1T/DGSYYJKXXXXX—XXXX居家安寧療護服務規(guī)范本文件規(guī)定了居家安寧療護服務的術語和定義、服務原則、服務對象、服務形式、基本要求、服務內容、服務流程、服務評價與改進。本文件適用于醫(yī)療機構為居家患者提供的安寧療護服務。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1安寧療護為疾病終末期或老年患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理等方面的照料和人文關懷等服務，以提高患者生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴離世，以及減輕家屬心理哀傷的一種衛(wèi)生服務。4服務原則開展安寧療護服務應遵循以下原則：a)以疾病終末期或老年患者及其家屬為中心。b)以患者自愿、尊重患者、平等公正為導向。c)為患者提供緩和、舒適、安全、有效的服務。d)以多學科協(xié)作模式進行。5服務對象安寧療護服務對象應同時符合以下情形：e)經醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確診斷的疾病終末期或老年患者，經評估患者預期生存期在6個月以f)有安寧療護服務需求，患者或家屬同意接受服務約定或協(xié)議。6服務形式2T/DGSYYJKXXXXX—XXXX安寧療護服務形式包括上門服務和線上咨詢服務。7基本要求7.1機構要求提供安寧療護服務的機構應符合國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本標準，具備基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構資質。7.2場所、設施設備要求患者的居住場所應當保持安靜、光線明亮、通風良好，房間、桌面、病床、床單被褥和患者衣服應當保持清潔。需要進行注射、換藥等治療的患者，其居住場所應當在責任醫(yī)師和護士的指導下做好隔離與防護，避免感染。7.3人員要求7.3.1應組建多學科團隊從事居家安寧療護服務，各崗位職能見表1?；颊?，制定診療計劃；控制疼痛等不適癥狀；提供咨者和家屬生理、情感問題；開展喪親護理，包括尸體護理協(xié)助責任醫(yī)護人員，提供多?？频臅\及醫(yī)療幫助，以控制不適癥保險、貧困經濟補助等；對家屬開展哀傷輔導；指提供進行多層次的物理療法、作業(yè)療法、心理療法、言用中醫(yī)藥方法為患者提供癥狀控制、舒適照護等服務，為患者提供澡等；組織患者相互溝通、交流；鼓勵患者參與可通過不同方式調節(jié)患者情緒，提供舒適照顧，減3T/DGSYYJKXXXXX—XXXX7.3.2醫(yī)生、護士、照護師、社工、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復師、中醫(yī)師、評估員、志愿者應當持有相關部門頒發(fā)的證書、符合國家相關規(guī)定及行業(yè)規(guī)范的要求，并經過安寧療護服務相關的專業(yè)培訓。7.4管理7.4.1建立管理組織架構，制定與居家安寧療護服務相配套的各項規(guī)章制度，人員崗位職責、服務規(guī)范、服務流程、管理要求等文件。7.4.2居家安寧療護服務機構應公開服務項目和收費標準。7.4.3設立服務質量控制的責任部門，有專(兼)職工作人員，制定服務質量控制規(guī)范、質量控制指標、質量評價及改進辦法。7.4.4制定安全管理與風險防范制度，建立健全應急體系和工作機制。8服務內容8.1醫(yī)療服務8.1.1癥狀控制評估患者癥狀的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應，尋找引起癥狀的誘因，采取適合居家的治療措施，努力控制癥狀。在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診療照護技術及設備基礎上，開展支持治療技術，包括三階梯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔吐、通便、利尿等服務項目，控制疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、發(fā)熱、厭食/惡病質、口干、睡眠/覺醒障礙（失眠）、譫妄等癥狀。如病情發(fā)生變化，及時調整治療方案。8.1.2營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評價結果、吞咽障礙評定結果和胃腸功能的不同，制定個體化的居家營養(yǎng)方案。8.1.3中醫(yī)服務充分利用中醫(yī)藥技術方法及中醫(yī)理論，為患者提供中醫(yī)診療服務(包括針灸、按摩、藥茶、藥浴、助眠、祛痛、芳香治療等)，緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，改善生活質量。8.1.4會診服務建立會診制度，根據(jù)實際情況與上級醫(yī)院及?？漆t(yī)生實施現(xiàn)場或遠程會診，便于更好地控制癥狀。8.1.5轉診服務簽約二級及以上醫(yī)療機構，必要時可聯(lián)系轉診入院治療。8.2舒適照護8.2.1生活護理生活護理包括穿衣、修飾、飲食照料、排泄護理等，協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、體位轉換、輪椅與平車使用等照護措施。根據(jù)癥狀的部位協(xié)助患者采取合理的、舒適的體位。4T/DGSYYJKXXXXX—XXXX8.2.2基礎護理基礎護理包括口腔護理、皮膚護理、會陰護理、壓瘡預防等，應當嚴格按照護理操作規(guī)范執(zhí)行。8.2.3技術護理8.2.3.1遵醫(yī)囑給予對癥護理，應當注意觀察療效和不良反應，并及時反饋。8.2.3.2管路護理，應根據(jù)國家制定和認可的護理技術操作規(guī)范提供適合居家的護理服務。8.3康復服務根據(jù)評估結果給予患者相應的康復服務。8.4人文關懷8.4.1心理、社會評估對所有患者及家屬進行心理、社會評估，包括患者的病情、意識情況、理解能力和表達能力，還包括患者和家屬對疾病的認知、預期及生死觀等。根據(jù)心理、社會評估結果制定相應的心理關懷方案。8.4.2醫(yī)患溝通醫(yī)護人員就診療、服務、健康、心理及社會等相關因素，以適當?shù)姆绞胶图记膳c患者及家屬進行反復溝通，達成共識，形成生前預囑:對于患者及家屬拒絕的醫(yī)療行為，醫(yī)護人員應在遵守現(xiàn)行法律法規(guī)的基礎上充分尊重，并在病歷中體現(xiàn)。8.4.3應對情緒反應應用恰當?shù)脑u估工具篩查和評估患者的心理狀況，正確面對疾病，幫助其有效應對。以適當?shù)姆绞竭M行死亡教育，對家屬進行哀傷輔導等。8.4.4社會支持評估和觀察患者的適應情況；評估患者的人際關系狀況，家屬的支持情況；根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會支持方式(包括志愿者、社工、慈善機構等)；指導患者積極尋求社會支持，充分發(fā)揮社會支持的作用。9服務流程9.1流程安寧療護服務流程包括接案、登記、識別、收治、提供服務、轉介、結案。9.2接案安寧療護服務團隊通過門診、會診方式或其他渠道與患者及其近親屬取得聯(lián)系，以面診獲取患者醫(yī)療和其他相關信息。9.3登記患者或其近親屬提出申請，醫(yī)護人員結合臨床癥狀提出建議，經協(xié)商由患者及其近親屬選擇提供安寧療護的服務形式和醫(yī)療機構，并預約登記。5T/DGSYYJKXXXXX—XXXX9.4識別9.4.1可接受服務的患者由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，依據(jù)疾病情況和收治條件對患者進行判斷。運用卡氏功能評分量表（KPS）初步識別患者功能狀態(tài)，運用姑息功能量表（PPS）評估預期生存期。9.4.2居家安寧療護服務對象原則上應符合以下識別結果：KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）評估預期生存期不大于6個月。9.5收治9.5.1收治標準主要包括以下幾種情況：a)惡性腫瘤：證實廣泛轉移、侵襲的證據(jù)，癥狀加重、實驗室指標顯示持續(xù)惡化；PPS（姑息功能評價量表）功能分級評分≤70提示功能狀態(tài)受損。g)大腦病變：癡呆（阿爾茨海默?。?、帕金森病、腦萎縮、腦梗塞、腦出血、腦退化性病變；FAST評分第7級（不能說話、運動、意識喪失）合并疾病或臟器、功能受損，瀕臨死亡，BMI＜22kg/㎡，PPS＜40％。h)終末期心臟疾?。ㄐ呐K衰竭經利尿劑及血管擴張藥治療后好轉，或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛，對標準的硝酸酯類治療無效，且放棄或不適宜行有創(chuàng)操作；在靜息狀態(tài)下反復出現(xiàn)心力衰竭癥狀，NYHA心功能IV級；需要輔助治療：藥物無效的室上性或室性心律失常、心臟驟停史、復蘇或不明原因的暈厥、心源性腦栓塞、合并HIV感染、射血分數(shù)≤20％。i)終末期肺?。ò宰枞苑尾〖胺尾科渌膊§o息狀態(tài)下呼吸困難，對支氣管擴張劑反應差或無反應，活動能力下降；因肺部感染或呼吸衰竭急診或入院頻率增加，呼吸室內空氣時存在低氧血癥或高碳酸血癥；需對肺心病及繼發(fā)的右心衰竭進行輔助治療，6個月內體重下降≥10％,靜息狀態(tài)下心動過速。j)急、慢性腎衰：不再進行透析或腎移植；GRF<10ml/min(糖尿病患者＜15ml/min)血清肌酐＞707.3μmol/L,糖尿病患者＞707.3μmol/L；急性腎功能不全需要對并存疾病進行支持治療，如惡心腫瘤、慢性肺病、進展期心臟病、進展期肝??；慢性腎功能不全需要近期其他支持治療：尿毒癥少尿400ml/24h),頑固性高鉀血癥7mmol/L),對治療無反應，尿毒癥性心包炎、肝腎綜合征。k)末期運動神經元病患者：重癥肌無力、“漸凍癥”、進行性肌萎縮；呼吸肌無力合并肺部感染、多器官功能衰竭。l)慢性肝病及肝硬化：肝癌、肝硬化、肝功能衰竭；肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的肝功能失代償。9.5.2經識別達到收治標準的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應綜合評估患者及其家屬的需求、家庭環(huán)境、經濟狀況等，確定安寧療護服務的形式（居家、門診和住院）。開展安寧療護服務的機構應向患者或家屬發(fā)放《安寧療護告患者（家屬）書》，并簽署《安寧療護協(xié)議書（知情同意書）》。9.6評估9.6.1安寧療護評估由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士和社會工作者共同完成。9.6.2評估內容包括：a)患者痛苦癥狀評估；b)舒適照顧需求評估，包括自理能力評估、口腔護理、腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、靜脈導管維護（PICC/CVC）、留置導尿管護理等；c)患者及其近親屬心理評估；d)患者及其近親屬社會支持情況評估。6T/DGSYYJKXXXXX—XXXX9.6.3安寧療護團隊上門開展首次評估，并在居家第2周、每月或根據(jù)患者情況適時評估。9.7提供服務9.7.1安寧療護團隊應及時與患者及其近親屬共同制定整體照護計劃。9.7.2開展癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等干預。9.7.3使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應按《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，由家屬簽署《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》，醫(yī)療機構應做好麻醉藥品和第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、調配、使用、回收等環(huán)節(jié)全過程管理。9.7.4開展安寧療護服務的醫(yī)療機構應利用互聯(lián)網技術，開展遠程醫(yī)療、遠程會診、健康咨詢、生命教育等服務，加強醫(yī)務人員、患者及其近親屬之間的溝通，提高安寧療護服務水平。9.8轉介9.8.1根據(jù)病情進展、患者及其近親屬需求，經溝通達成共識后，相關醫(yī)療機構可提供機構內或機構間的轉介服務。9.8.2KPS小于50分，且預期生存期小于6個月的終末期患者，可由居家服務轉介至開展安寧療護服務的醫(yī)療機構，提供住院服務。9.8.3住院安寧療護患者急性癥狀得到控制，經患者及其近親屬同意，可轉為居家服務。10服務評價與改進10.1服務評價10.1.1應