關(guān)于急性中毒的臨床診斷思路中毒現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)部分地區(qū)中毒病例占急診科就診人數(shù)的

1.2％-5.6％衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示：中毒損傷是我國(guó)主要死因的第5位。城市居民中毒發(fā)病率為18/10萬(wàn)，農(nóng)村為69.22/10萬(wàn)，因中毒致死占總死亡的10.7％。急性中毒的發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，中毒事件也是國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的重要內(nèi)容之一第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天中毒現(xiàn)狀據(jù)我國(guó)各地流行病學(xué)資料，引起急性中毒的毒物，以農(nóng)藥、藥物、有毒氣體、酒精、食物中毒等最常見(jiàn)，農(nóng)藥中，以有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒最多見(jiàn)，百草枯中毒因療效差備受重視；有毒氣體中，以一氧化碳中毒最多見(jiàn)第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期診斷、治療是降低急性中毒病死率的關(guān)鍵建立良好的臨床思維是及時(shí)正確診斷的前提第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒常見(jiàn)的原因生產(chǎn)性中毒：主要發(fā)生在毒物的生產(chǎn)、貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空氣所造成的中毒誤食、誤服有毒動(dòng)植物所致的中毒自殺與投毒醫(yī)源性中毒各種恐怖性襲擊第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)考慮急性中毒有以下情況要警惕中毒的發(fā)生平素身體康健，突發(fā)意識(shí)障礙，甚至呼吸心跳驟停者長(zhǎng)期服用抗精神類藥物的患者，病情突然明顯加重有明確情緒波動(dòng)者的突然發(fā)病第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天何時(shí)考慮急性中毒以下情況要考慮中毒的可能不能以常見(jiàn)病解釋的昏迷病人多臟器損害的病人在同環(huán)境中，同時(shí)或短時(shí)內(nèi)相繼發(fā)生的類同綜合癥起病或（和）病情進(jìn)展情況，不符合擬診疾病規(guī)律的病人第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天中毒的診斷原則毒物接觸證據(jù)疾病的證據(jù)明確病因（毒物）與疾?。ㄖ卸荆┲g的因果關(guān)系第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法從患者入手病史毒物接觸史的詢問(wèn)與調(diào)查臨床特點(diǎn)的分析與判別實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇與結(jié)果判斷第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史生活情況，如了解飲食情況、服用過(guò)的藥物工作環(huán)境情況，發(fā)病當(dāng)時(shí)生產(chǎn)情況發(fā)病前健康狀況精神狀況發(fā)病時(shí)間和方式，病情變化、是否接受過(guò)治療同一環(huán)境中集群性發(fā)病第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天毒物接觸史的詢問(wèn)與調(diào)查中毒病人接觸毒物的途徑中毒病人共同接觸的有毒物質(zhì)媒介中毒病人接觸毒物的時(shí)間中毒病人接觸毒物的估計(jì)量第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)的分析與判別主訴各系統(tǒng)的表現(xiàn)神志及精神狀態(tài)：清醒、昏睡或昏迷、譫妄呼吸的節(jié)律與速率、呼出氣異味心率與心律、血壓肌纖震顫、抽搐瞳孔肌力及肌張力消化系統(tǒng)癥狀口唇、皮膚、指甲顏色第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)急性中毒有提示意義的征象第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)急性中毒有提示意義的征象第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1患者女性，56歲，因“服用不明物質(zhì)后意識(shí)不清6小時(shí)”由外院轉(zhuǎn)入6:30服用某物質(zhì)，7:00出現(xiàn)昏迷，外院予吸氧、補(bǔ)液等對(duì)癥治療入ICU：T35℃，BP127/76mmHg，HR72次/分，淺昏迷，雙瞳孔3mm，雙肺呼吸音粗，病理征（-）血?dú)夥治觯篜h7.229,二氧化碳64.3,氧分壓70兩肺滲出性病變，右下肺為主家屬提供毒物：硫酸銅第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇與結(jié)果判斷檢查：X線、CT、B超、活檢生理生化功能檢查：CHE，MetHb，COHb毒物及其代謝產(chǎn)物測(cè)定：及時(shí)留取標(biāo)本現(xiàn)場(chǎng)的可疑瓶子等嘔吐物排泄物血液

第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法相關(guān)管理部門(mén)了解現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和檢測(cè)描述三間分布：時(shí)間、人群、地域確定共同暴露危險(xiǎn)因素采集標(biāo)本第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天不明原因化學(xué)性中毒事件

流行病學(xué)調(diào)查方法第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天警惕隱匿性中毒隱匿性中毒是相對(duì)顯性中毒而言。即在某些情況下，發(fā)生不明原因的群體中毒事件或患者從未意識(shí)到自己接觸毒物，在不知不覺(jué)中發(fā)生中毒，且臨床表現(xiàn)極不典型，診斷困難

病人自己不知道（或昏迷）家屬不知道醫(yī)生更無(wú)從知道第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2男性，54歲，頭暈乏力伴惡心嘔吐3天DCG：竇緩伴不齊，變異型Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，大于1.7S停搏2160個(gè)，較長(zhǎng)RR間期3.87S。膽堿酯酶1740U——有機(jī)磷中毒回顧病史：予東莨菪堿治療改善，后又復(fù)發(fā)第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒診斷程序疑似診斷確認(rèn)中毒判斷毒物種類起病急緩以及潛伏期發(fā)病季節(jié)發(fā)病地域職業(yè)第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性中毒診斷程序動(dòng)態(tài)評(píng)估中毒程度判斷有無(wú)并發(fā)癥感染：肺炎最多缺氧性腦病腦卒中肌溶解綜合征胃腸穿孔、消化道出血肝腎衰竭心肌梗死療效驗(yàn)證第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3患者男性，49歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙半小時(shí)余”于2015年3月28日04：40就診患者家屬約半小時(shí)余前發(fā)現(xiàn)患者發(fā)出呼呼聲，呼之不應(yīng)，口吐大量白色泡沫樣物，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)肢體抽搐等，遂撥打120送入我院急診科，入急診科查體：昏迷，GCS3分，針尖樣瞳孔，T35.4℃，BP178/80mmHg，HR112次/分，兩肺干濕性啰音，脈搏指氧79%既往有精神分裂癥史，長(zhǎng)期服用“氯丙嗪、利培酮片、奧沙西泮”診斷考慮“昏迷待查”，遂予氣管插管、建立靜脈通路、補(bǔ)液等處理

昏迷原因？第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭顱、胸部CT：未見(jiàn)明顯異常血常規(guī)：白細(xì)胞：28.5×109/L中性粒細(xì)胞0.90血紅蛋白162g/L血小板233×109/L；CRP2.2mg/L血?dú)夥治觯簆H值7.163

CO249.6mmHg,氧分壓47.3mmHg,鉀3.73mmol/L,鈉145.2mmol/L,氯112.2mmol/L,葡萄糖6.4mmol/L,乳酸0.7mmol/L,BE-13.80mmol/L；生化：膽堿酯酶260U/L(參考值5000-13000），BUN4.3mmol/L，Cr124umol/L；凝血功能：正常有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嗎？第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗胃7:40入ICUGCS3分，T35.8℃，BP172/86mmHg，HR133次/分，R33次/分，經(jīng)皮血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.15cm，對(duì)光反射存在，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音血?dú)夥治觯簆H值7.197，二氧化碳34.9mmHg,氧分壓鉀3.73mmol/L,鈉145.2mmol/L,氯112.2mmol/L,葡萄糖6.4mmol/L,乳酸0.7mmol/L,BE-13.80mmol/L；腎功能：尿素氮4.48mmol/L,肌酐87umol/L肝功能：總膽紅素5.73umol/L,直接膽紅素2.55umol/L,總蛋白76.9g/L,白蛋白47.5g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L,膽堿脂酶273U/L,超敏C反應(yīng)蛋