PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓?；颊邘Ч艹鲈?。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識(shí)3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識(shí)--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識(shí)--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長(zhǎng)期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測(cè)臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動(dòng)抬高靜脈炎處理血栓處理測(cè)臂圍，行B超檢查請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬(wàn)u+5%GS,30min；持續(xù)1萬(wàn)U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬(wàn)U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對(duì)血小板影響不明顯，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無(wú)需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬(wàn)U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無(wú)出血傾向急性期絕對(duì)臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動(dòng)交流，獲取理解與配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防最重要?。。∷幬镱A(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性是推動(dòng)VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊(cè)健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時(shí)間置管后第一天開始手指手腕活動(dòng)第二天手臂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時(shí)告知醫(yī)生。

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)圖上畫的是什么情景？你由此想到了什么？想象力比知識(shí)更重要。第1課時(shí)走進(jìn)想象的世界，感受想象的神奇。發(fā)揮想象寫故事，創(chuàng)造自己的想象世界。單元學(xué)習(xí)任務(wù)16宇宙的另一邊初讀課文自讀課文，要求：讀準(zhǔn)字音，讀通句子，圈出生字詞，難讀的地方多讀幾遍。標(biāo)出自然段序號(hào)，思考：宇宙的另一邊是什么樣的？一棟房子一篇習(xí)作一座城市一條街道流淌秘密思緒

氣喘吁吁認(rèn)讀詞語(yǔ)：xū識(shí)記生字：①換偏旁躺—淌

都—緒凍—棟

偏—篇?dú)獯跤酡趧?dòng)作演示③組詞秘密秘書秘訣秘方秘指導(dǎo)書寫：秘密mìmì左右結(jié)構(gòu)上中下結(jié)構(gòu)書寫要點(diǎn)：

“秘”：左窄右寬，“必”要寫得稍大，最后一筆要穿插到禾字旁下；“密”：“必”相對(duì)要小，最后一筆要舒展，能包住下面的“山”。秘密宇宙的另一邊是什么樣的？文中的哪一句話點(diǎn)明了這個(gè)秘密？星光灑進(jìn)我的眼睛，在我身體里汩汩流淌，告訴我一個(gè)秘密：很遠(yuǎn)很遠(yuǎn)的地方，宇宙的另一邊，是這一邊的倒影。理解“倒影”：你們見過倒影嗎？它是怎樣的？倒影倒立的影子從哪些地方看出“宇宙的另一邊，是這一邊的倒影”?那里有座一樣的城市，有條一樣的街道，街角處有棟一樣的房子，房子里有個(gè)一樣的孩子。品讀課文自由讀課文第3—9自然段，思考：課文圍繞“倒影”，寫了宇宙另一邊的哪些秘密？“我”的“倒影”：那個(gè)孩子是另一個(gè)我嗎？當(dāng)我從書包里拿出作業(yè)本的時(shí)候，他是不是正把作業(yè)本放回書包？當(dāng)我氣喘吁吁爬樓梯的時(shí)候，他是不是正下樓去？當(dāng)我趴在窗臺(tái)看著星空的時(shí)候，他會(huì)不會(huì)也趴在窗臺(tái)，看著星空，想著我呢？我們的目光會(huì)在哪里相遇？大自然的“倒影”：在宇宙的這一邊，雪是在冬天下的；那么，在宇宙的另一邊，雪是在夏天下的嗎?在宇宙的這一邊，太陽(yáng)從東邊升起；那么，在宇宙的另一邊，太陽(yáng)是從西邊升起的嗎？在宇宙的這一邊，石頭是沒有生命的；在宇宙的另一邊，它會(huì)不會(huì)像花朵一樣開放，或者像人一樣行走？自由朗讀，思考：你在這兩個(gè)自然段中發(fā)現(xiàn)了哪些秘密？在宇宙的這一邊雪是在冬天下的在宇宙的另一邊雪是在夏天下的季節(jié)特征日出方位生命狀態(tài)太陽(yáng)從東邊升起石頭是沒有生命的太陽(yáng)從西邊升起石頭像花朵一樣開放，或者像人一樣行走第一節(jié)課的“倒影”：上課鈴聲響了，我們的第一節(jié)課是語(yǔ)文課。在宇宙的另一邊，第一節(jié)是數(shù)學(xué)課嗎？他們的數(shù)學(xué)課，會(huì)是什么樣子的呢？在宇宙的另一邊，加法是這樣的：大地萬(wàn)物加上一場(chǎng)大雪等于一片白茫茫，那時(shí)，無(wú)數(shù)的孩子會(huì)從家里沖出來(lái)，打雪仗、堆雪人、滑雪……這樣，大地萬(wàn)物加上一場(chǎng)大雪又等于無(wú)數(shù)孩子的節(jié)日。

乘法是這樣的：“早春二月”乘以“竹外桃花三兩枝”，再乘以“春雨貴如油”，等于“春風(fēng)又綠江南岸”，又等于“碧玉妝成一樹高，萬(wàn)條垂下綠絲絳”，最后等于“兒童散學(xué)歸來(lái)早，忙趁東風(fēng)放紙鳶”。你喜歡宇宙另一邊的數(shù)學(xué)課嗎？為什么？想一想作者把宇宙的另一邊想象得很有趣，也很好玩。你發(fā)現(xiàn)作者展開想象的秘訣了嗎？宇宙另一邊發(fā)生的事情和宇宙的這一邊恰恰相反。反著想讀一讀找出文中你覺得有趣的想象，有感情地讀一讀。歸類寫字淌棟梯鈴緒仔細(xì)觀察，這5個(gè)字有什么相同的地方？左窄右寬難寫字書寫指導(dǎo)：緒xù結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：右邊“者”第四筆撇要寫得舒展，穿插到“纟”下面。左右纟第2課時(shí)欣賞課文插圖，讀課文第1—9自然段。宇宙的另一邊真有趣！自由朗讀課文第10—12自然段，思考：課文還寫了宇宙另一邊的什么秘密？品讀課文在宇宙的另一邊，如果想寫一篇關(guān)于風(fēng)的習(xí)作，就得閉上眼睛，想象風(fēng)的樣子，慢慢地讓自己也變成風(fēng)，在空中飛啊飛，飛得越高，習(xí)作的分?jǐn)?shù)就越高……宇宙另一邊的習(xí)作秘密是什么？在宇宙的另一邊，如果想寫一篇關(guān)于云的習(xí)作，就得___________________________________________________________________________________寫一寫默讀課文第10—12自然段，思考：從哪些地方可以看出課文寫的是“我”的想象？正當(dāng)我的思緒在茫茫宇宙中穿梭時(shí)，突然，耳邊響起了語(yǔ)文老師的聲音：“你在想什么呢？”我有些尷尬。下課了，大家都圍著我，想知道宇宙的另一邊還有什么有趣的事情。想一想請(qǐng)同學(xué)們像作者這樣想象一下：在宇宙的另一邊還會(huì)有哪些秘密呢？寫一寫根據(jù)提示寫句子：宇宙的另一邊發(fā)生的事和這邊相反，要反著想。很遠(yuǎn)很遠(yuǎn)的地方，宇宙的另一邊，是這一邊的倒影。宇宙的這一邊，雪是白色的；那么，宇宙的另一邊，____________________宇宙的這一邊，我是一個(gè)男孩，但宇宙的另一邊，____________________宇宙的這一邊，_________________，但宇宙的另一邊，___________________指導(dǎo)書寫chénɡ指導(dǎo)書寫：