關(guān)于危重癥患者的評估與觀察記錄主要123456護(hù)理評估的概念目的護(hù)理評估內(nèi)容護(hù)理評估方法危重患者評估常見危重癥處理護(hù)理記錄內(nèi)容第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估的目的1、為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2、驗(yàn)證護(hù)理效果3、提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員通過對護(hù)理工作的自我評價(jià)、同事、護(hù)士長或護(hù)理部的評價(jià)等，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方法，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。4、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理人員通過護(hù)理評估記錄，可積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理研究和發(fā)展護(hù)理理論提供資料。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估內(nèi)容生命體征病情?？谱o(hù)理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評估注意輕重緩急第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天間接評估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科前評估入科時評估病情變化時評估第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科前評估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來源、入室的原因、基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者，請問你如何溝通？情景第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者的評估入科時評估患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。簡要病史第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科室時評估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評估B--呼吸評估C--循環(huán)評估D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢查第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科時評估

評估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識狀態(tài)的評價(jià)。上述部分中的任何問題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者的評估入科時評估氣道

評估氣道完整性非常重要。需要通過視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時還要注意心動過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科時評估氣道聽診時需要注意有無喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識變化提示失代償4、心動過緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者的護(hù)理評估入科時評估呼吸

脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測指標(biāo)，但是，呼吸進(jìn)入異常晚期時氧飽和度才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素如代謝性酸中毒或全身性感染。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者護(hù)理評估入科時評估循環(huán)

對循環(huán)狀態(tài)的初始評估不僅應(yīng)重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者護(hù)理評估入科時評估--循環(huán)組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過心率，肢端溫度及中心靜脈壓，可以對休克種類作出初步判斷。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科時評估--神經(jīng)損傷程度

是否有呼喚反應(yīng)、意識、對疼痛有無應(yīng)答、Glasgow評分等。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗盡或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估入科時評估全身檢查

脫去患者全身衣服，或查找受損部位，如有頸椎或脊椎損傷時，注意制動。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出現(xiàn)以下情況，你護(hù)理該患者，應(yīng)該怎么做？尿量連續(xù)2h＜15ml

患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警病情變化時評估情景第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者評估病情變化時評估

當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化時，先解決最危急狀況。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ONETWOTHREEFOUR急性腎功能衰竭腦復(fù)蘇休克有效清理呼吸道危重患者評估FIVE各種實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg

心率HR＞150或＜50bpm

呼吸R＞30或＜8次/min

清醒程度GCS＜12分少尿尿量＜0.5ml/Kg/min

血Na＜120或＞150mmol/L

血K＜2.5或＞6mmol/L

血碳酸氫跟＜18mmol/L第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在發(fā)生的死亡第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理A.呼吸困難

--端坐臥位

--立即開放氣道

--給予有效吸氧第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理B.大出血

--立即徹底止血

--快速建立多路有效靜脈通路

--快速補(bǔ)液擴(kuò)容第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理C1--端坐臥位

--有效吸氧

--建立有效靜脈通路

C2--開放氣道

--有效吸氧

--建立有效靜脈通路第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理D.瀕死狀態(tài)

--立即呼救、仰臥位

--盡快徒手心肺復(fù)蘇

--電擊除顫+復(fù)蘇藥物第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常見危重癥處理最基本的五項(xiàng)急救首要措施

---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護(hù)理安全性。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

危重患者的病情記錄第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天危重患者的病情記錄

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天及時

護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項(xiàng)操作的記錄。

搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)確

記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天完整如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天