教學(xué)要求1.熟悉震顫臨床意義；心臟雜音機(jī)理、臨床意義；脈搏檢驗(yàn)方法與血管征。2.掌握第一、第二和第三心音機(jī)理判別關(guān)鍵點(diǎn)；掌握心臟雜音聽(tīng)診關(guān)鍵點(diǎn)；掌握測(cè)量血壓方法。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)概述心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)心臟位置、體表投影前表面主要為右心室和右心房，小部分為左心室和左心房。后面主要為左心房，小部分為右心房，膈面主要為右心室，左側(cè)面幾乎為左心室心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)一、視診

（Inspection）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)Inspection

胸廓切線位平視胸部正位觀察心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)視診內(nèi)容(Inspection)1、正常心前區(qū)2、心前區(qū)隆起與凹陷3、心尖搏動(dòng)4、心前區(qū)異常搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)移位強(qiáng)度與范圍改變負(fù)性心尖搏動(dòng)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)1、正常心前區(qū)

(NormalPrecordium)

左右對(duì)稱心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)82、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓骨性改變、扁平胸先天性：法魯氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄后天性：風(fēng)濕性心臟病

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)92、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓骨性改變、扁平胸大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)102、心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓骨性改變、扁平胸佝僂病性胸廓心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)

位置正常心尖搏動(dòng)范圍中央在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm直徑2-2.5cm心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)移位體位改變胖瘦小兒妊娠心臟原因：右心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變生理性病理性①心尖搏動(dòng)移位心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)②心尖搏動(dòng)移位A.橫隔位置影響：體型、肺氣腫、腹部疾病B.縱隔位置影響：胸膜、肺部病變C.心臟增大結(jié)果：除外心外原因心尖搏動(dòng)至鎖骨中線外即為心臟擴(kuò)大。右心室增大向左移，左心室增大向左下移D.體位改變影響仰臥、左右側(cè)臥E.右位心心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)③心尖搏動(dòng)范圍與強(qiáng)度改變生理?xiàng)l件下改變：心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度、肋間隙相關(guān)。肥胖、乳房遮蓋引發(fā)心尖搏動(dòng)減弱；胸壁薄、運(yùn)動(dòng)引發(fā)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)

病理情況下：高燒、貧血、甲亢與左心室肥大均可引發(fā)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)；擴(kuò)張型心肌病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、左側(cè)大量胸腔積液引發(fā)心尖搏動(dòng)減弱

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)3、心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)④負(fù)性心尖搏動(dòng)(Inwardimpulse）概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷意義：心包與周圍組織粘連，如粘連性心包炎、重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)右心室搏動(dòng)與主動(dòng)脈搏動(dòng)判別：1、深吸氣2、手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方胸骨左緣第3、4肋間隙劍突下、心底部異常搏動(dòng)4、心前區(qū)異常搏動(dòng)

右心室肥大（左3、4肋間隙）1.肺氣腫、右心室肥大2.腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（劍突下搏動(dòng)判別）1.肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓（左2肋間隙收縮期搏動(dòng)）2.主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張（右2肋間隙）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)

二、觸診

（Palpation）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)P(yáng)alpation

（觸診）補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn)檢驗(yàn)心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感能夠確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)觸診（Palpation）多以右手全手掌、手掌尺側(cè)及示指、中指指腹法心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)心尖搏動(dòng)：標(biāo)志心室收縮期開始

心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：是左心室肥厚一個(gè)特征性體征，見(jiàn)于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)：右心室肥厚特征性體征一、心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)二、震顫（Thrill）定義：也稱貓喘，觸診時(shí)感到一個(gè)細(xì)微顫動(dòng)，是為器質(zhì)性心臟病特征性體征產(chǎn)生機(jī)制：血流經(jīng)過(guò)狹窄或關(guān)閉不全瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引發(fā)血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。普通與病變程度呈正比關(guān)系（過(guò)分嚴(yán)重時(shí)減弱）觸診所發(fā)覺(jué)細(xì)震顫，相當(dāng)于聽(tīng)診所發(fā)覺(jué)雜音心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)二、震顫（Thrill）發(fā)覺(jué)震顫后應(yīng)先確定部位及起源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定處于心動(dòng)周期時(shí)相（收縮期、舒張期或連續(xù)性）震顫常見(jiàn)于一些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病，嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全時(shí)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)時(shí)期部位疾病收縮期胸骨右緣第2肋間AS（風(fēng)濕、先天、老年）胸骨左緣第2肋間PS（先天性）胸骨左緣第3、4肋間IVS（先天性）收縮期心尖部重度MR（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）舒張期心尖部MS（風(fēng)濕性）連續(xù)性胸骨左緣第2肋間附近PDA心臟各種震顫臨床意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)三、心包摩擦感定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，傳到胸壁機(jī)理心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位胸骨左緣第4肋間處較易觸及，坐位、深呼氣末期更易觸及。于心動(dòng)周期收縮期和舒張期均可觸及,心包積液(pericardioleffusion)時(shí)消失心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)三、叩診

（Percussion）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)（一）叩診方法與次序心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)正常心臟相對(duì)濁音界（正常成人）右（cm）肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)注明鎖骨中線距前正中線cm數(shù)（8-10cm）（二）正常心濁音界心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)A.心外原因：

大量胸水、氣胸、肺氣腫等可使心界移向健側(cè)，胸膜肥厚、肺不張則相反；

大量腹水或腹腔巨大腫瘤心臟上移成橫位，濁音界向左擴(kuò)大

肺氣腫：心臟濁音界縮小

胸腔內(nèi)有實(shí)性病變，患側(cè)心界叩不出（三）心濁音界改變及其意義右側(cè)氣胸心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)B.心臟本身病變

1.左心室增大:心界向左下擴(kuò)大，形似靴型，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈病變AR（主動(dòng)脈型心臟）（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)B.心臟本身病變

2.右心室增大：顯著增大時(shí)，叩診心界向兩側(cè)增大，尤其是向左增大顯著。常見(jiàn)于肺心病或單純性二尖瓣狹窄（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)3.左右心室增大：常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、全心功效不全、心肌炎（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)4.左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨。常見(jiàn)于MS，又稱二尖瓣型心。（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)5.心包積液：心界向雙側(cè)增大且隨體位改變。心包積液量大時(shí)，坐位心濁音界呈三角燒瓶樣（燒瓶心）；臥位時(shí)心底部濁音界增寬。（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)6.心底部濁音界擴(kuò)大:

升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張-----胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)

（三）心濁音界改變及其意義心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)四、聽(tīng)診心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈第二瓣區(qū)胸骨左緣第三肋間Erb區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)瓣膜聽(tīng)診區(qū)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診次序逆時(shí)鐘方向肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)聽(tīng)診時(shí)注意事項(xiàng)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)一、心率（HR）

正常60-100次/min

竇性心動(dòng)過(guò)速HR＞100bpm

竇性心動(dòng)過(guò)緩HR＜60bpm心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)二、心律（1）慢而規(guī)則心律

1、竇性心動(dòng)過(guò)緩

2、房室傳導(dǎo)阻滯心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)心律（2）快而規(guī)則心律1、竇性心動(dòng)過(guò)速（sinustachycardia）2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmaltachycardia）：室上性與室性心動(dòng)過(guò)速3、心房撲動(dòng)（auricularfluttcr）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)（3）不規(guī)則心律①竇性心律不齊（sinusarrhythmia）②期前收縮或過(guò)早搏動(dòng)（extrasystolicorPrematurebeat）二、心律心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)心房纖顫（atrialfibrillation）1、心律絕對(duì)不規(guī)則2、心音強(qiáng)弱不等3、心跳與脈搏次數(shù)不等----脈搏短絀二、心律心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)三、心音（一）正常心音（二）異常心音第一心音（S1

）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變心音分裂心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)第一心音（S1

）發(fā)生于心室等容收縮期主要由二尖瓣、三尖瓣在關(guān)閉時(shí)，瓣葉擔(dān)心度突然增強(qiáng)所產(chǎn)生另外心室肌收縮，心房收縮終末部分,半月瓣開放以及血流沖入大血管等，所產(chǎn)生振動(dòng)亦參加第一心音形成第一心音發(fā)生標(biāo)志著心臟收縮開始，連續(xù)約0.1秒。鈍、響、長(zhǎng)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)第二心音（S2

）發(fā)生于等容舒張期主要與血流在大血管內(nèi)突然減速、半月瓣關(guān)閉引發(fā)瓣膜振動(dòng)相關(guān)另外，大血管本身振動(dòng)、房室瓣開放、心肌弛緩所產(chǎn)生振動(dòng)亦參加第二心音形成標(biāo)志著心室舒張開始。連續(xù)約0.08s。高、脆，弱、短心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)S1S2S1心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)怎樣區(qū)分S1、S2S1音調(diào)較低、時(shí)間較長(zhǎng)，以心尖部最響。與心尖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2音調(diào)較高、時(shí)間較短，以心底部最響。S2出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)后S1S2間隔較S2S1間隔短。心底部S1、S2易于區(qū)分。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)第三心音（S3）心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。與血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展、延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索、乳頭肌突然擔(dān)心、振動(dòng)所致正常情況下在兒童與青年人中能聽(tīng)到生理性S3第三心音特點(diǎn)為音調(diào)低鈍而重濁，連續(xù)時(shí)間短，約0.04s。通常在心尖部?jī)?nèi)上方，仰臥位、呼氣末時(shí)聽(tīng)得較清楚，心率由快減慢時(shí)更易聽(tīng)到心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)第四心音（S4）

出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前約0.1s。因?yàn)樾姆渴湛s使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（房室瓣裝置）突然振動(dòng)相關(guān)正常情況下，此音很弱聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到則為病理性第四心音，或稱房性或收縮期前奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，在第一心音前之并緊靠第一心音，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較顯著心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)0.1S80ms0.25S80ms40ms0.1SS1S1S2S3S4收縮期舒張期心音組成心音響度心音連續(xù)時(shí)間心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第52頁(yè)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第53頁(yè)

胸壁厚度肺含氣量心室收縮力心排血量瓣膜位置高低瓣膜活動(dòng)性與周圍組織碰擊心音強(qiáng)度改變心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第54頁(yè)S1強(qiáng)度改變

影響心音強(qiáng)度主要原因心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置高低、瓣膜結(jié)構(gòu)、活動(dòng)性等。S1強(qiáng)度改變主要決定原因是心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣位置，其次受上述其它原因影響。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第55頁(yè)S1↑：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高熱、甲亢、心肌收縮力增強(qiáng)造成S1增強(qiáng)。“大炮音”（canonsound）見(jiàn)于Ⅲ°AVBS1↓：常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，其它如AR、PR延長(zhǎng)使心室充盈過(guò)分所致、心肌炎、心肌病、AMIS1強(qiáng)弱不等：Af、CAVBS1強(qiáng)度改變心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第56頁(yè)S2強(qiáng)度改變

體或肺循環(huán)阻力大小和半月瓣解剖改變是影響S2主要原因。S2有兩個(gè)主要成份即主動(dòng)脈瓣成份（A2）和肺動(dòng)脈瓣成份（P2），通常A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚。普通情況下，青少年P(guān)2>A2，成年人P2＝A2，而老年人P2<A2。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第57頁(yè)與循環(huán)阻力大小、血壓高低和半月瓣解剖改變均相關(guān)，S2成份分為A2與P2S2增強(qiáng)：（1）A2↑：HT、AS（2）P2↑:肺心病、左向右分流先天性心病、左心衰竭等S2減弱：低血壓、主-肺動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全會(huì)造成A2或P2↓S2強(qiáng)度改變心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第58頁(yè)單音律：S1、S2音調(diào)相同鐘擺律或胎心律：心率增快時(shí)收縮舒張時(shí)期相等。重癥心肌炎、大面積心肌梗塞心音性質(zhì)改變心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第59頁(yè)心音分裂

正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)兩個(gè)房室瓣與兩個(gè)半月瓣關(guān)閉并非絕對(duì)同時(shí)，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03s，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約0.03s，上述時(shí)間差不能被人耳分辨，聽(tīng)診仍為一個(gè)聲音。當(dāng)S1或S2兩個(gè)主要成份之間間距延長(zhǎng)，造成聽(tīng)診及其分裂為兩個(gè)聲音即稱為心音分裂。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第60頁(yè)S1分裂：因?yàn)樾氖译娀顒?dòng)、機(jī)械活動(dòng)延遲造成S1兩成份相距0.03S以上時(shí)。心尖部、胸骨左下緣清楚。見(jiàn)于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤心尖或胸骨左下緣可清楚聞及心音分裂心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第61頁(yè)S2分裂（1）生理性分裂青少年可見(jiàn)。（2）通常分裂：最常見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，深吸氣顯著，PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS、中度高血壓第二心音固定分裂（fixedsplittingofsecondsound），見(jiàn)于房間隔缺損時(shí)，第二心音分裂程度幾乎不受呼氣、吸氣時(shí)相影響（見(jiàn)圖8－1－10）。顯著第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均屬病理性

心音分裂心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第62頁(yè)四、額外心音（三音律）

舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇人工瓣膜音安置人工起搏器后額外音心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第63頁(yè)（1）舒張?jiān)缙诒捡R律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)聽(tīng)診，呼氣時(shí)最響；右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第五肋間，吸氣時(shí)最響標(biāo)志：心室舒張期負(fù)荷過(guò)重、心肌張力減低和順應(yīng)性減退；反應(yīng)心室功效低下、心肌功效嚴(yán)重障礙奔馬律（2）舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)病理性S4，此音較低鈍，常在心尖部或胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到。機(jī)理：心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致（3）重合型奔馬律（summatingallop）稱為舒張中期奔馬律它是因?yàn)槭鎻堅(jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)相互重合所引發(fā)。可見(jiàn)于心肌病，心力衰竭不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P-R間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速病人。偶見(jiàn)于正常人發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第64頁(yè)奔馬律舒張期奔馬律與生理第三心音判別

奔馬律第三心音心率多在100次/min以上,三個(gè)音響時(shí)間間隔、性質(zhì)大致相同心率正常，運(yùn)動(dòng)以后心率由快減慢時(shí)，距第二心音較近音響額外心音常較響音響較低心臟情況常伴有心臟病癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音沖擊可在健康兒童和青年所到，不能觸及沖動(dòng)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第65頁(yè)開瓣音（opensnapOS)短促、高調(diào)、響亮、清脆、呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)胸骨左下緣最響，出現(xiàn)于S2后約0.07S。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。作為二尖瓣分離術(shù)、PBMV術(shù)指征。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第66頁(yè)心包叩擊音（pericardialknock）此為舒張?jiān)缙诟郊右簦l(fā)生在第二心音主動(dòng)脈瓣成份之后0.1秒處，心尖部或胸骨下段左源易聞及。見(jiàn)于縮窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左緣處更清楚心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第67頁(yè)腫瘤撲落音（tumorplop）

見(jiàn)于心房黏液者，Ｓ2后約0.０８-０.１２Ｓ，隨體位改變，在心尖內(nèi)側(cè)，胸骨左緣第三、四肋間附近最響心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第68頁(yè)收縮期額外心音

收縮早期噴射音

收縮中、晚期喀喇

亦稱收縮早期喀喇音（earlysystolicclick）或噴射性喀喇音：緊接Ｓ１后約０.０５-０.０７Ｓ。ａ.擴(kuò)大主或肺動(dòng)脈ｂ.主、肺動(dòng)脈阻力增高心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第69頁(yè)收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音

肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，不向心尖部傳導(dǎo)。呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失。常見(jiàn)于房、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第70頁(yè)收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音

肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音出現(xiàn)在第一心音之后。在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可傳到心尖部，不隨呼吸時(shí)相改變而改變。常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄和等。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第71頁(yè)收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音

高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖Ｋａ－Ｔａ聲在心尖或胸骨左緣下聽(tīng)得最清楚，出現(xiàn)在第一心音之后0。08秒以內(nèi)者為收縮中期喀喇音，在0。08秒以上者稱為收縮晚期喀喇音。常見(jiàn)于二尖瓣脫垂、腱索異常細(xì)長(zhǎng)，瓣葉粘液瘤樣改變等收縮中、晚期喀喇音合并收縮期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征（Barlow’ssyndrome）。肺動(dòng)脈收縮早期噴射音主動(dòng)脈收縮早期噴射音心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第72頁(yè)幾個(gè)主要三音律與心音分裂比較心音種類第三心音第一音分裂第二音分裂舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣拍擊音最響部位心尖部或其右上方心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)心尖部或其右上方心尖與胸骨左緣三,四肋間之間最響體位仰臥或左側(cè)臥位仰臥位仰臥位或坐位仰臥位或左側(cè)臥位仰臥位或坐位聲音性質(zhì)單調(diào)低而柔和聲音短促兩音相同聲音短促音調(diào)較高兩音相同單調(diào)低鈍有時(shí)響亮音調(diào)高而脆短促且響亮出現(xiàn)時(shí)間舒張?jiān)缙谑湛s期開始舒張期開始舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谂c第二音距離0.12-0.18秒兩音相隔為0.03-0.05秒兩音相隔為0.03-0.05秒約0.15秒約0.07秒呼吸影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響臨床意義健康兒童及青年,二尖瓣關(guān)閉不全右束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮健康兒童及青年，肺動(dòng)脈高壓心肌炎、心肌梗塞、嚴(yán)重心衰竭器質(zhì)性二尖瓣狹窄心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第73頁(yè)醫(yī)源性額外心音人工瓣膜音：金屬音，心尖部最響安置人工起搏器后額外音（１）起搏音：心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣清楚。（２）膈肌音：位于Ｓ１之前伴腹部肌肉收縮。發(fā)生于S1前約0.08～0.12s處，高頻、段促、帶喀喇音性質(zhì)。為起搏電極發(fā)放脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近神經(jīng)組織，引發(fā)局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引發(fā)振動(dòng)所致心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第74頁(yè)心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理瓣膜口狹窄心腔內(nèi)漂浮物關(guān)閉不全、異常通道血流加速心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第75頁(yè)雜音特征與聽(tīng)診關(guān)鍵點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向心動(dòng)周期中時(shí)期性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)及藥品對(duì)雜音影響心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第76頁(yè)

二尖瓣狹窄雜音在心尖部二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)脈狹窄雜音向頸部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄雜音較局限。最響部位和傳導(dǎo)方向心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第77頁(yè)收縮期、舒張期、連續(xù)性、雙期雜音早期、中期、晚期、全期雜音如二尖瓣狹窄雜音出現(xiàn)在舒張中晚期，二尖瓣關(guān)閉不全雜音占據(jù)全收縮期普通認(rèn)為舒張期與連續(xù)性雜音均為病理性。心動(dòng)周期中時(shí)期心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第78頁(yè)雜音音調(diào)為柔和或粗糙。性質(zhì)可為：吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣和鳥鳴樣等MS：M區(qū)隆隆樣雜音，AR：A區(qū)嘆氣樣雜音PDA：胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。IE：樂(lè)音樣雜音雜音性質(zhì)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第79頁(yè)收縮期分為6級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí)強(qiáng)度與形態(tài)MurmurGradesGradeVolumeThrill1/6veryfaint,onlyheardwithoptimalconditionsno2/6loudenoughtobeobviousno3/6louderthangrade2no4/6louderthangrade3yes5/6heardwiththestethoscopepartiallyoffthechestyes6/6heardwiththestethoscopecompletelyoffthechestyes心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第80頁(yè)收縮期分為6級(jí)，舒張期雜音分輕、中、重三級(jí)強(qiáng)度與形態(tài)遞減型：AR遞增型：MS遞減遞增型：AS連續(xù)型：PDA一貫型：MR心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第81頁(yè)收縮期雜音判別判別點(diǎn)生理性雜音病理性雜音產(chǎn)生機(jī)制在生理情況下出現(xiàn)因疾病所引發(fā)，可分器質(zhì)性與功效性（相對(duì)性）部位二尖瓣或肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)可在任何瓣膜區(qū)性質(zhì)吹風(fēng)樣，多柔和粗糙吹風(fēng)樣響度常在Ⅱ級(jí)以下常在Ⅲ以上傳導(dǎo)常局限傳導(dǎo)范圍較廣易變性易改變，時(shí)有時(shí)無(wú)持久存在，改變較少心臟大小心臟正常隨不一樣病變，常有不一樣房室增大心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第82頁(yè)常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第83頁(yè)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)（收縮期）

功效性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、貧血、妊娠與甲狀腺功效亢進(jìn)等。性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)，時(shí)限短較局限。含有心臟病理意義功效性雜音有左房增大引發(fā)二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2～3級(jí)/6級(jí)，時(shí)限較長(zhǎng)，可有一定傳導(dǎo)。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第84頁(yè)二尖瓣聽(tīng)診區(qū)（收縮期）

功效性器質(zhì)性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度3/6級(jí)以上，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第85頁(yè)主動(dòng)脈瓣區(qū)（收縮期）

功效性器質(zhì)性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進(jìn)。多見(jiàn)于各種病因主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為經(jīng)典噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第86頁(yè)三尖瓣區(qū)（收縮期）

功效性器質(zhì)性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴(kuò)大造成三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，普通在3/6級(jí)以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。極少見(jiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第87頁(yè)其它部位（收縮期）

功效性器質(zhì)性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系在胸骨左緣第2、3、4肋間,部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動(dòng)脈時(shí)產(chǎn)生紊亂血流所致。雜音1～2/6級(jí)、柔和無(wú)傳導(dǎo)，平臥位吸氣時(shí)雜音易聞及，坐位時(shí)雜音減弱或消失。常見(jiàn)有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙收縮期雜音，可伴震顫，有時(shí)呈噴射性，是提醒室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病器質(zhì)性雜應(yīng)。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第88頁(yè)二尖瓣區(qū)（舒張期）

功效性器質(zhì)性常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系A(chǔ)ustinFlint雜音主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)為心尖S1亢進(jìn)，局限于心尖區(qū)舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第89頁(yè)主動(dòng)脈瓣區(qū)（舒張期）常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系

主要見(jiàn)于各種原因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致器質(zhì)性雜音。呈舒張?jiān)缙陂_始遞減型柔和嘆氣樣特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見(jiàn)原因?yàn)轱L(fēng)濕性心瓣膜病或先天性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第90頁(yè)肺動(dòng)脈瓣區(qū)（舒張期）常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系

器質(zhì)性病變引發(fā)者極少，多因?yàn)榉蝿?dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)性關(guān)閉不全所致功效性雜音。雜音柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強(qiáng)，常合并P2亢進(jìn)，稱GrahamSteell雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴顯著肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)（舒張期）

局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)，見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極少見(jiàn)。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第91頁(yè)常見(jiàn)雜音部位、時(shí)期與病變關(guān)系出現(xiàn)時(shí)間最響部位收縮期雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū)器質(zhì)性（ＭＲ、ＭＶＰ）相對(duì)性ＭＲ（擴(kuò)心、ＨＴ）功效性雜音器質(zhì)性（ＭＳ）相對(duì)性二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性主動(dòng)脈狹窄器質(zhì)性ＡＲ（脫垂、馬凡、梅心）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄相對(duì)性ＰＳ功效性雜音相對(duì)性（Grahamstell雜音）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全（較少見(jiàn)）相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性相對(duì)性三尖瓣狹窄（較少見(jiàn)）胸骨左緣一、二肋間二、三肋間三、四肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（常為連續(xù)性）房間隔缺損室間隔缺損

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第92頁(yè)六、心包摩擦音

與心臟活動(dòng)一致，與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，收縮、舒張期均可聞及，常在胸骨左緣第3、4肋間隙易聽(tīng)到，坐位上身前傾，屏住呼吸易聽(tīng)到。心包摩擦音常發(fā)生于風(fēng)濕性、結(jié)核性和化膿性心包炎，也可發(fā)生于急性心肌梗死及嚴(yán)重尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第93頁(yè)血管檢查

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第94頁(yè)一、視診

手背淺靜脈充盈度、肝頸靜回流征：半坐臥45°時(shí)頸靜脈充盈＞1/3胸鎖關(guān)節(jié)至下頜角。心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第95頁(yè)頸靜脈充盈心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第96頁(yè)頸靜脈怒張心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第97頁(yè)1、速率

2、節(jié)律：房顫節(jié)律不齊

3、擔(dān)心度：動(dòng)脈硬化（Osler征）

4、強(qiáng)弱：洪脈（代謝亢進(jìn)）、細(xì)脈（心力衰竭、休克、主動(dòng)脈狹窄）二、脈搏觸診（1）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第98頁(yè)5、波形水沖脈：見(jiàn)于ＡＲ、甲亢、ＰＤＡ遲脈：見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄重搏脈：見(jiàn)于肥厚性梗阻型心肌病二、脈搏觸診（2）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第99頁(yè)1、交替脈：見(jiàn)于心功效不全、高心病、冠心病

2、奇脈：見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎，是心包堵塞主要體征之一

3、無(wú)脈二、脈搏觸診（3）心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第100頁(yè)心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第101頁(yè)血壓測(cè)量測(cè)量方法直接測(cè)量法間接測(cè)量法：汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)操作規(guī)程：環(huán)境、體位、氣帶寬度、位置、充氣與排氣速度怎樣判斷收縮壓與舒張壓：（Korotkoff５期法）第一音為收縮壓；第５音（消失音）為舒張壓心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第102頁(yè)血壓測(cè)量心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第103頁(yè)血壓心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第104頁(yè)中國(guó)高血壓指南（JNC-６、ＥＳＨ）：高血壓≥140/90mmHg低血壓＜90/60mmHg雙上肢血壓差異顯著：>１０mmHg多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形血壓

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第105頁(yè)上下肢血壓差異常：正常下肢高于上肢20~４０mmHg，下肢低于上肢：主動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈炎脈壓改變：>４０mmHg見(jiàn)于甲亢、主閉，小于３０mmHg見(jiàn)于心包積液、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重衰竭者動(dòng)態(tài)血壓：柯氏音法、震蕩法；主要用于科研及排除白大衣效應(yīng)。血壓

心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第106頁(yè)三、聽(tīng)診靜脈雜音：動(dòng)脈雜音：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄、外動(dòng)靜脈瘺等外周血管征：槍擊音及Duroziez雙重音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征見(jiàn)于重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全心血管檢查專業(yè)知識(shí)講座第107頁(yè)二尖瓣狹窄

[癥狀]主要癥狀為勞力性呼吸困難．可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難；可有咳嗽、咯血。［