痛風患者的護理常規(guī)

內容一、痛風的定義及分類二、痛風發(fā)病機制和現(xiàn)代認識三、痛風的臨床表現(xiàn)及分期四、高尿酸血癥及痛風的治療五、痛風的護理措施六、健康教育一、痛風的定義痛風：是人體內長期嘌呤代謝紊亂，尿酸的合成增加或排泄減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關節(jié)、軟骨和腎臟中,所引起組織異物炎性反應。痛風的臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性結節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質性腎炎和腎結石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。高尿酸血癥及痛風分類根據(jù)其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

其中以原發(fā)性痛風占大多數(shù)。

原發(fā)性痛風由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病，多為尿酸排泄障礙，少為尿酸合成增多。

繼發(fā)性主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，血液病，某些藥物抑制尿酸排泄，及高嘌呤食物等原因所致。小貼士：約80~90%中國高尿酸血癥患者為尿酸排泄不足型。高尿酸血癥及痛風分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核酸轉換增加腎臟排泄減少

痛風的歷史回顧痛風病是人類最古老的代謝性疾病之一，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關于痛風的記載。多見于社會上層人士如達官貴人、才子佳人，因此又稱之為“富貴病”。由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于魔鬼啃咬腳趾所致。

痛風的歷史回顧公元1679年，荷蘭著名生物學家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風患者關節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結晶體，后來科學家證實為尿酸鈉結晶。

痛風的歷史回顧二、痛風發(fā)病機制的現(xiàn)代認識流行病學痛風發(fā)病大部分在30~70歲之間，最高的發(fā)病年齡組男性在50~59歲，女性少有在50歲之前發(fā)病男女之比為20:1.男性痛風高發(fā)可能與喜飲酒，高嘌呤飲食等因素有關。女性的高發(fā)年齡在絕經(jīng)期后，可能與雌激素水平的變化有關。高尿酸高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。尿酸的正常值是90~420umol/L尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物。體內尿酸的來源：外源性:食物中核苷酸的分解內源性：內源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生

尿酸排泄腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。腸道：20%—25%細胞分泌物：2%痛風的發(fā)病機制

痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反應血尿酸突然↑，尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結晶。尿酸鹽晶體的形成和在關節(jié)腔內的沉積是痛風發(fā)病的始動因素。

血尿酸>420umol/L時，正常體溫下，尿酸鈉即可結晶析出，沉積在關節(jié)、滑膜、軟骨、骨周圍軟組織引起炎癥過程。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風，大約只有5-12%的患者最終發(fā)展為痛風，機制不清。尿酸水平(umol/L)痛風發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風發(fā)病率高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風性關節(jié)炎痛風性腎病尿酸結石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓*痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外

三、痛風的臨床表現(xiàn)及分期痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期2.急性關節(jié)炎期3.痛風石性關節(jié)炎期4.痛風性腎病發(fā)作期5.發(fā)作間歇期三、臨床表現(xiàn)1無癥狀高尿酸血癥期僅有血尿酸持續(xù)性和波動性增高。從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)，時間可長大數(shù)年至十年，有些可終生不出現(xiàn)癥狀、其癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時間有關。三、臨床表現(xiàn)2.急性關節(jié)炎期：急性關節(jié)炎期為痛風的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的單個，偶爾雙側或多關節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙，可有關節(jié)腔積液，伴發(fā)熱、白細胞增多等全身反應。常在夜間發(fā)作，因疼痛而驚醒。急性關節(jié)炎多于春秋發(fā)病，與酗酒、過度疲勞、關節(jié)受傷、關節(jié)疲勞、手術、感染、寒冷等有關。其中攝入大量蛋白和高嘌呤食物為常見的發(fā)病誘因急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關節(jié)反復發(fā)作累及多關節(jié)大關節(jié)受累導致關節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢。疼痛之冠受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%其他：不禁止

三、臨床表現(xiàn)3.痛風石及慢性關節(jié)炎期痛風石是痛風的一種特征性損害，是尿酸形成所致。常多關節(jié)受累，且多見于關節(jié)遠端，受累關節(jié)可表現(xiàn)為以骨質缺損為中心的關節(jié)腫痛，僵硬及畸形，無一定型狀且不對稱。痛風石在關節(jié)內及關節(jié)附近耳廓常見。呈黃色大小不一的隆起，小如芝麻，大如雞蛋，起初質軟，隨著纖維增多逐漸變硬如石。嚴重時痛風石處皮膚發(fā)亮，菲薄、容易經(jīng)皮破潰排出尿酸鹽結晶。瘺口不易愈合。痛風石（少發(fā)部位）痛風石（好發(fā)部位）三、臨床表現(xiàn)4、痛風性腎病發(fā)作期

痛風性腎病是痛風特征性的病理變化之一。尿酸鹽結晶沉積引起慢性間質性腎病，進一步累積腎小管血管床，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、和等滲尿，進而發(fā)生高血壓、氮質血癥等腎功能不全等表現(xiàn)。4、痛風性腎病發(fā)作期

痛風性腎病是痛風特征性的病理變化之一。尿酸鹽結晶沉積引起慢性間質性腎病，進一步累積腎小管血管床，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、和等滲尿，進而發(fā)生高血壓、氮質血癥等腎功能不全等表現(xiàn)。痛風間歇期痛風發(fā)作可自行緩解進入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時控制血尿酸，則隨時間推移，痛風發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。

慢性痛風性關節(jié)炎診斷和鑒別診斷診斷金標準：關節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶誤區(qū)：1.高尿酸血癥患者必然得痛風2.血尿酸水平正常不會得痛風四、高尿酸血癥及痛風的治療

分期治療的原則痛風急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因為急性期機體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。

慢性痛風治療過程中，隨著尿酸水平的降低，沉積在關節(jié)及其周圍組織中的尿酸鹽結晶會脫落或降解，引發(fā)新的痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，這種情況叫做轉移性關節(jié)炎，每次發(fā)作疼痛的程度不重，病人一般能夠忍受，發(fā)作一段時間后，會自行終止。抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預防和治療痛風及其慢性并發(fā)癥的關鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。所有高尿酸水平的患者，特別是超過560umol/L的患者，均應使用堿化尿液的藥物。

所有高尿酸血癥患者均應使用堿性藥物堿化尿液的藥物

堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:

將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)急性痛風性關節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首選NSAIDs/激素/秋水仙堿。關鍵是越早越好，短期使用，及時停藥。急性發(fā)作后的4周內，忌服降尿酸藥。幾種止痛藥的特點因為非甾體內抗炎藥（NSAIDS）只阻斷前列腺素，并不能抑制全部炎癥因子的反應，所以治療效果不佳，猶其是在關節(jié)炎早期，當炎癥反應呈幾何級數(shù)放大的階段，更是如此。治療痛風性關節(jié)炎，疼痛和炎癥有所減輕，但病程一般不會有很大的改變，關節(jié)炎要延續(xù)7-14天。秋水仙堿主要阻斷嗜中性細胞繼續(xù)吞噬尿酸鹽結晶，不能阻止已經(jīng)開始了的炎癥反應，所以作用也不很明顯。因為應用大劑量秋水仙堿治療痛風性關節(jié)炎的副作用較大，所以，只用來預防痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，而不用來治療急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。激素作用于炎癥反應鏈的多個環(huán)節(jié)，最主要的是阻斷細胞內第二信使系統(tǒng)的NFkB，及早使用可以完全阻斷炎癥的反應。痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作期，關節(jié)內的微小痛風結節(jié)都是松散的，這樣才會有游離的尿酸鹽結晶，激發(fā)關節(jié)炎，所以一定要連續(xù)服用數(shù)天的激素，等微小痛風結節(jié)穩(wěn)定后，才能停藥。預防急性痛風發(fā)作食用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲水，堿化尿液。要求病人將每次痛風發(fā)作前吃過的食物記下來，有利于找到病人應該忌口的食物。每年急性發(fā)作>3次，應該服用秋水仙堿0.6mg每日兩次，預防痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。如果四個月之后無新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠耐受，需要終生服用。急性發(fā)作時再加至每日兩次，周而復始。不主張在第一次發(fā)作后就用秋水仙堿來預防下一次的痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。慢性痛風性關節(jié)炎使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受，病人將終身服藥，不能斷斷續(xù)續(xù)的服藥在痛風性關節(jié)炎活動期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。血尿酸水平的突然變動（無論是增高還是減低），將造成急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。別嘌呤醇：用法及不良反應用法：一般0.1g-0.3g/日，最大量0.8g/日不良反應過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時易于發(fā)生上消化道出血個別報告有“黃嘌呤腎病”或結石促尿酸排泄藥丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.25bid~0.5tid最大劑量<2g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強:50mgbid~100mgtid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能:25~100mgqd苯溴馬隆(立加利仙)適應癥各種原因引起高尿酸血癥患者，包括腎功能不全的高尿酸血癥患者（GFR>20ml/min）不良反應：腹瀉，胃腸不適，皮疹禁忌癥及注意事項不宜用于嚴重腎功能損害患者(GFR<20ml/min）治療期間每日飲水量不少于1.5~2升注意復查肝功。孕婦慎用

降尿酸新藥1.新黃嘌呤氧化酶抑制劑-febuxostat(非布索坦)為一種非選擇性嘌呤XO抑制劑無別嘌呤醇對其它嘌呤和嘧啶的影響對輕中度腎功能不全者安全有效2.分解尿酸制劑-尿酸酶(uricase)4h內迅速顯著地降低尿酸3.新確認的降尿酸制劑:氯沙坦氯氨地平作用較弱需與其它降尿酸藥并用無癥狀高尿酸血癥的治療建議1、體檢時常規(guī)進行血尿酸檢測，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀HUA。2、改善生活方式：治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙、堅持運動和控制體重。3、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素

：高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分。4、避免應用使血尿酸升高藥物：如利尿劑、糖皮質激素、胰島素、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。無癥狀高尿酸血癥的治療建議5、降尿酸藥物治療：無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。理想血尿酸目標<357umol/l（6mg/dl）。

6、積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。

常見十大認識誤區(qū)1.只關心關節(jié)疼痛癥狀的緩解，不關注比關節(jié)疼痛更嚴重的并發(fā)癥---痛風性腎病的發(fā)生和發(fā)展。2.追求痛風的根治，輕視痛風的控制。3.過度強調藥物的副作用，拒絕藥物治療。4.關注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療5.僅把痛風當作關節(jié)炎，而不知痛風與現(xiàn)代流行病如糖尿病、冠心病及心腦血管疾病密切相關。6.強調飲食降尿酸治療，拒絕和忽視藥物降尿酸治療。7.接受降尿酸治療，濫用或不用堿化尿液治療。8.隨意選擇降壓、降脂藥物治療，不關注藥物對尿酸代謝的影響。9.誤認為痛風性關節(jié)炎是細菌性炎癥，口服或靜脈使用抗生素。10.不知道痛風分期治療的意義，誤認為任何時期痛風的治療都是一樣的。

常見十大認識誤區(qū)

五、痛風的護理措施痛風依不同發(fā)病的時期，有不同的注意事項。1、無癥狀的高尿酸血癥時期（1)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是需再追蹤，且進一步檢查有無其他疾病，如腫瘤、腎功能不全，血液疾病等。（2)避免服用誘發(fā)高尿酸血癥的藥物，如利尿劑，阿司匹林、抗結核藥物等。如自行服用時，請務必告知醫(yī)生。2、急性痛風性關節(jié)炎時期(1)鼓勵患者臥床或在椅子上休息。在急性期癥狀未消失前，患者不可負重，以減少病情加重的機會。（2)已發(fā)炎的關節(jié)處，會紅、腫、熱、痛，應保存局部的休息，并可利用護架預防被褥對疼痛關節(jié)造成壓迫，減輕疼痛，另給予患部抬高保存舒適。(3）改變姿勢時動作要慢且緩和，避免碰撞機會造成劇烈疼痛。（4）日常所需用物，如水杯、床頭鈴等，盡量放在床邊以利患者取用，少移動所造成的疼痛。(5）如需下床時，則注意給予安全的支撐，如拐杖、助行器等。(6）痛風急性發(fā)作時，局部勿施以冰敷、熱敷或按摩，因皆會引起更劇烈的疼痛(7）檢測生命體征，注意患者有無發(fā)燒情形。(8)攝取足夠的水分，每天至少需有2000ml,可利尿酸排泄及預防尿路結石。但有心臟疾病、腎功能不全者列外（9）按時服藥，以抑制炎癥反應，改善疼痛程度。（10）急性發(fā)作時，仍需要限制高嘌呤類食物攝取，如甲殼類海產(chǎn)，內臟類、濃肉汁，香菇、豆類等。（11）注意患者有無使用藥物后的合并癥，如胃腸出血、腹瀉等。(12）急性發(fā)作時常因關節(jié)內積水，此時可用空針抽出關節(jié)液，一方面可以緩解患者的關節(jié)腫脹疼痛，還可將抽出液體送檢。間歇性痛風時期（1）按時服藥，而且定期追蹤，此時期是使用降尿酸藥物的適當時期。而在使用藥物上如有任何疑問或不適，可告知醫(yī)生。(2）痛風患者因尿液偏酸性，容易發(fā)生尿路結石的現(xiàn)象，故如有血尿或一側腰部短暫性劇烈疼痛時，應隨時向主治醫(yī)師報告。(3）避免一些誘發(fā)痛風的發(fā)作因素，如飲食不常，饑餓、喝酒，壓力、寒冷，或受傷，急劇減重等。（4）維持理想體重，因肥胖也會使尿酸的產(chǎn)生增加。（5）每天必須攝入足夠的水分至少2000ml。（6）適當?shù)倪\動和放松心情，緩解壓力，痛風過了急性期后，其關節(jié)可以適度的活動，以避免不運動造成肌肉萎縮、關節(jié)僵硬。（7）患者一旦接受正確治療后，在飲食上應采取均衡飲食，不偏食，勿暴飲暴食、在食物量上有所節(jié)制，避免攝入高嘌呤食物。

4、痛風石性關節(jié)炎期

4.1無傷口的痛風石關節(jié)炎：(1)痛風石形成處的皮膚，易因衣服摩擦刺激造成發(fā)炎，因此需教導患者選擇吸汗、柔軟的棉質衣物，為佳。(2）保持皮膚清潔及完整性，避免受傷，每天觀察患處有無收口。（3）穿柔軟舒適的鞋子，保護患部勿磨破皮而受感染。

（4）耐心服用降尿酸藥物，其痛風石仍有機會消失。(5）注意平日尿量，監(jiān)測血中BUS、CR的數(shù)值，以助早期發(fā)現(xiàn)是否有腎臟方面的合并癥。(6)痛風