膽結(jié)石病人的護(hù)理2016.1張純純膽結(jié)石病人的護(hù)理

解剖生理

膽道是由毛細(xì)膽管，小葉間膽管，左、右肝管，肝總管、膽總管及膽囊組成。膽囊：位于右上腹部，肝右葉臟面膽囊窩內(nèi)。呈梨形，囊性器官。由膽囊底、體、頸三部分組成，長(zhǎng)約8～12cm，寬3～5cm，前后徑3cm，容量40～60ml。膽囊底部一般游離由平滑肌組成，是穿孔的多發(fā)部位。體部含有豐富的平滑肌具有儲(chǔ)存膽汁的功能。頸部具有彈力纖維和平滑肌與膽囊管相接是結(jié)石的好發(fā)部位。膽結(jié)石病人的護(hù)理解剖生理膽管：肝細(xì)胞分泌的膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管，小葉間膽管匯入左、右肝管，左、右肝管在肝門(mén)處匯合為肝總管，長(zhǎng)約3cm，與膽囊管匯合成膽總管。膽總管全長(zhǎng)約7～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，膽總管根據(jù)毗鄰臟器關(guān)系分為四部分：⒈十二指腸上段：自膽總管上端至十二指腸上緣，長(zhǎng)約3cm。在肝十二指腸韌帶右緣向下走行，位于門(mén)靜脈右前方，肝固有動(dòng)脈右側(cè)。⒉十二指腸后段：位于十二指腸的背后，膽結(jié)石病人的護(hù)理

解剖生理

下腔靜脈右方，門(mén)靜脈右側(cè)下行，長(zhǎng)約1~2cm。第一段的后面，位于前側(cè)，前。胃十二指腸動(dòng)脈在其左伴行，此段下行時(shí)逐漸向右彎曲，離開(kāi)門(mén)靜脈。⒊十二指腸下段：又稱(chēng)膽總管胰腺段，走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，長(zhǎng)約3cm。⒋十二指腸內(nèi)段：膽總管穿入十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁行走，開(kāi)口于十二指腸內(nèi)，長(zhǎng)約1.5~2.0cm，開(kāi)口之前形成局部擴(kuò)大，稱(chēng)為乏特氏壺腹。膽結(jié)石病人的護(hù)理生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的生成和成分：正常成人肝細(xì)胞、膽管每日分泌膽汁約800-1200ml，其中約3/4由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分包括膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿、膽色素、脂肪酸、酶類(lèi)、無(wú)機(jī)鹽和刺激因子。膽汁呈中性或弱堿性，為等滲液。膽結(jié)石病人的護(hù)理生理功能膽汁的作用1）乳化脂肪：膽鹽進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于腸粘膜的吸收。2）促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。利于脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收。3)抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成。4）刺激腸蠕動(dòng)。5）中和胃酸。膽結(jié)石病人的護(hù)理生理功能（3）膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。（4）膽汁的代謝膽汁中的膽固醇、膽色素、膽汁酸和磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化有重要臨床意義。正常膽汁中的膽固醇、膽鹽和磷脂酰膽堿按一定比例形成微膠粒溶液，若三者比例失調(diào)，則膽固醇易析出形成結(jié)實(shí)。膽汁中的膽紅素不能水解為非結(jié)合膽紅素，則易于鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結(jié)石的形成。膽結(jié)石病人的護(hù)理生理功能2.膽管和膽囊的生理功能（1）膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。（2）膽囊：包括濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分泌的功能。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查B超膽道結(jié)石準(zhǔn)確率＞95%

肝內(nèi)外結(jié)石準(zhǔn)確率＞80%

準(zhǔn)備：禁食＞8小時(shí)CT、MRI雖具有成像無(wú)重疊、分辨率高等特點(diǎn)，但在膽道疾病的診斷方面不具有特異性。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）是在X線(xiàn)電視或B超監(jiān)視下，用細(xì)針經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管送入肝膽管內(nèi)，注入造影劑使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的檢查方法。PTC為有創(chuàng)檢查，可發(fā)生出血、膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，近十年來(lái)應(yīng)用了細(xì)針穿刺使并發(fā)癥大為減少，更由于介入放射學(xué)的發(fā)展，在PTC的基礎(chǔ)上，插入導(dǎo)絲，使帶側(cè)孔的導(dǎo)管，留置于總膽管內(nèi)，進(jìn)行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)(Percutaneoustranshepaticcholedochusdrainage簡(jiǎn)稱(chēng)PTCD)進(jìn)行內(nèi)膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查外引流，減輕膽管壓力，改善黃疸程度，提供手術(shù)機(jī)會(huì)，從而擴(kuò)大了PTC應(yīng)用范圍。對(duì)不能手術(shù)的梗阻性黃疸病人也可作為永久性的治療措施。目的：了解肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)，必要時(shí)可置管引流膽汁。適應(yīng)癥：原因不明的梗阻性黃疸行ERCP失敗者、術(shù)后疑有殘余結(jié)石或膽管狹窄者、B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查禁忌癥：心肺功能不全、凝血時(shí)間異常、急性膽道感染及碘過(guò)敏者。護(hù)理：檢查前4-6小時(shí)禁食，評(píng)估凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)，有出血傾向者予以維生素K1注射，待出血傾向糾正后再行檢查。有感染者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。檢查前1天晚口服緩瀉劑或灌腸，檢查開(kāi)始前做碘過(guò)敏試驗(yàn)并排空膀胱。檢查后禁食2小時(shí)，平臥4-6小時(shí)，臥床24小時(shí)，避免增加腹壓；膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、腹部體征，及早發(fā)現(xiàn)和處理出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。PTCD引流管管道較細(xì)，置管早期因膽汁粘稠、出血和血塊形成等極易造成管道堵塞，應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察并維持管道通暢；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在纖維十二指腸鏡直視下，通過(guò)十二指腸乳頭將導(dǎo)管插入膽管和胰管內(nèi)進(jìn)行造影，更適用于低位膽管梗阻的診斷。ERCP有誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎的可能，診斷性ERCP現(xiàn)已部分被MRCP所替代。目的：直接觀(guān)察十二指腸及乳頭的病變，并可行活檢；收集十二指腸液、膽汁及胰液進(jìn)行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過(guò)造影顯示膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查膽道系統(tǒng)和胰管梗阻的部位和病因；可行鼻膽管引流或行內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopicsphincterotomyEST）,作為術(shù)前減輕黃疸或惡性腫瘤致梗阻性黃疸的非手術(shù)治療手段。適應(yīng)癥：膽道疾病伴黃疸，疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤，先天性膽胰異常。禁忌癥：急性胰腺炎、碘過(guò)敏者。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查護(hù)理：檢查前評(píng)估心肺功能、凝血酶時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)；指導(dǎo)病人練習(xí)左側(cè)臥位和吞咽動(dòng)作；檢查前6-8小時(shí)禁食；檢查開(kāi)始前15-20分鐘肌內(nèi)注射地西泮5-10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻藥。檢查后觀(guān)察病人體溫及腹部體征；胰管未顯影者檢查后禁食2小時(shí)，胰管顯影者術(shù)后暫禁食，待血淀粉酶水平正常后可進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食。EST術(shù)后觀(guān)察病人腹部體征及有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血的癥狀膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查鼻膽管引流者，觀(guān)察引流管的顏色、量和性狀。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。MRCP（磁共振胰膽管造影）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥及梗阻性黃疸方面有重要價(jià)值，具有無(wú)創(chuàng)、膽道成像完整等優(yōu)點(diǎn)，可替代PTC和ERCP。目的：了解肝、胰、膽的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的結(jié)石、腫瘤、梗阻、擴(kuò)張等情況。膽結(jié)石病人的護(hù)理特殊檢查適應(yīng)癥：主要用于B超診斷不清、疑有膽道腫瘤及指導(dǎo)術(shù)中定位。禁忌癥：置有心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工心臟瓣膜、心臟血管支架、眼球異物、動(dòng)脈瘤夾及金屬節(jié)育環(huán)的病人。護(hù)理：檢查前囑病人取下義齒、發(fā)夾、戒指、耳環(huán)、鑰匙、手表、硬幣等一切金屬物品，以