湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范（2010年版）湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求1

護(hù)理文件書寫的重要性2

護(hù)理記錄中常見的問(wèn)題3湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范概述病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

護(hù)理文件書寫的基本要求湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理病歷書寫的重要性直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范目錄相關(guān)法律及規(guī)章制度衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕13號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）護(hù)理文書格式及填寫說(shuō)明護(hù)理文書填寫總體說(shuō)明

體溫單格式

體溫單填寫說(shuō)明

臨時(shí)醫(yī)囑單格式

長(zhǎng)期醫(yī)囑單格式

臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫說(shuō)明

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單格式

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明

兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單格式

兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明

新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單格式

新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明

手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式非手術(shù)科室護(hù)理記錄單格式

引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單格式

出入液量記錄單格式

手術(shù)（非手術(shù)）科室護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

ICU護(hù)理記錄單格式

ICU護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

兒科護(hù)理記錄單格式

兒科護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

新生兒科護(hù)理記錄單格式

新生兒科護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

手術(shù)室清點(diǎn)記錄格式

手術(shù)清點(diǎn)記錄說(shuō)明

護(hù)理文書填寫范例手術(shù)科室護(hù)理記錄單范例

49ICU護(hù)理記錄單范例

50體溫單范例

52兒科護(hù)理記錄單范例

53新生兒科護(hù)理記錄單范例

5433湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文書填寫總體說(shuō)明一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。二、護(hù)理記錄單適用范圍1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。不同點(diǎn)：（08版要求所有住院患者均要寫記錄---整體護(hù)理規(guī)范要求）湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范三、護(hù)理記錄單表格選擇1、“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。2、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。4、需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入液量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范四、護(hù)理文書填寫總體說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、醫(yī)囑告病重、病危患者必須建立護(hù)理記錄

護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6Pm至次日8Am入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范3、普通病區(qū)的重危患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；書寫的時(shí)間要求：記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。舊版：對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時(shí)記錄。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范4、“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無(wú)異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。護(hù)理文件書寫的基本要求湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，字跡清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不產(chǎn)生歧義或誤解，否則，難以成為有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征，疾病名稱等可以使用外文。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辯證治療原則。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求門（急）診病歷護(hù)理文書書寫要求未在醫(yī)院建檔的，特殊護(hù)理及處置直接記錄在門診病歷上，便于保存由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔的，門診護(hù)理記錄與醫(yī)生分開記錄，僅寫護(hù)理記錄單，不寫體溫單搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄對(duì)急診觀察的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀時(shí)間的觀察記錄湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范

病歷修改問(wèn)題：病歷的真實(shí)性常常成為法庭辯論的焦點(diǎn)。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，然后在其上方書寫，并保持原記錄清楚可辯。注明修改日期，修改人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷后應(yīng)在原簽名旁簽名、注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。護(hù)理文件書寫的基本要求湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士病歷由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資格并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定:①接受進(jìn)修的時(shí)間至少3個(gè)月以上。②進(jìn)修2周以后由病房提出申請(qǐng)，護(hù)理部認(rèn)定。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范5、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”---指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”---程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”---指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”---嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）慢性病：選項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱。（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范7、疼痛評(píng)估（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。)8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用。一般手術(shù)患者是指除危、重患者以外手術(shù)后的患者。3、危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊摺：笔∽o(hù)理文件書寫規(guī)范4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。5、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄，當(dāng)病情變化隨時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范6、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單書寫要求（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（2）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（3）瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫）。瞳孔：如瞳孔大小：左3mm，右3mm，對(duì)光反射填寫“存在”、“減弱”、“消失”。瞳孔觀察應(yīng)描述直徑及對(duì)光反射情況，瞳孔不等大時(shí)應(yīng)分別填寫左、右直徑（單位為mm），對(duì)光反射不一致時(shí)應(yīng)分別描述左、右側(cè)瞳孔對(duì)光反射情況。（4）意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（5）受壓皮膚：

受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。（6）靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（7）導(dǎo)管及引流管：

項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄?？乒残杂^察的內(nèi)容，如尿管、胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運(yùn)、受壓皮膚、靜脈置管等情況。一般用通暢、良好、正常等客觀、準(zhǔn)確的描述病情。

例1.留置針－－“穿刺”

“通暢”

“拔針”例2.尿管－－“放置”

“通暢”

“拔管”.以上如有輸液外滲、堵塞等異常情況，應(yīng)記錄在“病情觀察與護(hù)理”欄中湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（8）入量：

是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二,靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，以同色雙線為標(biāo)記，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。出量中大便如為水樣便，以估計(jì)毫升數(shù)記量；如為成形樣便，可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范（10）空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范空格欄如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。（11）其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。特殊檢查及化驗(yàn)結(jié)果不需記錄。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)的傷口、引流情況等。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范7、因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。8、出入液量記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。9、引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單：適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。

湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范注：病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。記錄出入液量的幾點(diǎn)說(shuō)明：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量，并非所有的患者均記錄。外科手術(shù)病人24小時(shí)出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量。一般手術(shù)患者如無(wú)記錄出入液量醫(yī)囑，但患者有引流管、胃管，7Am總結(jié)患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在轉(zhuǎn)出科室護(hù)理記錄單上連續(xù)記錄，并在“其他”欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)入情況，頁(yè)碼順記。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范及時(shí)記錄觀察病情湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范注：日期、時(shí)間的記錄格式：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示入院或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護(hù)理記錄單必須填寫年、月、日、幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)鐘和轉(zhuǎn)頁(yè)后記錄應(yīng)寫月、日、幾時(shí)幾分，其他記錄只寫幾時(shí)幾分。

例1:2011年6/107Am2011-10-67Am

例2:中午12時(shí)—12N中午12時(shí)15分—12:15Pm零晨12時(shí)—12MN零晨12時(shí)15分—0:15Am書寫護(hù)理記錄時(shí)，首先記錄年、月、日、分；內(nèi)容另起一行，空兩格書寫。護(hù)士簽名另起一行，右對(duì)齊。補(bǔ)記時(shí)間的填寫位置：記錄時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范注：記錄中不宜用主觀判斷語(yǔ)言，如：呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定、無(wú)變化，生命體征尚穩(wěn)定，睡眠好、飲食差，一般情況好，無(wú)特殊。如患者不適，請(qǐng)醫(yī)生看后未做特殊處理，可記錄為“暫未做特殊處理，繼續(xù)觀察病情變化。”護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范注：記錄中不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作，如：開窗通風(fēng)、鋪麻醉床、換床單（不包括特殊情況及危重患者）等。口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，根據(jù)病情決定記與不記。不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

如：雙側(cè)瞳孔同前

⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言

，如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位等

記錄單不宜作為病人費(fèi)用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說(shuō)明1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過(guò)程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2008年3月18日）。5、手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不需寫“號(hào)”。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說(shuō)明6、手術(shù)用物核對(duì)情況（1）指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。（2）如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示，如紗布?jí)K原來(lái)數(shù)量為10，添加數(shù)量為5，則記錄為紗布?jí)K“10+5”。如記錄單中沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說(shuō)明7、手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。8、記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。9、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說(shuō)明1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。4、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑（st）

臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長(zhǎng)期執(zhí)行醫(yī)囑

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）

定義：有效時(shí)間超過(guò)24h以上，必須注明停止后方才失效。如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID定義：病情需要時(shí)才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時(shí)醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時(shí)間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制。如：哌替啶50mgimq6hprn如：哌替啶50mgimst腹部B超肥皂水灌腸at8Pm指：

在12h內(nèi)有效的備用醫(yī)囑，病情需要時(shí)執(zhí)行，只執(zhí)行一次。過(guò)時(shí)未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用指：

需在一定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

3湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范體溫圖重點(diǎn)問(wèn)題湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范二、40－42℃欄

記錄內(nèi)容：

入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。要求：

用蘭色鋼筆書寫記錄時(shí)間盡可能具體到分鐘

特殊情況：

新病人入院時(shí)體溫高熱在40℃以上時(shí)？如：患者9:30AM入院，T:40.8℃

病人入院后立即手術(shù)者？病人從一個(gè)病區(qū)直接進(jìn)入手術(shù)室？新病人急診到手術(shù)室再入院

？轉(zhuǎn)外科手術(shù)九外六出院十四時(shí)出入院九時(shí)三十五分分死亡二時(shí)三十二時(shí)回室十時(shí)十時(shí)42℃占一格

40℃

61042℃40℃入院九時(shí)三十分入院.手術(shù)九時(shí)三十分手術(shù).轉(zhuǎn)科九時(shí)三十分手術(shù).入院九時(shí)三十分湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范三、體溫、脈搏、呼吸繪制－－－體溫的繪制與要求體溫符號(hào)：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”；相鄰兩次體溫用藍(lán)鉛筆線相連（出現(xiàn)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間不連線）。

特殊情況：

物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫？

在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用“○”表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連；半小時(shí)后體溫不變或上升只須在記錄單上記錄。

在35℃線處劃上“●”體溫符號(hào)，并在符號(hào)下劃向下箭頭，箭頭不超過(guò)兩小格

應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上寫上V(verified)。

體溫過(guò)低時(shí)（T≤35℃）