關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘

定義是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

臨床特征氣道反應(yīng)性增加，可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，可自行緩解或經(jīng)治療緩解

GINA—防治哮喘的重要指南第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)患病率─全球1%-13%我國1%-4%年齡─兒童高于青壯年性別─男女大致相同地域─發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村遺傳─40%有家族史第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機(jī)理

一、病因遺傳哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿斯匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

二、發(fā)病機(jī)理

發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓

巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞

平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15-30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天；臨床癥狀重。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘的炎癥學(xué)說老觀念--痙攣學(xué)說

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”

Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天氣道高反應(yīng)性

氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)氣道炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一神經(jīng)機(jī)制

迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)

β腎上腺受體功能低下第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病理

早期肉眼無器質(zhì)性變化進(jìn)一步發(fā)展肉眼—肺氣腫黏液栓管壁增厚黏膜腫脹顯微鏡---纖毛上皮細(xì)胞脫落基底膜暴露杯狀細(xì)胞增殖分泌物↑氣道上皮下多種細(xì)胞浸潤組織水腫微血管通透性↑

進(jìn)一步發(fā)展氣道重構(gòu)第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

一、癥狀

反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變異性哮喘患者可無喘息第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

二、體檢

廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)（寂靜胸）原因：

①可能由于過度疲勞、衰弱、無力呼吸

②或有痰栓阻塞支氣管

③或并發(fā)氣胸、縱膈氣腫第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一)血液檢查

(二)痰液檢查

痰涂片可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞

第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(三)呼吸功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC％）、呼氣峰值流速（PEF）均減少，緩解期可恢復(fù)正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）FEV1下降>20%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）FEV1增加>15%；且絕對(duì)值增加>200ml；最大呼氣流速（PEF）晝夜變異率＞20%。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(四)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

發(fā)作時(shí)A-aDO2↑PaO2↓PaCO2↓pH↑

進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)PaCO2↑等(五)胸部X線檢查

發(fā)作期兩肺透亮度↑合并感染肺紋理↑及炎性浸潤影緩解期無異常

(六)特異性變應(yīng)原的檢測

體外檢測在體檢測第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20%符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘鑒別診斷

心源性哮喘（左心衰）高冠二病癥強(qiáng)心效果佳肺底濕羅音難分用氨茶喘且心臟大

喘息型慢性支氣管炎

實(shí)際上為慢支合并哮喘“長咳并喘，咳重于喘”第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

支氣管肺癌中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染

1.咳嗽，痰中帶血，喘鳴或類哮喘樣呼吸困難

2.痰中可找到癌細(xì)胞

3.胸部X線、CT及纖支鏡檢查，明確診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤

哮喘鑒別診斷第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢支、肺氣腫、肺源性心臟病第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘分期分級(jí)第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘分期急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇慢性持續(xù)期：癥狀反復(fù)出現(xiàn)緩解期：

癥狀體征消失肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平維持4周以上第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（GINA)急性發(fā)作期分級(jí)：分輕、中、重、危重

危重哮喘特征：不能講話；意識(shí)障礙；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不規(guī)則非急性發(fā)作期分級(jí)：分間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療

(一)支氣管舒張藥

(二)抗炎藥

第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(一)支氣管舒張藥

1.β2受體激動(dòng)劑

是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物作用機(jī)理激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳用藥方法霧化吸入、口服或靜脈注射常用藥物短效沙丁胺醇、特布他林作用時(shí)間4—6小時(shí)長效沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)12—24小時(shí)副作用心悸、骨骼肌震顫第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.茶堿類

作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用

用藥方法口服或靜脈給藥日注射量不超過1.0g

常用藥物氨茶堿和控（緩）釋茶堿

副作用

胃腸道癥狀、心血管癥狀、多尿第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3.抗膽堿藥作用機(jī)理可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性減少痰液分泌用藥方法吸入常用藥物異丙托溴銨(ipratropine)

副作用少第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(二)抗炎藥

1、糖皮質(zhì)激素

是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物

作用機(jī)理抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

吸入劑

有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松有較強(qiáng)的局部抗炎作用通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效吸入劑量通常200～1000μg/d

優(yōu)點(diǎn):劑量較小，全身副作用少不良反應(yīng):少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天口服劑有潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)

用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者可用大劑量，短療程，20～40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

靜脈用藥

重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)使用琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼松癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

2、色甘酸鈉

是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥抑制肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)或過度通氣引起的氣道收縮霧化吸入或干粉吸入副作用有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3、其他藥物

酮替芬、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果

白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、急性發(fā)作期治療

治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行

1.輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)

吸入短效β2受體激動(dòng)劑效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或加用抗膽堿藥第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

2.中度加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500～1000μg)

規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)氨茶堿靜注第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

3.重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素，病情緩解改為口服激素，逐漸減量預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天四、哮喘的長期治療

1.間歇至輕度

根據(jù)個(gè)體差異吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或小劑量茶堿口服定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(<500μg)第40頁,共45