意外險(xiǎn)兩核控制

第一部分意外險(xiǎn)核?？刂频诙糠忠馔怆U(xiǎn)核賠控制

總公司業(yè)管中心第一部分意外險(xiǎn)核保規(guī)程

核保，又稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)選擇或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是指在簽發(fā)保險(xiǎn)合同前，綜合被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況等身體上的危險(xiǎn)和職業(yè)、工種等環(huán)境上的危險(xiǎn)，以及投保動(dòng)機(jī)等道德上的危險(xiǎn)諸因素，評(píng)估被保險(xiǎn)人的預(yù)期死亡率、殘疾率等，并對(duì)其危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類(lèi)，決定是否承保及承保的條件的過(guò)程。團(tuán)體保險(xiǎn)的特點(diǎn)1、一張保單，一個(gè)投保單位，多個(gè)被保險(xiǎn)人；2、保險(xiǎn)計(jì)劃具有靈活性；3、逆選擇性小；4、一般不需體檢；5、成本較低。團(tuán)體保險(xiǎn)核保的特點(diǎn)1、側(cè)重從整體角度審核團(tuán)體規(guī)模、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、既往記錄等因素，確定團(tuán)體的可保性和承保條件；2、核保具有前置性。3、采用經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率。一、投保審核1、投保人：若單位投保，應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)，并與簽章相符；2、行業(yè)類(lèi)別：參照《職業(yè)分類(lèi)表》填寫(xiě)；3、投保險(xiǎn)種：主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)應(yīng)分別填寫(xiě)；4、受益人：被保險(xiǎn)人、投保人均可指定受益人；投保人指定受益人時(shí)，須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意；受益人可以是一人或數(shù)人。5、被保險(xiǎn)人清單是投保單的附屬單證，用于記載被保險(xiǎn)人的個(gè)人信息，應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)。以死亡為給付條件的業(yè)務(wù)，每一被保險(xiǎn)人須在清單上親筆簽名。若投保單位無(wú)法做到每一被保險(xiǎn)人親筆簽名，投保單位須提供《聲明書(shū)》，聲明由于被保險(xiǎn)人未親筆簽名而造成的法律糾紛由投保單位承擔(dān)。6、保險(xiǎn)利益審核投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：本人；有親屬血緣關(guān)系的人；具有贍養(yǎng)、收養(yǎng)義務(wù)的人；與其有經(jīng)濟(jì)利益的人

二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與調(diào)查

（一）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查：

1、從事行業(yè)及工種的性質(zhì)；2、被保險(xiǎn)人總?cè)藬?shù)及變動(dòng)情況；3、保障內(nèi)容及范圍；4、被保險(xiǎn)人健康狀況、索賠/事故記錄；5、各職位保險(xiǎn)金額（二）、總體評(píng)價(jià)：權(quán)限內(nèi)決定件、上報(bào)件、進(jìn)一步核查件、拒絕承保件。

權(quán)限內(nèi)決定件：核保人提出最終核保意見(jiàn)；上報(bào)件：超過(guò)核保授權(quán)權(quán)限，由本級(jí)機(jī)構(gòu)最高核保人提出核保建議后，將核保件上報(bào)上一級(jí)機(jī)構(gòu)處理；進(jìn)一步核查件：包括需要提供補(bǔ)充資料、需要生存調(diào)查等；拒絕承保件：拒絕承保的，核保人在《審核單》上將核保意見(jiàn)進(jìn)行記錄.（三）、生存調(diào)查。有下列情況之一者，需要進(jìn)行生存調(diào)查：1、個(gè)人（或人均）意外傷害保險(xiǎn)金額高于100萬(wàn)的業(yè)務(wù)；2、既往賠付率較高或有不良理賠記錄的；3、需要生存調(diào)查的其他情況。三、承保決策

1、正確擬定承保條件（1）、確定合適的險(xiǎn)種

根據(jù)投保人的需求，同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)狀況、保障范圍、被保險(xiǎn)人情況等，確定適用險(xiǎn)種及主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)的搭配；

（2）、正確確定保險(xiǎn)金額

a、團(tuán)體業(yè)務(wù)一般按職級(jí)確定保險(xiǎn)金額或均等保額；

b、核保指標(biāo)意外死亡、傷殘保險(xiǎn)金額一般不超過(guò)50萬(wàn)；附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額不能超過(guò)100元/日，且賠償天數(shù)不超過(guò)90天；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額不能超過(guò)意外傷害保險(xiǎn)金額的20%。

（3）、正確厘定費(fèi)率

a、主要根據(jù)職業(yè)定價(jià)，并綜合考慮整體風(fēng)險(xiǎn)狀況；團(tuán)體投保規(guī)模折扣。b、意外險(xiǎn)的費(fèi)率主要涉及標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率和浮動(dòng)費(fèi)率；核保人根據(jù)投保團(tuán)體的性質(zhì)、職業(yè)類(lèi)別、人員結(jié)構(gòu)、規(guī)模、損失發(fā)生率、既往承保/理賠記錄等，在授權(quán)的浮動(dòng)范圍內(nèi)確定費(fèi)率。C、若一個(gè)團(tuán)體中的被保險(xiǎn)人分別歸屬多個(gè)職業(yè)類(lèi)別，費(fèi)率確定方式有以下兩種：分別分類(lèi)計(jì)算:即根據(jù)各個(gè)職業(yè)類(lèi)別分別確定費(fèi)率；統(tǒng)一費(fèi)率:根據(jù)人數(shù)最多的職業(yè)類(lèi)別確定費(fèi)率。2、作出承保決策

（1）、標(biāo)準(zhǔn)條件承保：按照標(biāo)準(zhǔn)條款與費(fèi)率（標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率和授權(quán)內(nèi)的浮動(dòng)費(fèi)率）等條件進(jìn)行承保；（2）、附加條件承保：包括附加條件承保整個(gè)團(tuán)體、附加條件承保個(gè)人、延期承保個(gè)別成員、拒絕承保個(gè)別成員等。附加條件包括：加費(fèi)、提高免賠額、附加除外責(zé)任、降低給付比例等。四、分保處理對(duì)于需分保（保險(xiǎn)金額超過(guò)50萬(wàn)）的業(yè)務(wù)要提前2個(gè)工作日通知總公司業(yè)管中心，分公司核保人積極配合作好分保工作。五、出單處理出單員在收到核保人的核保批復(fù)后，打印保單、清單、發(fā)票等。核保人對(duì)打印的資料要認(rèn)真復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后方可簽發(fā)。提示：核保通過(guò)并繳費(fèi)后，方可出單六、合同變更

1、合同變更的申請(qǐng)人資格（1）受益人變更由被保險(xiǎn)人或投保人申請(qǐng)，投保人變更須征得被保險(xiǎn)人書(shū)面同意；（2）被保險(xiǎn)人信息變更的申請(qǐng)人為被保險(xiǎn)人或投保人；（3）其他項(xiàng)目的申請(qǐng)人為投保人。2、合同變更須采用書(shū)面方式，由核保人簽字。第二部分意外險(xiǎn)核賠規(guī)程

一、受理案件

1、報(bào)案登記內(nèi)容包括投保人名稱(chēng)或姓名、投保險(xiǎn)種和保單號(hào)、出險(xiǎn)人姓名及身份證號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及估損金額；2、查對(duì)單底內(nèi)勤及時(shí)復(fù)印投保單、保險(xiǎn)單、批單副本，與報(bào)案內(nèi)容核對(duì)，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；3、對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的，通知理賠人員迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)；不需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的，告知報(bào)案人盡快備齊索賠資料，到我司辦理賠索賠手續(xù)；4、超權(quán)限上報(bào)超過(guò)本機(jī)構(gòu)核賠權(quán)限的賠案，一經(jīng)接到出險(xiǎn)通知，應(yīng)立即報(bào)上級(jí)機(jī)構(gòu)。二、立案

（一）、審核申請(qǐng)索賠資格（1）、被保險(xiǎn)人身故的，由身故受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人作為申請(qǐng)人；（2）、條款規(guī)定被保險(xiǎn)人與受益人為同一人的，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人；（3）、受益人或繼承人為未成年人的，由其監(jiān)護(hù)人作為申請(qǐng)人；（4）、被保險(xiǎn)人、受益人、被保險(xiǎn)人的繼承人也可委托他人（包括投保單位）代為申請(qǐng)，但須出具書(shū)面委托書(shū)。1、申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金應(yīng)提供以下材料：

（1）、《理賠申請(qǐng)書(shū)》；（2）、保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證；（3）、受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人的戶(hù)籍證明與身份證件；（4）、公安部門(mén)或縣級(jí)以上（含）醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書(shū)；（5）、如被保險(xiǎn)人因意外事故下落不明被宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（6）、被保險(xiǎn)人戶(hù)籍注銷(xiāo)證明；（7）、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和材料

2、申請(qǐng)殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)提供以下材料：

（1）、《理賠申請(qǐng)書(shū)》；（2）、保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證；（3）、被保險(xiǎn)人的戶(hù)籍證明與身份證件；（4）、我公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人身體殘疾程度鑒定書(shū)；（5）、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和材料。3、申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金應(yīng)提供以下材料：

（1）、《理賠申請(qǐng)書(shū)》；（2）、保險(xiǎn)合同或其它保險(xiǎn)憑證；（3）、被保險(xiǎn)人的戶(hù)籍證明與身份證件；（4）、發(fā)生意外事故的各種證明材料，如勞動(dòng)部門(mén)出具的工傷事故鑒定書(shū)、公安部門(mén)出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)或刑事案件證明書(shū)、衛(wèi)生防疫部門(mén)出具的中毒事故證明材料等；（5）、我公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)（原件）；（6）、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和材料。(二)、立案處理

接案人員按照條款及相關(guān)規(guī)定，審核索賠資料，并作如下處理：1、索賠資料齊全，屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，進(jìn)行立案登記；2、索賠資料齊全不全的，通知申請(qǐng)人補(bǔ)齊資料后，重新審核；3、對(duì)于能確定保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，告知申請(qǐng)人不予立案；對(duì)于有疑義或可能引起糾紛的，應(yīng)予以立案。三、審核

審核人接到立案后的索賠資料后，應(yīng)進(jìn)行審核：1、索賠資料是否齊全、有效；2、出險(xiǎn)時(shí)合同是否有效；申請(qǐng)索賠是否超過(guò)索賠時(shí)間；被保險(xiǎn)人是否在清單所列名單中；3、申請(qǐng)索賠人的身份是否符合保險(xiǎn)合同規(guī)定；4、出險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；5、出險(xiǎn)人是否進(jìn)行傷殘觀察，若需要，通知申請(qǐng)人待觀察期結(jié)束后，再來(lái)辦理索賠；6、出險(xiǎn)事故是否需要理賠查勘，若不需要理賠查勘，將案卷移交理算人員；若需要理賠查勘，通知調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。四、調(diào)查

若賠案需要調(diào)查，理賠人員應(yīng)及時(shí)介入，進(jìn)行調(diào)查。（一）調(diào)查重點(diǎn)

1、若被保險(xiǎn)人為意外死亡，首先調(diào)查是否自殺死亡，

包括是否有自殺動(dòng)機(jī)、有無(wú)遺書(shū)等提示性記錄等；2、查勘事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、周?chē)h(huán)境；3、會(huì)晤現(xiàn)場(chǎng)目擊者、被保險(xiǎn)人的親友、同事、參加救護(hù)人員等；事故對(duì)被保險(xiǎn)人造成何種傷害、是否進(jìn)行過(guò)救治；4、事故由何部門(mén)進(jìn)行過(guò)何種處理、經(jīng)辦人是誰(shuí)、處理材料；5、被保險(xiǎn)人年齡、身體狀況、生活習(xí)性；6、重要索賠資料如事故證明、費(fèi)用單據(jù)的真實(shí)性（二）、調(diào)查流程

1、查勘取證2、撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告3、代查勘五、理算與審批

對(duì)于同意立案且手續(xù)齊全（包括調(diào)查結(jié)束后形成的調(diào)查報(bào)告）的，由內(nèi)勤制作《賠款計(jì)算書(shū)》。（一）、一般規(guī)定

1、基本險(xiǎn)與附加險(xiǎn)分別計(jì)算賠償金額；2、意外死亡賠償金額為意外傷害保險(xiǎn)金額；意外傷殘賠償金額=意外傷害保險(xiǎn)金額×傷殘比例意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金在其限額內(nèi)，按實(shí)際損失賠償。若醫(yī)療費(fèi)已在社保或其它保險(xiǎn)公司得到賠償，我公司憑申請(qǐng)人提供的醫(yī)療費(fèi)憑證復(fù)印件、社?；蚱渌ｋU(xiǎn)公司的給付金額證明，承擔(dān)剩余部分的賠付責(zé)任。（二）、繕制《賠款計(jì)算書(shū)》，并報(bào)審批人審批。超過(guò)本機(jī)構(gòu)權(quán)限的賠案，須報(bào)上級(jí)機(jī)構(gòu)審批。

經(jīng)審批同意賠付的，繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》，送達(dá)申請(qǐng)人。六、領(lǐng)取賠款

（一）、領(lǐng)款需提供的材料《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》、本人身份證；若代領(lǐng)，需提供〈授權(quán)委托書(shū)〉及代領(lǐng)人身份證；被保險(xiǎn)人或受益人為未成年人而應(yīng)由法定監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)的，應(yīng)提供其對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人具有法定監(jiān)護(hù)關(guān)系的相關(guān)證明。（二）、領(lǐng)取處理

1、《賠款計(jì)算書(shū)》財(cái)務(wù)聯(lián)交財(cái)務(wù)部門(mén)作為付款依據(jù)；2、被保險(xiǎn)人或受