耳鼻咽喉科病歷一、耳鼻咽喉科病歷書(shū)寫(xiě)要求〔一病史病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種病癥消滅時(shí)間的先后，詳述發(fā)病時(shí)間、可能的致病誘因、病情進(jìn)展過(guò)程，有無(wú)急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的病癥而尚未消滅者，亦應(yīng)說(shuō)明。有無(wú)鼻堵塞、鼻分泌物過(guò)多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻枯燥感、鼻臭、嗅覺(jué)障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等病癥，并詳記上述病癥的特性。有無(wú)咽喉痛、張口困難、吞咽苦痛、知覺(jué)障礙、異物感、言語(yǔ)障礙、聲音嘶啞或失音等病癥，并應(yīng)具體記錄上述病癥的性質(zhì)、消滅時(shí)間、和其他因素的關(guān)系。有無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)特別等病癥，留意有無(wú)耳內(nèi)脹痛或搏動(dòng)感覺(jué)，有無(wú)面部麻木或苦痛，并詳記病癥的性質(zhì)。有無(wú)呼吸困難〔吸氣性抑呼氣性〕、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述病癥的性質(zhì)和消滅時(shí)間。有無(wú)異物吸入嗆咳史，有無(wú)異物及腐蝕劑吞入史，有無(wú)過(guò)敏體質(zhì)或接觸過(guò)敏物史?！捕w格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別留意有無(wú)心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病、胸腺肥大〔幼童〕，必要時(shí)應(yīng)行X線(xiàn)檢查。專(zhuān)科檢查要求如下：鼻部檢查功能檢查留意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺(jué)狀況，說(shuō)話(huà)有無(wú)鼻音。壓痛，鼻竇部位有無(wú)腫脹、壓痛。鼻前庭部皮膚有無(wú)紅腫、壓痛、潰瘍、皸裂、干痂、鼻毛是否脫落、相互粘著。鼻腔用前鼻鏡檢查，留意鼻中隔有無(wú)偏曲、嵴、棘突〔距狀突〕、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及生物；留意下鼻甲粘膜的色澤，有無(wú)腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對(duì)麻黃堿收縮反響如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無(wú)肥厚、息肉樣變性，留意各鼻道的寬窄〔以中鼻道及臭裂為重點(diǎn)〕，有無(wú)息肉或腫瘤，有無(wú)分泌物，觀(guān)看分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。后鼻孔通常和鼻咽部檢查同時(shí)進(jìn)展。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，留意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無(wú)分泌物積留，留意其所在位置，觀(guān)看鼻咽頂部及后壁粘膜，有無(wú)增殖體肥大及腫瘤，有無(wú)潰瘍面。檢查側(cè)壁時(shí)應(yīng)留意咽鼓管及咽隱窩有無(wú)淋巴組織增生及腫物。最終檢查軟腭反面及懸雍垂后面。鼻竇①觀(guān)看鼻竇區(qū)有無(wú)腫脹、壓痛；②上頜竇穿刺檢查；③鼻竇X線(xiàn)攝片檢查；④鼻部?jī)?nèi)鏡檢查。咽喉部檢查口腔留意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般狀況?？谘什苛粢庥搽瘛④涬?、懸雍垂有無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)如何，粘膜有無(wú)白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無(wú)充血、腫脹；觀(guān)看扁桃體突出程度，外表有無(wú)分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時(shí)隱窩有無(wú)分泌物溢出；留意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無(wú)充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無(wú)膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉咽部及喉部用間接喉鏡檢查。詳察舌根有無(wú)淋巴組織增生；留意會(huì)厭谷、會(huì)厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室?guī)?、聲門(mén)裂、聲帶，前連合及聲門(mén)下區(qū)等部的外形及粘膜色澤，有無(wú)紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并留意聲帶在呼吸和發(fā)音時(shí)的運(yùn)動(dòng)狀況。喉外部留意各軟骨的外形，有無(wú)增厚、觸痛，留意安靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時(shí)喉部的移動(dòng)狀況；留意頸部所屬淋巴結(jié)有無(wú)腫大、壓痛，能否活動(dòng)；用手指左右移動(dòng)喉部時(shí)，有無(wú)摩擦音；必要時(shí)行頸部X線(xiàn)攝片檢查。耳部檢查耳郭有無(wú)畸形、瘺管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無(wú)壓痛，耳郭有無(wú)壓痛及牽引痛，耳四周淋巴結(jié)有無(wú)腫大及壓痛。外耳道有無(wú)畸形、耵聹、分泌物、腫脹、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。鼓膜有無(wú)充血、腫脹、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)冷靜等。如有穿孔，留意其大小、外形、位置，有無(wú)搏動(dòng)性溢液。假設(shè)為大穿孔，可觀(guān)看鼓室粘膜色澤，留意有無(wú)水腫、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。乳突部有無(wú)紅腫、壓痛、疤痕、瘺管。必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)展X線(xiàn)攝片檢查。檢查，有條件者可做言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。前庭功能檢查包括自發(fā)性病癥檢查及誘發(fā)性病癥檢查。有條件者可進(jìn)展眼震電圖檢查。咽鼓管功能檢查。〔三〕X線(xiàn)檢查鼻部檢查①鼻竇鼻頦位，即華特〔Water〕位，適于觀(guān)看上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。②鼻竇鼻額位即柯威〔Caldwell〕位，適于觀(guān)看額竇、前組篩竇和眼眶病變。③側(cè)位，可顯示各鼻竇的側(cè)位形態(tài)，但因兩側(cè)鼻竇相互重疊，故常用于觀(guān)看鼻骨有無(wú)骨折、額竇前后壁及蝶竇狀況。④上頜竇造影。⑤鼻及鼻竇CT或MRI檢查。乳突部檢查①顳骨25°側(cè)斜位，即許勒〔Schüller〕位：觀(guān)看上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導(dǎo)血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。②顳骨側(cè)位，即勞氏〔Law〕位：觀(guān)看內(nèi)容同許勒位。③顳骨軸位即梅耶〔Mayer〕位：適于觀(guān)看顳頜關(guān)節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽(tīng)道、頸動(dòng)脈管及尖等。④顳骨側(cè)斜〔35°〕位，即倫氏〔Runstr?m〕Ⅱ位：觀(guān)看內(nèi)容同梅耶位，但對(duì)鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。⑤顳骨后前斜〔45°〕位，即斯汀文〔stenver〕位：適于觀(guān)看顳骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽(tīng)道及乳突尖。⑥顳骨額枕位，即湯氏〔Towne〕位：適于觀(guān)看乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對(duì)內(nèi)聽(tīng)道變化有意義。⑦顳骨CTMRI檢查。咽部檢查①側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀(guān)看鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無(wú)堵塞和變形。②鼻咽部造影。喉部檢查側(cè)位平片此位顯示喉咽腔，聲門(mén)上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門(mén)下區(qū)呈四邊形透亮區(qū)。觀(guān)看有無(wú)聲門(mén)下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)特別。正位體層攝片①鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時(shí)攝片，聲門(mén)下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴(kuò)大，室?guī)Ъ奥晭恢煤桶l(fā)“咿”音一樣。②吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開(kāi)，聲帶完全外展，喉室閉合。③發(fā)“咿??咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門(mén)下區(qū)呈銳利的直角。④喉部造影。⑤喉部CTMRI檢查。〔四膿液涂片檢查、細(xì)菌培育及藥物敏感測(cè)定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顳骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測(cè)定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。二、耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅(jiān)，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學(xué)教師。因雙側(cè)鼻流膿涕10199221119827月開(kāi)1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，覺(jué)察雙側(cè)鼻息肉，經(jīng)手術(shù)摘除，術(shù)后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時(shí)為黃膿涕，無(wú)臭。19892月因兩鼻息肉復(fù)發(fā)，二次住院手術(shù)，術(shù)后膿性分泌7月施行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻堵塞改善，涕少。1990年又消滅鼻2月門(mén)診檢查，覺(jué)察左鼻腔又布滿(mǎn)半透亮5年。19754月上腹部時(shí)常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無(wú)嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書(shū)，181年。1980年前調(diào)回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動(dòng)史。有酒煙嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女孩身體安康。父因患“肝癌”3年前病故。36.7℃,68/min16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、養(yǎng)分中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無(wú)紫癜、皮疹、色素冷靜，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無(wú)浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反響正常。頸軟，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，胸壁無(wú)摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清楚，無(wú)干、濕羅音。心率68/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊。外陰及肛門(mén)無(wú)特別。脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未覺(jué)察陽(yáng)性體征。耳鼻咽喉科狀況鼻部檢查外鼻無(wú)畸形，皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無(wú)紅腫及壓痛。鼻前庭無(wú)紅腫，鼻毛無(wú)脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透亮生物所布滿(mǎn)，外表光滑，觸之質(zhì)地軟、活動(dòng)，無(wú)出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無(wú)臭味，鼻中隔無(wú)偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無(wú)充血，但光滑，兩側(cè)咽隱窩對(duì)稱(chēng)，無(wú)生物。左側(cè)后鼻孔處見(jiàn)灰白色生物堵塞。°突出，外表無(wú)分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：見(jiàn)舌根淋巴組織增生，會(huì)厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無(wú)紅腫，梨狀窩無(wú)積液，兩室?guī)o(wú)肥厚。兩聲帶外表光滑、無(wú)充血，運(yùn)動(dòng)好。耳部檢查耳郭及外耳道無(wú)特別。右鼓膜緊急部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊急部邊緣混濁，活動(dòng)尚正常。乳突部無(wú)紅腫、壓痛、瘺管及疤痕。聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。檢驗(yàn)血紅蛋白140g/L4.1×1012/L5.1×109/L。尿常規(guī)無(wú)特別。糞鏡檢可見(jiàn)少數(shù)鉤蟲(chóng)卵及蛔蟲(chóng)卵。入院病歷105年。現(xiàn)病史患者于19827月開(kāi)頭兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，覺(jué)察兩側(cè)鼻息肉，而施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)。手術(shù)后鼻塞明顯改善。兩年1989年2月施行其次次兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)屢次上頜竇穿刺，右側(cè)上頜竇膿涕仍多。7199062月經(jīng)門(mén)診檢1987滴藥水暫愈，以后常有連續(xù)性流膿。過(guò)去史平素身體安康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病。1977年曾患過(guò)“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三聯(lián)菌苗一次。系統(tǒng)回憶五官器：無(wú)常常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無(wú)反復(fù)出血、咽喉痛、吞5年。呼吸系：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：19754月上腹部時(shí)常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來(lái)上腹仍不適，但無(wú)嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無(wú)常常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)肌無(wú)力、肢體癱瘓及四肢運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)6歲上學(xué)，181198030歲結(jié)婚，妻及一女均安康。家庭史父患“肝癌”370歲，有一妹，均安康。否認(rèn)慢性傳染病及遺傳病史。體格檢查36.7℃,68/min16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素冷靜、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無(wú)瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)上瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透亮，瞳孔等大同圓，對(duì)光反響良好。視力無(wú)明顯特別。耳鼻咽喉：見(jiàn)專(zhuān)科狀況。口腔：口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，牙體、牙列無(wú)特別，牙齦無(wú)腫脹及出血，伸舌無(wú)偏位及震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍及假膜。頸部軟，無(wú)特別搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無(wú)壓痛，可移動(dòng)和皮膚無(wú)粘連。胸部胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。胸壁無(wú)靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)。胸壁無(wú)靜脈曲張。觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無(wú)增加及減弱，胸壁無(wú)摩擦感及壓痛。102個(gè)肋間。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)及。觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細(xì)震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)10cm。聽(tīng)診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)及其他特別搏致力。臍部下凹。10cm。聽(tīng)診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。外陰及肛門(mén)外生殖器發(fā)育正常。、、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無(wú)特別覺(jué)察。尿道口未見(jiàn)分泌物溢出。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂、肛瘺及濕疣。脊柱無(wú)靜脈曲張，肌張力和肌力正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常。下肢無(wú)浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。耳鼻咽喉科狀況鼻部檢查外鼻無(wú)畸形，皮膚無(wú)紅腫，鼻梁無(wú)偏斜，無(wú)壓痛，兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處無(wú)壓痛。鼻前庭皮膚無(wú)紅腫、壓痛、皸裂、潰瘍及干痂、鼻毛無(wú)脫落。及總鼻部有少許膿性分泌物存留。整個(gè)左鼻腔為灰白色半透亮生物堵塞，外表光滑，質(zhì)軟，活動(dòng)，無(wú)出血，無(wú)觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無(wú)臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無(wú)肥厚、血管擴(kuò)張、出血、糜爛及穿孔，無(wú)明顯偏曲。管咽口、咽鼓管隆突兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)潰瘍、出血，左側(cè)后鼻孔處可見(jiàn)灰白色生物。兩側(cè)咽隱窩對(duì)稱(chēng)。咽喉部檢查口咽部懸雍垂無(wú)畸形，軟腭運(yùn)動(dòng)正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體Ⅱ°突出，外表無(wú)滲出物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。鼻咽部同后鼻孔檢查。狀窩無(wú)積液。兩室?guī)o(wú)腫脹，兩聲帶外表光滑，無(wú)充血，呼吸及發(fā)音時(shí)聲帶活動(dòng)好。耳部檢查耳郭兩側(cè)無(wú)畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無(wú)壓痛。外耳道兩側(cè)外耳道無(wú)狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。15dB。左鼓膜緊急部邊緣混濁，呈乳白色，活動(dòng)尚正常。乳突部?jī)扇橥粺o(wú)紅腫、疤痕、瘺管及壓痛。聽(tīng)力檢查見(jiàn)上頁(yè)表。X線(xiàn)攝片〔31579〕X線(xiàn)攝片兩側(cè)板障型乳突，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。檢驗(yàn)140g/L4.1×1012/L〔410萬(wàn)〕，白細(xì)胞5.1×109/L(5100),61%37%2%。尿常規(guī)：淡黃，透亮，蛋白陰性，鏡檢無(wú)特別。糞常規(guī)：黃，軟，無(wú)粘液及血液，鏡檢有鉤蟲(chóng)卵及蛔蟲(chóng)卵少許。小結(jié)患者男性，3919827月開(kāi)頭鼻流涕，通氣稍差，以后漸漸加重，嗅覺(jué)減退。先后兩次施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，19897月又行右上頜竇根治術(shù)。兩年后2月門(mén)診復(fù)查覺(jué)察左鼻腔有生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透亮腫物所布滿(mǎn)，外表光滑、質(zhì)軟，活動(dòng)，無(wú)充血。左后鼻孔處可見(jiàn)有一灰白色生物。兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無(wú)紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊急部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無(wú)特別。血、尿常規(guī)無(wú)特別，糞鏡檢見(jiàn)鉤蟲(chóng)卵及蛔蟲(chóng)卵少許。病程記錄1992-2-11患者男性，3910年，曾作過(guò)兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)二次及2個(gè)月來(lái)又消滅鼻堵塞，膿涕多。檢查見(jiàn)左鼻腔塞滿(mǎn)灰白色息肉樣生物，外表有少許粘膿性分泌物。依據(jù)病史，最初病癥為流清涕，隨后消滅鼻息肉，繼之流膿涕，可以認(rèn)為：患者初系變態(tài)反響性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉堵塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎〔有過(guò)敏性成分〕，因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以利引流；為防止其復(fù)發(fā)，應(yīng)同時(shí)去除篩竇病灶，并賜予抗過(guò)敏治療。腸道鉤蟲(chóng)病及蛔蟲(chóng)病，可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-1210右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療，待左側(cè)鼻息肉治療完畢后，可進(jìn)展轉(zhuǎn)換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，并送病理檢查。目前賜予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的和效果，病人及家屬均同意手術(shù)。鐘又嵐/許文敏手術(shù)記錄手術(shù)日期19922138：0010：30術(shù)前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左術(shù)后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左〔1992-2-17〕手術(shù)名稱(chēng)左鼻息肉摘除+篩竇刮除術(shù)手術(shù)者陳大英鐘又嵐麻醉1%丁卡因外表麻醉麻醉者鐘又嵐手術(shù)經(jīng)過(guò)斜坡臥位，皮膚用0.5%75%乙醇消毒，鋪無(wú)菌巾單。以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行外表麻醉，主要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上5min5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見(jiàn)中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進(jìn)入篩竇內(nèi)，見(jiàn)篩竇小房粘膜呈息肉樣、外表光滑、質(zhì)軟，均一一刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留息肉，較徹底地去除了病灶組織。再次檢查無(wú)殘留的息肉，無(wú)活動(dòng)性出血，鼻腔通氣改善，用3根填塞鼻腔，術(shù)畢安返病房。術(shù)中經(jīng)過(guò)順當(dāng)，出血少，患者合作。術(shù)中未見(jiàn)完整的中鼻甲組織，僅留有少許剩余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13術(shù)后病程記錄上午10指頭大、半透亮灰白色組織后，見(jiàn)中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進(jìn)入篩竇內(nèi)，見(jiàn)竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見(jiàn)手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過(guò)順當(dāng)，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-141天。一般狀況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無(wú)滲血，體溫正1%10%弱蛋白銀液，3/d。連續(xù)觀(guān)看。鐘又嵐/許文敏1992-2-17下午病理報(bào)告〔34012354頁(yè)〕：左鼻腔取出的組織，見(jiàn)粘膜下纖維組織增生，局部區(qū)域水腫，慢性炎細(xì)胞散在浸潤(rùn)。診斷為鼻息肉〔纖維型〕?；颊咴形笣兪罚?jīng)胃腸鋇餐造影復(fù)查，未見(jiàn)潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18病程小結(jié)13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)。現(xiàn)為術(shù)后第5天。左鼻腔無(wú)斷發(fā)性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報(bào)告為鼻息肉〔纖維型〕，1%10%弱蛋3/d上頜竇穿刺檢查，以便進(jìn)