關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病定義：是一大類病因不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但以腦、脊髓白質(zhì)神經(jīng)纖維髓鞘脫失、破壞為共同病理特征而軸突和神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織受損相對(duì)較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分類1：

髓鞘破壞型：

髓鞘形成正常，由于免疫介導(dǎo)、病毒感染，代謝

障礙或缺血缺氧等引起髓鞘破壞。

髓鞘形成障礙型：

由于遺傳代謝異常影響髓鞘的形成，如異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。

第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分類2：

A.原發(fā)性脫髓鞘疾病:多發(fā)性硬化,急性播散性腦脊髓炎,

同心圓性硬化,急性出血性白質(zhì)腦炎,彌漫性硬化等.

B.髓鞘營(yíng)養(yǎng)不良性疾?。寒惾拘阅X白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，腎上腺腦

白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,球樣細(xì)胞腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，嗜蘇丹腦白質(zhì)營(yíng)

養(yǎng)不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿變性等.

C.繼發(fā)性脫髓鞘疾病:放射損傷性白質(zhì)腦病，缺氧性腦室周

圍白質(zhì)軟化癥，缺血性動(dòng)脈硬化性皮層下腦病，慢性病毒

性進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，橋腦中央髓鞘溶解癥等.第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化

MultipleSclerosisMS第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化概述:

MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的多發(fā)性病灶及緩解復(fù)發(fā)的病程為臨床特點(diǎn)的脫髓鞘病。

MS的確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，可能與病毒感染、自身免疫反應(yīng)異常、遺傳、環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等多種因素有關(guān)。

第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS的流行病學(xué)：患病率隨緯度增加而增高；移民對(duì)發(fā)病的影響；白種人群較黃種人、黑種人群明顯高。我國(guó)及日本屬于低發(fā)病區(qū)。

第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS的病理特點(diǎn)：腦、脊髓白質(zhì)散在、多發(fā)、不同程度、不同時(shí)期（新鮮的及陳舊的）脫髓鞘斑，嚴(yán)重時(shí)軸突也可遭到破壞。腦的病變以腦室周圍的白質(zhì)更為多見?？衫奂按竽X半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干、和小腦等多部位。第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)：

1.一般情況：MS多發(fā)生于10-50歲之間，女>男；急性或亞急性起?。徊∏翱赡苡幸欢ㄕT因，以感染為多見;其次受涼、勞累、外科手術(shù)等；病程中復(fù)發(fā)—緩解是本病的重要特點(diǎn)。

第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.MS的癥狀和體征：視神經(jīng)受累：?jiǎn)位螂p側(cè)視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎→視力障礙;視交叉或視束受累→相應(yīng)的視野缺損;脊髓受累：常呈多節(jié)段、不對(duì)稱的部分性脊髓損害的表現(xiàn);如錐體束、后索、脊髓丘腦束損害，病人可有痙攣性截癱、四肢癱、偏癱，常為不對(duì)稱性；頸髓病變累及后柱與背根進(jìn)入脊髓區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)Lhermitte征，即屈頸時(shí)出現(xiàn)自后頸部向下放射的觸電樣異常感覺；第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腦受累：小腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫、意向性震顫；腦干受累：眼震、復(fù)視、核間性眼肌麻痹、三叉神經(jīng)痛、面部感覺異常、耳鳴、聽力下降、吞咽困難等；核間性眼肌麻痹：向一側(cè)水平凝視時(shí)，病變側(cè)眼球內(nèi)收不能，病變對(duì)側(cè)眼球外展且有單眼眼球震顫。橋腦中部和動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束（眼球同向運(yùn)動(dòng)聯(lián)系纖維）損害；

第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天一個(gè)半綜合征：表現(xiàn)為眼球水平運(yùn)動(dòng)有兩種障礙:(a)向病灶側(cè)的凝視麻痹（一個(gè)）（一側(cè)腦橋被蓋部病變引起腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至外展神經(jīng)核的短纖維受損）（眼球同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞）；(b)向病灶對(duì)側(cè)的核間性眼肌麻痹（半個(gè)），即病灶對(duì)側(cè)的眼能夠外展而同側(cè)的眼不能內(nèi)收。第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

上述部位受累的頻率，根據(jù)國(guó)內(nèi)及亞洲其它國(guó)家的資料，亞洲的MS與西方有一定差別，亞洲以視N、脊髓受累多見，西方國(guó)家以脊髓、腦干、小腦受累多見。第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS的首發(fā)癥狀：以感覺障礙、肢體無力及視力障礙為多見，其次為走路不穩(wěn)等腦干小腦癥狀。MS的短暫陣發(fā)性癥狀：

以痛性痙攣?zhàn)顬槌Ｒ姲d癇發(fā)作括約肌功能障礙眩暈、復(fù)視、三叉N痛、構(gòu)音障礙感覺異常第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.重要的輔助檢查：

(A).CFS：a.常規(guī)--約1/2-1/3病人正常。一部分病人可有壓力↑，細(xì)胞數(shù)及蛋白輕中度↑，以淋巴細(xì)胞為主。b.IgG↑，24h合成率↑，OB（+）c.髓鞘素堿性蛋白MBP↑（活動(dòng)期）；

(B).電生理：EEG：可顯示異常--減慢或Epi放電，隨病情好轉(zhuǎn)改善。誘發(fā)電位：視、聽、體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(VEPBAEPMEPSEP)可顯示有關(guān)的傳導(dǎo)通路的臨床及潛在的病灶。第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天(C).影像學(xué)：CT：顯示大腦及小腦的病變，腦干的病變顯示不清。表現(xiàn)：大腦半球白質(zhì)特別是腦室周圍散在、多發(fā)、大小不一的低密度病變。在活動(dòng)期，注射照影劑后增強(qiáng)。小腦半球白質(zhì)也可見低密度病灶。MRI：分辨力強(qiáng)不受骨干擾，可比CT顯示更多的脫髓鞘病灶，特別是腦干和脊髓部位的病灶典型所見是大腦白質(zhì)及腦室周圍長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2多發(fā)病灶。在活動(dòng)期，注射照影劑后增強(qiáng)。第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT與MRI均可發(fā)現(xiàn)臨床下的脫鞘病灶，特別是大腦半球的病灶。MRI更優(yōu)于CT，陽(yáng)性率可高達(dá)80%以上。CT診斷MS斑塊時(shí)缺乏敏感性和特異性。CT在平掃時(shí)，病變部位相對(duì)于正常白質(zhì)呈低密度，腦室周圍多發(fā)橢圓形低密度區(qū)是較為典型的征象，腦室周圍７mm以下的斑塊較易漏診。在增強(qiáng)掃描時(shí)有不同的表現(xiàn)，出現(xiàn)強(qiáng)化說明血腦屏障破壞，為活動(dòng)期斑塊。雙劑量增強(qiáng)掃描，可提高CT對(duì)活動(dòng)性斑塊發(fā)現(xiàn)的敏感性，但仍不如MRI。第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MR是神經(jīng)影像檢查方法中評(píng)估MS的最佳手段。MS斑塊在Ｔ1加權(quán)相上呈等信號(hào)或低信號(hào)，在質(zhì)子或Ｔ2加權(quán)相上呈高信號(hào)。腦室周圍病變?cè)谫|(zhì)子加權(quán)相上觀察最好，信號(hào)高于腦脊液信號(hào)。Ｔ2加權(quán)相，MS斑塊信號(hào)與正常腦白質(zhì)信號(hào)之間的差異最明顯，但病變與腦脊液信號(hào)相近，腦室周圍的病灶可能掩蓋。占位效應(yīng)很少出現(xiàn)，但可見于大的急性斑塊；一般不出現(xiàn)出血。第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI對(duì)于確定MS斑塊的新鮮和陳舊程度有局限性，各期MS斑塊在Ｔ2加權(quán)相上均呈高信號(hào)，因?yàn)楦咝盘?hào)可以由沒有脫髓鞘的水腫引起，也可以由活動(dòng)性脫髓鞘病變和有膠質(zhì)增生的慢性脫髓鞘而引起。MS斑塊在Ｔ2加權(quán)相上常呈持續(xù)性高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描部分急性斑塊可以強(qiáng)化，強(qiáng)化形式變化各異，可以表現(xiàn)為環(huán)形、實(shí)質(zhì)性和不均勻強(qiáng)化。MS強(qiáng)化的病灶為組織學(xué)上血腦屏障有破壞的急性斑塊，強(qiáng)化的范圍和程度與巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)程度密切相關(guān)。MS斑塊強(qiáng)化常為暫時(shí)性，通常持續(xù)不到１個(gè)月。第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天在MRI上，MS斑塊的發(fā)生部位變化較大，可以發(fā)生于腦白質(zhì)的任何部位、腦干、小腦；腦室周圍病變較常見，斑塊常呈橢圓形，常垂直于側(cè)腦室長(zhǎng)軸，它與沿室管膜下靜脈的靜脈周圍脫髓鞘相一致，典型的表現(xiàn)為腦室輪廓凹凸不平。FLAIR技術(shù)和質(zhì)子加權(quán)相對(duì)胼胝體病灶和胼胝體表面下病灶(胼胝體與透明隔連接處)的發(fā)現(xiàn)，對(duì)MS診斷的敏感性和特異性較高。在臨床上是與腦白質(zhì)腔梗鑒別診斷時(shí)最常用的影響學(xué)方法。這種特異性可能是由于在缺血性腦白質(zhì)病有豐富的側(cè)支循環(huán)形成，一般不累及胼胝體表面下，而炎性脫髓鞘常累及該部位。第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRIT2加權(quán)相對(duì)腦白質(zhì)高信號(hào)病變非常敏感，但缺乏特異性，很多疾病都可以表現(xiàn)為T2加權(quán)相腦白質(zhì)高信號(hào)，但有一些有用的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)（在一組1500例腦MR檢查資料，其中有134例臨床已經(jīng)確診或可疑MS的病例）。Paty標(biāo)準(zhǔn)：存在3個(gè)以上直徑3mm以上的病灶并且至少一個(gè)病灶與側(cè)腦室連接的病例，診斷MS的敏感性為87%，特異性為92%。Fazekas標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)或3個(gè)以腦白質(zhì)病灶并且至少具備以下三個(gè)特點(diǎn)中的兩點(diǎn)，診斷MS的敏感性為81%，特異性為96%，(1)病灶直徑大于5mm；(2)病灶與腦室相連接；(3)病灶位于幕下。第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.MS的診斷：

1、CNS多發(fā)病灶

2、復(fù)發(fā)緩解的病程

3、排除其它疾病

在排除其它可能后，具有1，2二個(gè)特點(diǎn)的病例，屬于臨床確診；具有1個(gè)特點(diǎn)的病例，屬于臨床近于確診。實(shí)驗(yàn)室檢查特別是誘發(fā)電位及影像檢查檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，幫助臨床診斷。

CSF的IgG合成率、OB和MBP也可做為實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheDiagnosisofMS(Poser,1983)NumberofAttackEvidenceofMoreThanOneLesionClinicalLab.CSFOCBorIgGA.ClinicallyDefiniteB.Lab-SupportedDefiniteC.ClinicallyProbableD.Lab-SupportedProbableA122A221and1B121or1+B212+B311and1+C121C212C311and1D1200+第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheDiagnosisofMS(Poser,1983)第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)(NMSS2001)第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

McDonald和Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同點(diǎn)第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS分型:1.復(fù)發(fā)緩解型(Relapsing-Remitting,RR):

最常見,急性發(fā)病歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周,經(jīng)數(shù)周至數(shù)月多完全恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)的間隔期病情穩(wěn)定,對(duì)治療反應(yīng)最佳,半數(shù)患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)進(jìn)展型。2.繼發(fā)進(jìn)展型(Secondary-Progressive,SP):復(fù)發(fā)緩解型患者出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀惡化,伴有或不伴有急性復(fù)發(fā)。3.原發(fā)進(jìn)展型(Primary-Progressive,PP):發(fā)病后病情呈連續(xù)漸進(jìn)性惡化,無急性發(fā)作。該型對(duì)治療的反應(yīng)較差。4.進(jìn)展復(fù)發(fā)型(Progressive-Relapsing,PR):發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展,并間有復(fù)發(fā)。第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.鑒別診斷：

(1)脊髓血管畸形及囊性腫瘤可有緩解復(fù)發(fā)的病程應(yīng)鑒別

(2)腦干腫瘤也可有癥狀一度緩解的過程

(3)多發(fā)性腦梗塞--既有多發(fā)病灶又有緩解的病程

(4)慢性進(jìn)行性多發(fā)性硬化需與變性病鑒別

--影像及免疫指標(biāo)

(5)急性播散性腦脊髓炎ADEM第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天MS與ADEM的共同點(diǎn):

1、都是免疫介導(dǎo)的CNS的脫髓鞘（發(fā)病機(jī)制－免疫介導(dǎo)病理脫髓鞘改變）

2、均可急性、亞急性發(fā)病

3、病變多灶：臨床均有大腦、小腦、腦干、脊髓癥狀

4、CSF改變有共同處：Ig、OB、MBP5、治療均用激素治療第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ADEM與MS的鑒別

病程各異，難以估計(jì)每個(gè)人的預(yù)后來勢(shì)兇猛，治療及時(shí)恢復(fù)良好

預(yù)后有部分病人可能需較長(zhǎng)時(shí)間的維持量或采取預(yù)防復(fù)發(fā)的措施

治療多為正常，35%在急性期異常，多為非特異性的異常

80-90%的人異常急性期免疫抑制劑治療EEG視N、脊髓受累為突出表現(xiàn)，常有無癥狀的腦白質(zhì)病灶，在腦室周圍彌散性腦脊髓病大腦的癥狀突出，1/3-1/2以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)散在、多發(fā)不同程度，不同時(shí)相的脫髓鞘斑脫髓及袖套樣炎C浸潤(rùn)病理改變多時(shí)相單時(shí)相

病程MSADEM第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.病程與預(yù)后：MS的典型病程特點(diǎn)是復(fù)發(fā)緩解,病程與預(yù)后有多種不同的表現(xiàn)形式:良性型（14.4%）緩解復(fù)發(fā)型（46.9%）緩解加重型（32.8%）慢性進(jìn)展型（6.3%）由于不同的疾病過程，很難估計(jì)每個(gè)病人的預(yù)后;由于近年治療學(xué)的進(jìn)展，一般MS可存活30年以上,在急性活動(dòng)期死亡原因常為Epi持續(xù)狀態(tài)、呼吸麻痹、腦疝。長(zhǎng)期臥床繼發(fā)感染也是死因之一。第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性硬化的治療（一）藥物治療：

1、皮質(zhì)類固醇及ACTH：作用機(jī)理：抗炎癥及抑制免疫反應(yīng)，降低血腦屏障通透性以減輕腦水腫，阻止免疫因子進(jìn)入腦組織以抑制髓鞘脫失。在急性期促進(jìn)病程緩解。ACTH時(shí)通過刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固醇，而腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH反應(yīng)個(gè)體差異很大，所以ACTH治療效果不如皮質(zhì)類固醇。常用的皮質(zhì)類固醇是強(qiáng)的松,生物半衰期較短（對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制?。?。第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天在MS急性活動(dòng)期及AEDM急性期一般靜脈用藥大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法

500-1000mg/日×3-5d

對(duì)急性、嚴(yán)重迅速發(fā)展的病人效果更突出氫化可的松200-300mg/d×5-7d地塞米松10-20mg/d×5-7d口服用藥：強(qiáng)的松60-80mg/d漸減量注意激素的副作用第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、免疫抑制劑:

硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺氨甲蝶呤3、免疫球蛋白:蓉生靜丙、博欣靜丙4、血漿交換:適合重癥急性期病人5、干擾素（IFN）:目前用于臨床的有

β-interferon-1b(Betaseron)β-interferon-1a(Avonex)Rebif(也被分類為β-interferon-1a）第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、其它治療干細(xì)胞移植重組人類白細(xì)胞介素6（γIL-6

單克隆抗體（MCAb）

T細(xì)胞接種淋巴細(xì)胞去除術(shù)第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）對(duì)癥治療●降顱壓（有顱壓增高者）●支持療法●發(fā)作性癥狀●理療、康復(fù)--促進(jìn)肢體功能恢復(fù)●處理膀胱功能障礙，防止泌尿系感染●心理社會(huì)治療●控制合并感染●肌張力增高者可用Baclofen第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性播散性腦脊髓炎AcutedisseminatedencephalomyelitisADEM第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

是以廣泛彌漫性腦、脊髓白質(zhì)脫髓鞘

損害為主要特征的急性炎性脫髓鞘病。

是一種因病毒感染或疫苗接種后自身

免疫性疾病。

第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病因：

1、疫苗接種后ADEM2、感染后ADEM3、特發(fā)性ADEM:缺乏明確的疫苗接種或感染性疾病史，但常有非特異性因素如受涼、淋雨、外科手術(shù)、人流等。（二）發(fā)病機(jī)制：

其病理改變與實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎EAE相似，臨床免疫研究結(jié)果提示：以細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)為主，不完全排除體液免疫的參與，其致腦炎的抗原是以CNS的堿性蛋白的特異性氨基酸序列。第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）病理：

CNS白質(zhì)內(nèi)小血管周圍播散髓鞘脫失及明顯的袖套狀淋巴C、漿C浸潤(rùn)。明顯的膠質(zhì)C增生。軸突相對(duì)完好。電鏡：髓鞘F上有免疫復(fù)合物聚集。（四）臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病，起病時(shí)可伴發(fā)熱、頭痛等一般癥狀。常于病前1-2周有感染或疫苗接種史，腹瀉、受涼、淋雨、手術(shù)史。第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦受累:多有精神癥狀－約1/2-1/3病人以精神癥狀為首發(fā)不同程度的意識(shí)障礙偏癱、言語(yǔ)障礙、錐體束征、不自主運(yùn)動(dòng)。顱內(nèi)壓增高，腦疝。癲癇發(fā)作or持續(xù)狀態(tài)。第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦干受累：顱N麻痹、交叉癱、四肢癱。小腦受累：共濟(jì)失調(diào)。脊髓受累：截癱、四肢癱、膀胱功能障礙。神經(jīng)根受累雖臨床表現(xiàn)多種多樣，但以頭痛、嘔吐、精神異常、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作及癱瘓為主要表現(xiàn)。第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天重要輔助檢查：CSF：常規(guī)：壓力可升高；WBC及蛋白輕→中度↑，以單核C為主（1/2-1/3可正常）。Ig↑，以IgG.M增高明顯，OB（+），可發(fā)現(xiàn)髓鞘堿性蛋