(jù)壓縮椎體最顯著處上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最顯著處上下高度與其鄰近上一椎體后高之比；椎體壓縮性骨折輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%~25%、25%~40%及40%以上。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第50頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第51頁(yè)另外，DXA胸腰椎側(cè)位椎體成像和脊椎CT側(cè)位重建影像椎體壓縮骨折判定也可參考上述標(biāo)準(zhǔn)。如在胸腰椎X線側(cè)位影像評(píng)定椎體壓縮性骨折時(shí)見到其它異常X線征象時(shí)，應(yīng)深入選擇適宜影像學(xué)檢驗(yàn)，進(jìn)行影像診療和判別診療。提議存在以下情況時(shí)，行胸腰椎側(cè)位X線影像或DXA側(cè)位椎體骨折評(píng)定(VFA)，以了解是否存在椎體骨折(表6)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第52頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第53頁(yè)

（三）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(boneturnovermarkers,BTMs),是骨組織本身代謝(分解與合成)產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物(表7)，前者反應(yīng)成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。在正常人不一樣年紀(jì)段，以及不一樣疾病狀態(tài)時(shí)，血循環(huán)或尿液中骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平會(huì)發(fā)生不一樣程度改變，代表了全身骨骼代謝動(dòng)態(tài)情況。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第54頁(yè)這些標(biāo)志物測(cè)定有利于判別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測(cè)骨丟失速率、評(píng)定骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)辦法，監(jiān)測(cè)藥品療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高。假如骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平顯著升高，需排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其它疾病可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及一些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第55頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第56頁(yè)在以上很多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagentype1N-peptide,P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen,S-CTX)分別為反應(yīng)骨形成和骨吸收敏感性較高標(biāo)志物。（四）骨質(zhì)疏松癥診療骨質(zhì)疏松癥診療主要基于DXA骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第57頁(yè)1.基于骨密度測(cè)定診療DXA測(cè)量骨密度是當(dāng)前通用骨質(zhì)疏松癥診療指標(biāo)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，提議參考WHO推薦診療標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)量結(jié)果(表8)：骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(或低骨量)；降低等于和超出2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通慣用T-值(T-Score)表示，T-值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度標(biāo)準(zhǔn)差?；贒XA測(cè)量中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)是T-值≤-2.5。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第58頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第59頁(yè)對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平判斷提議用同種族Z值表示，Z-值=(骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。將Z-值≤-2.0視為“低于同年紀(jì)段預(yù)期范圍”或低骨量。2.基于脆性骨折診療脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測(cè)定，臨床上即可診療骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生脆性骨折，即使骨密度測(cè)定顯示低骨量(-2.5＜T-值＜-1.0)，也可診療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)見表9。骨質(zhì)疏松癥診療流程見(圖4)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第60頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第61頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第62頁(yè)1.骨質(zhì)疏松癥判別診療骨質(zhì)疏松可由各種病因所致。在診療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其它影響骨代謝疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需詳細(xì)了解病史，評(píng)價(jià)可能造成骨質(zhì)疏松癥各種病因、危險(xiǎn)原因及藥品，尤其強(qiáng)調(diào)部分造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾病可能缺乏特異癥狀和體征，有賴于深入輔助檢驗(yàn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第63頁(yè)需要判別病因參見（表1），主要包含：影響骨代謝內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素D吸收和代謝消化系統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，各種先天和取得性骨代謝異常疾病，長(zhǎng)久服用糖皮質(zhì)激素或其它影響骨代謝藥品等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第64頁(yè)2.基本檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)已診療和臨床懷疑骨質(zhì)疏松癥患者最少應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢驗(yàn)，以助診療和判別診療。(1)基本試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功效，血鈣、磷和堿性磷酸酶水平，血清蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。如以上檢驗(yàn)發(fā)覺異常，需要深入檢驗(yàn)，或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱錾钊肱袆e診療。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第65頁(yè)(2)骨骼X線影像：雖可依據(jù)常規(guī)X線影像骨結(jié)構(gòu)稀疏評(píng)定骨質(zhì)疏松，但X線影像顯示骨質(zhì)疏松時(shí)其骨質(zhì)已丟失達(dá)30%以上。胸腰椎側(cè)位X線影像可作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定首選方法。另外，X像影像所表示骨質(zhì)密度受投照條件和閱片者主觀等原因影響，且不易量化評(píng)定，故X線影像不用于骨質(zhì)疏松癥早期診療。但依據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位骨骼X線影像檢驗(yàn)，可反應(yīng)骨骼病理改變，為骨質(zhì)疏松癥診療和判別診療提供依據(jù)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第66頁(yè)3.酌情檢驗(yàn)項(xiàng)目為深入判別診療需要，可酌情選擇性進(jìn)行以下檢驗(yàn)，如血沉、C-反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羥維生素D(25-hydroxy-vitaminD,25OHD)、甲狀旁腺激素、甲狀腺功效、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治觥⒛虮局艿鞍住⒀蜉p鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢驗(yàn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南()專家講座第67頁(yè)六、骨質(zhì)疏松癥防治

骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥防治應(yīng)貫通于生命全過程，骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)增加致殘率或致死率，所以骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療同等主要。骨質(zhì)疏松癥主要防治目標(biāo)包含改進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期到達(dá)理想峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)