胺碘酮臨床病例控制心室率胺碘酮臨床病例控制心室率第1頁普通資料吳××，男，52歲，年3月12日入院重復(fù)心慌、胸悶伴雙下肢水腫30余年，確診為風心瓣膜病不能平臥1年，口服強心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)1周前癥狀加重，并出現(xiàn)尿少、腎功效下降（肌酐180μmol/L）胺碘酮臨床病例控制心室率第2頁陽性體征心界顯著向左下擴充房顫心律，100～120bpm心尖部雙期雜音，P2亢進主動脈瓣聽診區(qū)DM雙下肢水腫兩下肺可聞及細濕啰音腹部膨隆，移動性濁音(＋)，肝肋下四指胺碘酮臨床病例控制心室率第3頁心臟彩超二尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量21ml）伴中度狹窄主動脈瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量19ml）伴輕度狹窄三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時返流量49ml）肺動脈中～重度高壓全心增大（LA213ml、LV279ml、RA146ml、RV117ml）左室收縮功效下降（FS21％、EF42％）心包少～中量積液胺碘酮臨床病例控制心室率第4頁治療經(jīng)過強心、利尿、擴血管治療一月余癥狀顯著改進，睡覺可平臥，水腫顯著減輕復(fù)查心臟彩超，心包積液顯著降低，但心功效改進不顯著經(jīng)全科大討論后決定實施手術(shù)，且同期實施IABP放置術(shù)（時機?）腹膜透析管放置術(shù)胺碘酮臨床病例控制心室率第5頁治療經(jīng)過體外循環(huán)下二尖瓣、主動脈瓣置換＋三尖瓣成形術(shù)CPBT136min、AACT74min、APBT50min術(shù)后入ICU監(jiān)護，繼續(xù)呼吸機輔助支持血液動力學(xué)不穩(wěn)定，末梢欠溫，尿量40～50ml/h擴容補液治療后未見顯著改進速尿連續(xù)微泵（10mg/h）血管活性藥品劑量較大多巴胺(12

g/kg/min)；腎上腺素(0.16

g/kg/min)；米立農(nóng)(0.5

g/kg/min)胺碘酮臨床病例控制心室率第6頁治療經(jīng)過術(shù)后房顫心律，120～140bpm監(jiān)測動脈血氣并及時補鉀、鎂，西地蘭靜推心率控制仍不理想IABP（1：1）反搏效果差，改1：2反搏反搏效果仍欠佳新型IABP裝置—AutoCat？胺碘酮臨床病例控制心室率第7頁治療經(jīng)過給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)），心率仍較快再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)），心率仍較快胺碘酮連續(xù)微泵維持（1mg/min），心率開始遲緩下降心率控制在100～120bpm，仍為房顫心律IABP改為1：1反搏，但反搏效果仍欠滿意胺碘酮臨床病例控制心室率第8頁治療經(jīng)過為確保IABP反搏效果，再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)）心率逐步下降至低于100bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm起搏器主要性？IABP反搏效果顯著改進血液動力學(xué)逐步改進，血壓逐步回升，尿量增多胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）胺碘酮臨床病例控制心室率第9頁后續(xù)治療術(shù)后第7天復(fù)查心臟彩超，心功效顯著改進（EF50％）當日順利拔除氣管插管，并逐步降低血管活性藥品劑量逐步過渡到口服胺碘酮（200mg/d）《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》提議，胺碘酮使用個體化差異很大，劑量和方法要因人而異胺碘酮口服起效需2～4天，過渡至口服需與靜脈重合使用胺碘酮臨床病例控制心室率第10頁后續(xù)治療術(shù)后第8天將IABP反搏比率從1：1降為1：2IABP過渡模式更改？術(shù)后第9天撤除IABP，同時適當增加血管活性藥品劑量術(shù)后第21天順利轉(zhuǎn)出ICUIABP應(yīng)用時機及其經(jīng)濟學(xué)？胺碘酮臨床病例控制心室率第11頁小結(jié)胺碘酮臨床病例控制心室率第12頁美國胸科醫(yī)師學(xué)會關(guān)于

心臟手術(shù)后房顫預(yù)防和治療指南

AmericanCollegeofChestPhysiciansGuidelinesforthePreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillationafterCardiacSurgeryCHEST;128:39s-47s.胺碘酮臨床病例控制心室率第13頁研究背景ACCP指南所關(guān)注問題主要包含以下幾個方面:

控制心臟手術(shù)后房顫患者心室率預(yù)防房顫患者血栓形成，包含適當使用抗凝藥品用藥品治療將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并維持術(shù)后竇性心律用藥品或手術(shù)方法預(yù)防術(shù)后房顫

胺碘酮臨床病例控制心室率第14頁研究背景心臟術(shù)后房顫是控制心律還是控制心率？當前傾向于心律控制伴有顯著癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定有抗凝治療禁忌證無上述臨床情況時，心律控制與心率控制策略相當胺碘酮臨床病例控制心室率第15頁ACCPGuidelines一線藥品：β受體阻滯劑二線藥品：鈣通道拮抗劑替換藥品：胺碘酮心功效不全時替換用藥

CHEST;128:39s-47s.胺碘酮臨床病例控制心室率第16頁ACCPGuidelines不考慮將地高辛作為一線藥品用于控制心室率盡管地高辛被廣泛用于治療術(shù)后房顫，但其缺乏對腎上腺素能張力作用，故對于術(shù)后房顫患者心室率控制效果不理想不提議常規(guī)使用鎂來控制術(shù)后房顫心室率不提議應(yīng)用任何可能有致