第十二章葡萄膜疾病

UVEADISEASES葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第1頁(yè)一、概述葡萄膜因?yàn)楦缓芎蜕亟M織故又稱血管膜或色素膜。包含虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜，故病變相互影響。葡萄膜病是常見(jiàn)病，以炎癥最為常見(jiàn)。葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第2頁(yè)概述多發(fā)于青壯年，常合并糸統(tǒng)性本身免疫性疾病，病情重復(fù)，常引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。病程：小于3個(gè)月為急性大于3個(gè)月為慢性。葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第3頁(yè)按解剖部位分類(lèi)前葡萄炎Anterioruveitis中間部葡萄炎Intermediateuveitis后匍萄膜炎Posterioruveitis全葡萄膜炎Generalizeduveitis概述葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第4頁(yè)二、前葡萄膜炎Anterioruveitis概述：包含虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體三種類(lèi)型是最常見(jiàn)類(lèi)型，占我國(guó)葡萄膜炎總數(shù)50%-60%病因：大多數(shù)為內(nèi)源性，比如細(xì)菌、病毒、風(fēng)濕性疾病等，其次與外傷及手術(shù)相關(guān)葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第5頁(yè)前葡萄膜炎癥狀：

刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物含糊視力下降

葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第6頁(yè)體癥：睫狀或混合性充血角膜后從容物KP房水閃輝Aqueousflare房水細(xì)胞虹膜改變瞳孔改變晶狀體改變眼后段改變前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第7頁(yè)睫狀或混合性充血前葡萄膜炎-體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第8頁(yè)角膜后從容物定義：炎癥細(xì)胞或色素沉積在角膜后表面被稱為KP，其形成需要角膜內(nèi)皮損傷和炎性細(xì)胞或色素細(xì)胞同時(shí)存在分類(lèi)：粉塵狀KP（淋巴/漿）羊脂狀KP（類(lèi)上皮/巨噬）色素性KP前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第9頁(yè)葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第10頁(yè)房水閃輝Aqueousflare：在炎癥時(shí)虹膜睫狀體血管擴(kuò)張，大量蛋白質(zhì)或纖維素成份及炎性細(xì)胞滲出至房水中使房水變得混濁不清前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第11頁(yè)前房細(xì)胞：主要為炎性細(xì)胞裂燈下表現(xiàn)為大小一致灰白色顆粒炎性細(xì)胞運(yùn)動(dòng)規(guī)律前房積膿Hypopyon前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第12頁(yè)虹膜改變：虹膜后粘連Posteriorsynechiaoftheiris虹膜膨隆Irisbombe虹膜前粘連Anteriorsynechiaoftheiris房角粘連Goniosynechia前葡萄膜炎—體征虹膜后粘連虹膜膨隆，房角粘連葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第13頁(yè)瞳孔改變：梅花狀、梨狀、不規(guī)狀瞳孔瞳孔閉鎖Seclusionofpupil瞳孔膜閉Occlusionofpupil前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第14頁(yè)晶狀體改變：晶體表面環(huán)形色素晶體表面斑塊狀色素眼后段改變：前玻璃體炎性細(xì)胞偶見(jiàn)反應(yīng)性黃班囊樣水腫或視盤(pán)水腫前葡萄膜炎—體征葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第15頁(yè)前葡萄膜炎并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼：并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓和眼球蔞縮前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第16頁(yè)診療Diagnosis：診療依據(jù)：睫狀充血；KP；房水閃輝；瞳孔縮??；虹膜后粘連。其中以KP和房水閃輝陽(yáng)性最為主要僅有虹膜后粘連、晶體前表面色素從容，有虹睫炎病史，而無(wú)睫狀充血、KP和房水閃輝等活動(dòng)性病變則診療為陳舊性虹睫炎病因診療困難，注意有沒(méi)有關(guān)節(jié)、消化道和免疫性疾病前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第17頁(yè)簽別診療急性結(jié)膜炎虹睫炎

急閉青光眼

充血結(jié)膜性睫狀/混合

混合性角膜透明透明KP

水腫瞳孔正常小

大眼壓正常大多正常

高前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第18頁(yè)治療Treatment--散大瞳孔目標(biāo):預(yù)防虹膜后粘連、瞳孔閉鎖，以降低繼發(fā)性青光眼解除或降低虹膜括約肌和睫狀肌痙攣，使其處于休息狀態(tài)，刺激癥狀減輕，有利于病情恢復(fù)。促進(jìn)睫狀體血液循環(huán)前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第19頁(yè)慣用藥品：炎癥活動(dòng)期給予2%后馬托品眼膏18—36h瞳孔散不大時(shí)給予強(qiáng)散瞳劑0.2ml結(jié)膜下注射炎癥恢復(fù)期給予托品酰胺滴眼液前葡萄膜炎－治療葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第20頁(yè)局部0.5%考松滴眼液點(diǎn)眼慶大霉素2萬(wàn)u十地塞米松5mg結(jié)膜下注射全身0.9%NS250ml+D.X.M10mg靜脈滴注強(qiáng)松：20mg,q.d.前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第21頁(yè)抗前列腺素類(lèi)藥品：阿斯匹林0.5tid消炎痛25mgtid病因治療：感染—抗菌素結(jié)核—抗結(jié)核前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第22頁(yè)并發(fā)癥治療瞳孔阻滯造成青光眼—虹膜根切術(shù)房角堵塞造成青光眼—濾過(guò)手術(shù)并發(fā)性白內(nèi)障只要光感光定位準(zhǔn)確—ECCE+IOL或PHACO+IOL低眼壓或眼球萎縮當(dāng)前尚無(wú)有效治療方法，必要時(shí)為維持眼球形態(tài)，作羥基磷灰石人工義眼臺(tái)植入。前葡萄膜炎-治療葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第23頁(yè)三、中間葡萄膜炎

Intermediateuveitis概述主要累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周?chē)暰W(wǎng)膜和脈絡(luò)膜炎癥性和增殖性疾病多見(jiàn)于兒童、40歲以下年輕人，常累及雙眼，可先后或同時(shí)發(fā)病1979年國(guó)際葡萄炎研究組命名為中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第24頁(yè)癥狀：輕者無(wú)，重則飛蚊癥，視物含糊體征：眼前段：羊脂狀/塵狀KP，輕度房閃/房水中細(xì)胞。無(wú)睫狀充血但兒童可眼后段：玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周?chē)W(wǎng)膜靜脈周?chē)滓装l(fā)生周?chē)W(wǎng)膜血管炎及網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第25頁(yè)中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第26頁(yè)并發(fā)癥黃斑囊樣水腫:并發(fā)性白內(nèi)障：中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第27頁(yè)診療依據(jù)經(jīng)典玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周?chē)W(wǎng)膜靜脈周?chē)准纯稍\療對(duì)飛蚊癥有加重傾向，不能以其它原因解釋晶體后囊下混濁或黃斑囊樣水腫應(yīng)結(jié)合三面鏡，間接檢眼鏡，檢驗(yàn)，綜合分析，作出診療中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第28頁(yè)治療對(duì)癥治療為主視力<0.5,或>0.5但伴有玻璃體混濁給予結(jié)膜下注射DXM5mg或選取強(qiáng)松20mgqd網(wǎng)膜新生血管給予YAG激光治療如炎癥繼續(xù)加重可用免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺，環(huán)胞素治療中間葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第29頁(yè)三、后葡萄膜炎(脈絡(luò)膜炎)概述它包含了脈絡(luò)膜、玻璃體后部及視網(wǎng)膜炎性病變脈絡(luò)膜有睫狀后動(dòng)脈供血，可單獨(dú)發(fā)病視網(wǎng)膜外層由脈絡(luò)膜供血，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，甚至視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎按病灶分布，可分為局灶型、播散型及彌漫型葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第30頁(yè)后葡萄膜炎病因感染性：如細(xì)菌，真菌，寄生蟲(chóng)和病毒非感染性：如免疫性或過(guò)敏性及對(duì)壞死組織炎性反應(yīng)葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第31頁(yè)臨床表現(xiàn)脈絡(luò)膜炎時(shí)眼部癥狀輕。位于前方僅有黑影；后極部者，視物變形、中心視力減退眼前段無(wú)充血及炎癥改變塵埃狀及絮狀玻璃體渾濁活動(dòng)期病灶灰黃色，視網(wǎng)膜水腫混濁瘢痕期炎癥消退，脈絡(luò)膜萎縮，遺留色素脫失及瘢痕組織后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第32頁(yè)并發(fā)癥黃斑水腫視盤(pán)充血水腫視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜脫離眼球萎縮后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第33頁(yè)判別診療眼內(nèi)腫瘤：依據(jù)超聲波、X線、FFA區(qū)分老年性黃斑盤(pán)狀變性脈絡(luò)膜滲漏：此脫離部位隨體位改變視網(wǎng)膜色素變性后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第34頁(yè)治療理想治療：病因非特異性治療法：如伴前節(jié)炎癥，散瞳、睫狀肌麻痹劑、局部激素；后葡萄膜炎及全葡萄膜炎需全身激素治療；非甾體類(lèi)抗炎劑；免疫抑制劑最好是病因治療，原因不明、病情嚴(yán)重者可試用廣譜抗生素后葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第35頁(yè)四、全葡萄膜炎累及前、中、后、整個(gè)葡萄膜炎癥稱為全葡萄膜炎治療同上葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第36頁(yè)五、幾個(gè)常見(jiàn)特殊葡萄炎強(qiáng)直性脊椎炎Behcet病交感性眼炎Fuchs綜合癥葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第37頁(yè)強(qiáng)直性脊椎炎Ankylosingsopndylitis是一個(gè)病因不清、主要累及軸骨骼特發(fā)性炎癥疾病，并發(fā)急性前葡萄炎，發(fā)于青壯年男性。往往雙眼交替性發(fā)作，易復(fù)發(fā)。診療：主訴腰骶部疼痛治療：同前葡萄膜炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第38頁(yè)Behcet病定義：一個(gè)以復(fù)發(fā)性葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚多形性損害、生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞫嘞到y(tǒng)受累疾病。臨床表現(xiàn)眼部損害口腔潰瘍皮膚損害生殖器潰瘍葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第39頁(yè)國(guó)際Behcet病研究組診療標(biāo)準(zhǔn)1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（一年最少?gòu)?fù)發(fā)三次）2.下面4項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)即可確診A.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕B.前后葡萄膜炎，玻璃體內(nèi)細(xì)胞或網(wǎng)膜血管炎C.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，假毛囊炎，痤瘡樣結(jié)節(jié)D皮膚過(guò)敏反應(yīng)陽(yáng)性Behcet病葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第40頁(yè)Behcet病治療：前段受累---阿托品點(diǎn)眼糖皮質(zhì)激素，普通為20---30mg/d免疫抑制劑：環(huán)胞霉素A5mg（kg.d）并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼在炎癥完全控制下可考慮手術(shù)葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第41頁(yè)交感性眼炎Sympatheticophthalmia概念：指發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼術(shù)后雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎稱為交感性眼炎受傷眼稱為誘發(fā)眼；另一眼側(cè)稱為交感眼病因：主要由外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)本身免疫應(yīng)答所致葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第42頁(yè)交感性眼炎臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于外傷或手術(shù)后5d至56年內(nèi)，但多發(fā)生于2周至2個(gè)月內(nèi)。普通發(fā)病隱匿，為肉芽腫性炎癥，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎為多見(jiàn)。葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第43頁(yè)診療：眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)史對(duì)此病診療有主要價(jià)值（與Vogt-小柳原田病判別主要依據(jù)）FFA可見(jiàn)視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜水平多灶性滲漏及染料積存現(xiàn)象，可伴有視盤(pán)染色。交感性眼炎葡萄膜疾病專業(yè)知識(shí)專家講座第44頁(yè)治療：對(duì)眼前段受累者，可給予糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼和睫狀肌麻痹劑等治療；對(duì)于表現(xiàn)為后葡萄膜炎和