醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定1.前言本規(guī)定的目的是確保醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準，保障病歷的完整性、準確性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。2.適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及病歷管理的全部部門和人員。3.病歷的定義病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者進行醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的記錄，包含電子病歷和紙質(zhì)病歷。4.病歷管理要求4.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，明確病歷的創(chuàng)建、記錄、保管、歸檔和銷毀等流程和責(zé)任。4.2病歷應(yīng)當(dāng)真實、完整、準確及時地記錄患者的相關(guān)醫(yī)療信息和過程。4.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)，確保病歷記錄的安全性、可讀性和可審查性。4.4臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在每次診療結(jié)束后及時完成病歷的書寫或電子記錄，并簽名確認。4.5必需時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保病歷的復(fù)印件和相關(guān)檢驗、檢查報告等醫(yī)療資料的完整性和準確性。4.6病歷應(yīng)當(dāng)及時歸檔，并依照文件保管要求進行保管。4.7病歷的銷毀應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，確?；颊唠[私信息不被泄露。5.病歷管理流程5.1病歷的創(chuàng)建5.1.1患者就診時，由醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)生或授權(quán)人員開具一份病歷。5.1.2病歷應(yīng)包含患者的個人信息、病史、診斷、治療方案、用藥記錄等內(nèi)容。5.1.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保患者的個人信息保密，并嚴格掌控病歷的查閱權(quán)限。5.2病歷的記錄5.2.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的病歷記錄格式和操作流程，確保醫(yī)務(wù)人員依照標(biāo)準進行病歷記錄。5.2.2臨床醫(yī)生應(yīng)在診療過程中及時記錄患者的病情、轉(zhuǎn)歸和治療措施等內(nèi)容。5.2.3病歷的記錄應(yīng)當(dāng)遵從歷史性、連續(xù)性、可追溯性等原則，不得刪除或竄改已經(jīng)記錄的內(nèi)容。5.3病歷的保管5.3.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立特地的病歷保管區(qū)域，確保病歷的安全和完整性。5.3.2電子病歷應(yīng)采取合理的技術(shù)手段進行保管，包含數(shù)據(jù)備份和災(zāi)備措施。5.3.3紙質(zhì)病歷應(yīng)依照年限進行歸檔，并布置專人進行定期檢查和保養(yǎng)。5.3.4被轉(zhuǎn)診的患者病歷應(yīng)妥當(dāng)保管并及時轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)療機構(gòu)。5.4病歷的歸檔5.4.1病歷的歸檔應(yīng)依照肯定的分類和排序標(biāo)準進行，便于查閱和管理。5.4.2歸檔后的病歷應(yīng)做好標(biāo)識和記錄，并進行備份和存檔。5.4.3歸檔的病歷應(yīng)設(shè)立合適的權(quán)限掌控，確保只有授權(quán)人員能夠查閱和提取。5.5病歷的銷毀5.5.1病歷的銷毀應(yīng)依照醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的銷毀制度進行，由專人負責(zé)執(zhí)行。5.5.2銷毀前應(yīng)進行必需的備份和備案，確保不會造成病歷的永久性丟失。5.5.3臨床研究或法律訴訟需要的病歷應(yīng)保管至相關(guān)事項結(jié)束，并依照相關(guān)規(guī)定進行銷毀。5.5.4銷毀后的病歷應(yīng)有相應(yīng)的銷毀記錄，并進行保存一段時間供復(fù)核需求。6.病歷管理的監(jiān)督和考核6.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全的病歷質(zhì)量監(jiān)督和考核制度，對涉及病歷管理的部門和人員進行定期檢查和評估。6.2監(jiān)督部門應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理進行定期抽查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。6.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對發(fā)現(xiàn)的病歷管理問題進行整改，完善制度和流程，供應(yīng)必需的培訓(xùn)和引導(dǎo)。7.病歷保密和信息安全7.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全的病歷保密制度，保護患者的隱私和個人信息。7.2醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時應(yīng)遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)，嚴守醫(yī)療機構(gòu)的保密要求。7.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保病歷的存儲和傳輸過程中的信息安全，采取合適的技術(shù)手段進行防護和加密。7.4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期進行信息安全漏洞掃描和風(fēng)險評估，及時進行修復(fù)和加固。8.懲罰措施8.1對違反病歷管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)療機構(gòu)的紀律處分制度進行處理。8.2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對嚴重違反病歷管理規(guī)定的情況，依照相關(guān)法律法規(guī)進行處理，對責(zé)任人員追究