概述小區(qū)取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病肺炎。

CAP發(fā)病率為4.7%~11.6%，其中22%~51%CAP需住院治療；住院CAP死亡率7%，重癥CAP死亡率29%。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第1頁概述CAP臨床診療依據1.新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)燒。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢驗顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第2頁概述

CAP病因肺炎鏈球菌即使仍是CAP最常見病原體，但百分比已顯著下降，其它細菌以及一些新病原體則呈顯著上升趨勢，如流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、病毒等。另外，仍有近40%病例病原不明。還有一些較為少見但報道逐步增多CAP病原體有：結核桿菌、卡氏肺囊蟲、卡他莫拉菌、化膿性鏈球菌、α-溶血性鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌以及深部真菌等。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第3頁概述CAP病原分布例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第4頁不一樣人群CAP患者初始經驗性抗感染治療提議CAP初始經驗性抗感染治療提議不一樣人群常見病原菌初始經驗性治療抗菌藥品選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯用大環(huán)內酯類；（2）β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但無須收住ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類需入住ICU重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險原因B組：有銅綠假單胞菌感染危險原因（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；（4）厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類(1）含有抗假單胞菌活性β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；（2）含有抗假單胞菌活性β-內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第5頁CAP治療標準抗感染治療是肺炎治療最主要步驟。應在對患者病情評定基礎上，主要進行抗感染治療，同時進行止咳、化痰、平喘等對癥治療，并主動預防并發(fā)癥?？上纫罁R床表現、流行病學、結合當地域細菌耐藥情況，經驗性選擇恰當抗菌藥。同時盡早、盡可能確立微生物學診療，然后依據病原學和藥敏敏感試驗結果、治療反應及當地細菌耐藥情況選擇最正確治療藥品。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第6頁患者病歷患者基本信息：陳**，女，60歲。主訴：發(fā)燒、寒戰(zhàn)5天現病史：患者于5天前受涼后出現發(fā)燒、寒戰(zhàn)，體溫最高39.0℃，伴咳嗽，咳少許白色粘痰，無胸痛，無胸悶、氣短。自行服用“板藍根顆粒、感冒靈沖劑等”（詳細劑量不詳），癥狀未見顯著好轉，為求深入診治，入我院，門診以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以來，神志清楚，精神欠佳，納差，睡眠欠佳，大小便如常，體重無顯著增減。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第7頁患者病歷既往史：既往有“腦梗死”病史10余年，否定“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否定“肝炎、結核”等傳染病史，20年前因“膽結石”行膽囊切除術，無外傷及輸血史，預防接種史不詳。個人史及家族史：無特殊。體格檢驗：體溫:39.0℃脈搏:85次/分

呼吸:21次/分

血壓:158/90mmHg。咽部輕度充血，無異常分泌物，扁桃體無腫大，舌苔薄白，兩肺呼吸動度均等，叩診呈清音，兩肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音。入院診療：1.小區(qū)取得性肺炎2.多發(fā)性腦梗死例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第8頁患者病歷5.14（第一天）初始治療用藥：抗感染頭孢米諾鈉注射劑2g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16）清熱化痰，止咳平喘十味龍膽花顆粒。3g,po,tid（5.14-5.30）痰熱清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24）解熱鎮(zhèn)痛復方氨基比林注射液2ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡注射液4ml,im,ns（5.14-5.20）柴胡抗感冒顆粒(自制)10g，po,tid。（5.14-5.30）雙氯滅痛栓25mg直腸給藥（5.14-5.175.20）其它對癥治療甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns鎮(zhèn)吐藥（5.14）硝苯地平緩釋片20mg,po,st.降壓（5.14）胞磷膽堿鈉膠囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改進腦供血（5.14-5.30）例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第9頁患者病歷5.16（第3天）

經初始方案治療3天后，患者仍高熱，體溫最高40℃，伴寒戰(zhàn)，無胸悶、氣短，全身酸痛，咳嗽，無顯著咳痰。查體:血壓130/80mmHg，神志清，精神差，唇甲無發(fā)紺，咽部充血，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕性羅音血常規(guī):白細胞數(WBC)7.29*10^9/L;中性粒細胞百分比(NE%)74.5%，痰培養(yǎng)未見異常。胸部正側位片示1、右肺大葉性肺炎。2、左心室增大并胸主動脈粥樣硬化。抗感染方案調整：頭孢米諾抗感染3天無顯著效果后停用頭孢米諾換用頭孢他啶抗感染治療，再次行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢驗。頭孢他定注射劑1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）必嗽平注射液8mg+0.9%氯化鈉注射液10ml,霧化吸入Bid（5.16-5.24）例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第10頁患者病歷5.19（第6天）患者經治療仍高熱，昨日體溫最高39.6℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，無顯著咳痰。查體：血壓130/80mmHg，唇甲輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕性羅音。試驗室檢驗：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)無異常?？垢腥局委煼桨刚{整：患者經頭孢他啶抗感染治療3天后，體溫未見降低，今日加用乳酸左氧氟沙星聯合抗感染治療。停用痰熱清，改用炎琥寧加強清熱解毒治療效果，繼續(xù)主動給予物理降溫，觀察體溫改變。頭孢他定注射劑1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20）乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）炎琥寧注射劑180mg+0.9%氯化鈉注射液（軟袋）100ml,ivgtt,qd.例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第11頁患者病歷5.21（第8天）患者近2日仍發(fā)燒，體溫最高38.6℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，無胸悶、氣短，乏力，食納欠佳。查體：血壓120/80mmHg，咽部輕度充血。試驗室檢驗：血常規(guī)示:白細胞數(WBC)6.78*10^9/L;中性粒細胞百分比(NE%)81.4%。繼續(xù)復查痰培養(yǎng)、胸部正位片?？垢腥痉桨刚{整：昨日停用頭孢他啶，加用頭胞哌酮舒巴坦聯合左氧氟沙星抗感染治療。乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉注射劑3g+0.9%氯化鈉注射100ml,ivgtt,q12h。（5.21-5.30）例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第12頁患者病歷5.24(第11天)

患者經抗生素聯用后發(fā)燒停頓，無寒戰(zhàn)，食欲好轉，咳嗽、有少許白痰，無胸悶、氣短，食納可，無惡心、嘔吐。查體:血壓120/70mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率74次/分，心律齊，未聞及病理性雜音?；颊呖垢腥局委熡行В^續(xù)當前治療方案不變。5.26(第13天)患者體溫正常，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痊愈出院。出院帶藥：胞磷膽堿鈉膠囊

0.20g一日三次；拜阿司匹林腸溶片

100mg一日一次；單硝酸異山梨脂緩釋片

40mg一日一次例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第13頁討論問題1.治療期間抗感染藥品選擇是否合理？2.患者住院期間進行屢次痰培養(yǎng)，結果都正常。是否存在取樣或者培養(yǎng)問題？3.

CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機掌握。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第14頁討論問題1.治療期間抗感染藥品選擇是否合理？患者為老年人，CAP診療明確?；颊咴谑褂妙^孢米諾抗感染治療3天后癥狀無緩解，又更換為頭孢他啶抗感染治療，在使用頭孢他啶3天時無效（仍發(fā)燒、咳嗽、血象高）?？紤]為（1）金葡菌或支原體、衣原體、厭氧菌感染。（2）病原菌對頭孢米諾頭孢他定耐藥。此時應停用他定。依據小區(qū)取得性肺炎診療指南，（1）老年人或有基礎疾病小區(qū)取得性肺炎致病菌主要有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥品推薦為：1.二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類2.喹諾酮類3.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環(huán)內酯類。（2）住院但無須入住ICU患者小區(qū)取得性肺炎致病菌主要有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、混合細菌感染（厭氧菌）、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等?？咕幤吠扑]為：1.二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類2.喹諾酮類3.β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環(huán)內酯類4.頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯合大環(huán)內酯類。患者治療期間抗感染藥品選擇不合理。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第15頁討論問題（1）頭孢米諾為頭霉素類抗菌藥品，對肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬、奈瑟菌屬、流感嗜血桿菌和部分腸桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），多數G-厭氧菌、脆弱擬桿菌作用強。其對多數內酰胺酶穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和腸球菌，銅綠假單胞菌無作用。（2）頭孢他啶抗菌譜主要是對非產酶ESBL大腸埃希菌，克雷伯菌屬腸桿菌、銅綠、不動桿菌、沙雷桿菌含有較強抗菌作用。（3）左氧氟沙星廣譜抗菌作用，對多數腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強抗菌活性。對金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌作用較差。（4）頭孢哌酮舒巴坦對產β-內酰胺酶腸桿菌作用良好，銅綠假單胞菌、不動桿菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌有良好作用。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第16頁討論問題2.患者住院期間進行屢次痰培養(yǎng)，結果都正常。是否存在取樣或者培養(yǎng)問題？

患者在住院期間經過屢次痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果均無異常，可能存在取樣或者培養(yǎng)問題。痰細菌學檢驗標本采集、送檢和試驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性病原學診療標本，但痰易被口咽部細菌污染。所以痰標本質量好壞、送檢及時是否、試驗室質控怎樣將直接影響細菌分離率和結果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡可能在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢驗分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰。真菌和分枝桿菌檢驗應搜集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采取支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢驗陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超出2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保留(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保留標本應在24h內處理。例社區(qū)獲得性肺炎的病歷討論專家講座第17頁討論問題3.CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機掌握（1）初始治療后48～72h應對病情和診療進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀亦能夠有改進，白細胞恢