關(guān)于不典型結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核的流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球已有近1/3的人口已經(jīng)感染了結(jié)核菌，每年新發(fā)生結(jié)核病人870萬(wàn)例，每年死于結(jié)核病達(dá)200萬(wàn)例。全球目前有結(jié)核病病人2000萬(wàn)例。據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全人口結(jié)核感染率為44.5%，主要集中在25歲及以上人群；活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核的患病率分別為367/10萬(wàn)和122/10萬(wàn)，估算全國(guó)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人500萬(wàn)，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核病人150萬(wàn)；每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，死亡平均年齡為55.2歲。

第2頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天為何增加？1）政府的忽視發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)核病控制的效果較好，盲目樂(lè)觀地認(rèn)為消除結(jié)核病在望。放松控制工作，削減機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費(fèi)。發(fā)展中國(guó)家無(wú)力支持結(jié)核病防治工作。2）移民和難民增加來(lái)自結(jié)核病流行嚴(yán)重地區(qū)的大量移民和難民，這些移民和難民大多數(shù)是已經(jīng)感染了結(jié)核菌，發(fā)病率很高，他們的發(fā)病加重了當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病的流行。3）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋?。ˋIDS）的流行

HIV感染降低了人體對(duì)結(jié)核菌的免疫力，HIV感染合并結(jié)核菌感染的人最容易迅速發(fā)生結(jié)核病?！?）多藥耐藥病例增加由于病人的不規(guī)律治療，病人肺內(nèi)的結(jié)核菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。這些病人不但治療無(wú)效，病死率高，而且在社會(huì)播散多藥耐藥性結(jié)核菌給他人，將導(dǎo)致無(wú)可救藥的嚴(yán)重結(jié)核病流行。

第3頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天地區(qū)特點(diǎn)：目前全國(guó)大約80%的結(jié)核病人來(lái)自農(nóng)村：經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)比經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部沿海省份高2倍；農(nóng)村人口的活動(dòng)性和涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為397/10萬(wàn)和131/10萬(wàn)，均高于城市、城鎮(zhèn)人口。年齡特點(diǎn)：肺結(jié)核的患病率隨著年齡增加而逐漸增高，在45歲以上年齡組中增加最為明顯；性別特點(diǎn)：男、女肺結(jié)核病的患病率在35歲以前相近，35歲以后男性患病率高于女性患病率。第4頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥問(wèn)題：是我國(guó)未來(lái)結(jié)核病控制需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，估算全國(guó)現(xiàn)有耐藥的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人42萬(wàn)。TB/HIV雙重感染流行問(wèn)題：將加重我國(guó)結(jié)核病疫情，增加結(jié)核病工作的難度。據(jù)專家估計(jì)，2002年全國(guó)大約有85萬(wàn)人感染了HIV，如不加以控制,到2010年這個(gè)數(shù)字將達(dá)到1000萬(wàn)。TB/HIV雙重感染的病人中估計(jì)一半病人最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核。

第5頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類目前分類法有二個(gè)趨向：發(fā)達(dá)國(guó)家：將整個(gè)人群分為未感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性)、已感染人群(結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性)和發(fā)病人群；發(fā)展中國(guó)家：倡導(dǎo)細(xì)菌學(xué)診斷法，分為涂陽(yáng)(痰菌陽(yáng)性)和涂陰(痰菌陰性)兩類。ICD－10中指出結(jié)核病包括由人結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌引起的感染；并特別強(qiáng)調(diào)了細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查。第6頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天1998年結(jié)核病的五大分類法1978年肺結(jié)核五大分類法代號(hào)Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。代號(hào)Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。代號(hào)Ⅲ型:繼發(fā)性肺結(jié)核多種病變――增殖性、浸潤(rùn)性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。代號(hào)Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。代號(hào)Ⅴ型:肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。

代號(hào)Ⅰ型:原發(fā)性肺結(jié)核

代號(hào)Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核代號(hào)Ⅲ型:浸潤(rùn)型肺結(jié)核

代號(hào)Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核

代號(hào)Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎第7頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要特點(diǎn)①全結(jié)核分類法，包括了全身各部位的結(jié)核病。②突出了痰菌檢查，強(qiáng)調(diào)了以痰菌檢查為主、放射檢查為輔的診斷方法，痰菌檢查貫穿診斷和治療。③突出化療史的分類，區(qū)分初治還是復(fù)治：初治――新發(fā)或化療不滿1月的患者；復(fù)治――初治失敗者，復(fù)發(fā)者，非連續(xù)化療超1月者，中斷治療丟失后追回的涂陽(yáng)者，經(jīng)化療的慢性排菌者。④慢纖空比例越來(lái)越小，而且與浸潤(rùn)型同屬繼發(fā)性肺結(jié)核范疇，故合并為繼發(fā)性肺結(jié)核。⑤結(jié)核性胸膜炎仍宜單獨(dú)分類，理由:

a.與肺結(jié)核密不可分，常并發(fā)并存，治療上更是貼近肺結(jié)核，b.常是肺結(jié)核的先兆，c.患病率仍較高。⑥非活動(dòng)性肺結(jié)核不在分類之內(nèi)。第8頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)上結(jié)核病如何分類？原則：與大標(biāo)準(zhǔn)一致，與臨床一致；結(jié)合影像特點(diǎn)。1.

原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。關(guān)于此點(diǎn)，沿用以往概念即可。2.

血行播散型肺結(jié)核：分為急性(急性粟粒型肺結(jié)核)、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。3.

繼發(fā)性肺結(jié)核：多種病變――增殖性、浸潤(rùn)性、干酪性或空洞病變，一種為主或多種并存。應(yīng)注明“為主型”：滲出浸潤(rùn)為主型、干酪為主型、空洞為主型等。4.

結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同階段有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5.

肺外結(jié)核：按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。6.

非活動(dòng)性肺結(jié)核：包括陳舊性肺結(jié)核、結(jié)核瘤7.

可疑肺結(jié)核：8.

非結(jié)核性分支桿菌感染：第9頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型肺結(jié)核臨床是指痰菌陰性的肺結(jié)核，但其中相當(dāng)一部分在臨床實(shí)際診治過(guò)程中是可以及時(shí)有效診斷的；另一些病人，盡管在一些時(shí)間之后會(huì)出現(xiàn)痰菌陽(yáng)性，但首診時(shí)因?yàn)榕R床或影像不典型而未考慮到。凡是臨床診治過(guò)程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型。肺結(jié)核不典型的原因包括：近年結(jié)核病死灰復(fù)燃，發(fā)病率驟然上升，猝不及防，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)不足；受抗生素不規(guī)范使用的影響，表現(xiàn)不典型；免疫損害宿主增加，影響結(jié)核病進(jìn)程等。

第10頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天粟粒性病變8例。5例為急性粟粒性結(jié)核，表現(xiàn)為三均勻(即全肺均勻分布、密度均勻、大小均勻)，均缺乏臨床癥狀和體征，3例體檢發(fā)現(xiàn)，2例“感冒”后發(fā)現(xiàn)。3例為亞急性粟粒性結(jié)核，臨床2例咳嗽、1例發(fā)熱，CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稍大、相對(duì)均勻分布、密度略有差異的結(jié)節(jié)。上述病例4例疑診結(jié)核，3例誤診為炎癥，1例疑診轉(zhuǎn)移瘤。第11頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F23,CT-147951第12頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F60y,CT-121892第14頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天崔國(guó)華，白血病合并亞急性血行結(jié)核第16頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎實(shí)變型16例。表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實(shí)變及多發(fā)實(shí)變，病灶邊緣平直，13例肺實(shí)變密度不均，可見(jiàn)支氣管氣相，7例相鄰的葉間裂向病灶方向內(nèi)凹性移位，5例伴有其它肺葉的支氣管播散病灶，6例肺門(mén)區(qū)間鈣化灶。6例(包括5例支氣管播散者)提示結(jié)核診斷，其它誤診為炎癥。第18頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1,f23y，CT-168097第19頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天M80y,CT-165526第22頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天磨玻璃密度型4例。表現(xiàn)為兩肺彌漫性、多葉段的磨玻璃密度為主的病灶，其中1例完全為磨玻璃密度，另3例伴有少量較致密的斑片狀病灶。所有病例均誤診為炎癥。第25頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F48y,CT149665第26頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管支氣管結(jié)核20例。表現(xiàn)為較長(zhǎng)范圍的支氣管不規(guī)則狹窄甚至閉塞、管壁不同程度增厚，但軟骨環(huán)基本正常，沿支氣管長(zhǎng)軸的MPR圖像可以很好地顯示正常位置的軟骨環(huán)；支氣管腔內(nèi)可以有結(jié)節(jié)影；15例見(jiàn)相應(yīng)肺葉、肺段內(nèi)支氣管播散病灶、粘液嵌塞或肺不張。其中5例誤診為中央型肺癌，4例診斷為炎癥，11例提示結(jié)核，其中8例高度提示支氣管結(jié)核。第28頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,28y第29頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,24y第30頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天M,38y第35頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.5mm第42頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,56y第43頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,45y第51頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,26y第55頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣相第56頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼氣相第58頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第59頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天朱元龍,支架前第65頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第66頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天支架后第67頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第68頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)或腫塊型球形干酪肺炎；機(jī)化性肉芽腫性結(jié)核；結(jié)核球；結(jié)核空洞第70頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天球形干酪病灶形態(tài)和大?。盒螒B(tài)多不如結(jié)核球規(guī)則，體積多比結(jié)核球大，30-40%有分葉；邊緣：模糊、毛糙（>70%），?？梢?jiàn)暈征、長(zhǎng)毛刺；內(nèi)部結(jié)構(gòu)和密度：鈣化比結(jié)核球少，無(wú)強(qiáng)化或環(huán)行強(qiáng)化（比結(jié)核球厚），可見(jiàn)支氣管充氣征，可有空洞形成（多為厚壁空洞）；伴隨病灶：多為活動(dòng)性病灶，可伴有周圍的炎性反應(yīng)性改變（如胸膜增厚）。第71頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1第72頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2第74頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3第75頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)化性肉芽腫性結(jié)節(jié)形態(tài)大小：規(guī)則或不規(guī)則，大小不一；內(nèi)部密度：軟組織結(jié)節(jié)，均勻強(qiáng)化或厚壁強(qiáng)化；可形成鈣化、空洞；邊緣：清楚，光滑、毛糙、毛刺（與肺癌鑒別有時(shí)較困難）,有時(shí)見(jiàn)暈征；伴隨病灶：纖維增值性病灶為主。第76頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1，M，45y2001/8/27第77頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第78頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天2001/11/30第79頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第80頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第81頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天2002/4/23第82頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第83頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2第84頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3第85頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第86頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第87頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第88頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第89頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第90頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case4第91頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天重建后暈征第92頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天重建后衛(wèi)星灶第93頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case5第94頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第95頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天空洞性病變形態(tài)：多無(wú)分葉，規(guī)則圓形或不規(guī)則；洞壁：厚度，內(nèi)外緣，洞壁密度；衛(wèi)星灶：幾乎100%第96頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天F,32yCase1第97頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第98頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天M,67yCase2第99頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第100頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第101頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核球大小形態(tài)：2-5cm，圓形；內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度：多不均勻，有鈣化；裂隙征；無(wú)強(qiáng)化或薄壁環(huán)行強(qiáng)化；邊緣：光滑銳利（90%），長(zhǎng)毛刺；伴隨病灶（>70%）：多形性，多期性；第102頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case1第103頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2，裂隙征，鈣化,凹陷第104頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3第105頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case4無(wú)強(qiáng)化第106頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case5第107頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第108頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)行不均勻強(qiáng)化第109頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case6環(huán)形強(qiáng)化第110頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天球形結(jié)核病灶與肺癌的相似處年齡大于45歲時(shí)；孤立的球形病灶，直徑大于3公分；有分葉狀形態(tài)；邊緣清楚，呈毛糙甚至毛刺邊緣；與胸膜有單一的粘連點(diǎn)（注意與典型胸膜凹陷鑒別）。第111頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天有助于鑒別診斷的要點(diǎn)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查；光滑或模糊邊緣，暈征，長(zhǎng)毛刺；密度較高，出現(xiàn)溶解區(qū)、鈣化等，裂隙征，有環(huán)行強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化；衛(wèi)星病灶，周圍炎性反應(yīng)。第112頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天需引起注意的要在有排除腫瘤的充分可靠依據(jù)后診斷結(jié)核，可疑病例應(yīng)進(jìn)一步檢查或穿刺；注意結(jié)核與腫瘤并發(fā)；第113頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天成人原發(fā)肺結(jié)核6例，均為縱隔淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)為主型。2例病變淋巴結(jié)局限且邊緣清楚，分別位于隆凸下和氣管前腔靜脈后，呈粗網(wǎng)格狀強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)均無(wú)病變；4例廣泛分布于中上縱隔，常見(jiàn)淋巴結(jié)融合，較大團(tuán)塊達(dá)6cm直徑，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描見(jiàn)強(qiáng)化顯著，以均勻強(qiáng)化和伴有多發(fā)小灶壞死的強(qiáng)化為主；3例縱隔胸膜增厚強(qiáng)化并向肺內(nèi)破潰形成不規(guī)則片狀病灶。CT提示4例廣泛性病變?yōu)榻Y(jié)核，2例局限性病變未能定性。第114頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Case1:梁某，M,21y第115頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第116頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case2:張某，M,23y第117頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第118頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第119頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3,M,35y第120頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第121頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第122頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第123頁(yè),共146頁(yè)，2024年2月25日，星期天第124頁(yè),共146