護理查房PPT適用于醫(yī)療匯報/商業(yè)融資/項目推廣等312查房準備查房概述查房程序CONTENT01查房概述1查房目的2345678檢查責(zé)任護士是否按整體護理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護士解決臨床護理問題。了解臨床護士掌握、運用護理程序的程度，是否與臨床護理緊密相連，切合實際。解決護理疑難問題，檢查重點病例術(shù)前、術(shù)后及新開展手術(shù)病例護理計劃是否正確，檢查護理措施落實情況。提出預(yù)防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識、新理論，推廣新技術(shù)，提高護理人員的理論水平。滿足臨床教學(xué)需要。通過查房了解護理病歷與患者實際情況是否相符。檢查護理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認真執(zhí)行。

體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護理措施時，一切都要以病人需要為前提。必須重視人的特性即整體性，要以整體護理觀念去護理查房，以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題護士能否為病人營造一個促進康復(fù)的外部環(huán)境，體現(xiàn)以護理程序為框架。傳統(tǒng)護理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護理查房和小講課混淆。查房中要注意多文化的護理，了解病人社會文化背景、民族習(xí)慣、信仰、生活方式等。遵循原則一是以?？莆Ｖ亍⒁呻y、少見病為主的臨床護理查房；二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護理問題及措施的效果評價為主的晨間護理查房。按查房性質(zhì)個案護理查房教學(xué)查房重危急救查房質(zhì)量查房健康教育查房護理科研查房、整體護理查房管理查房等按形式和內(nèi)容查房分類護理組長/責(zé)任護士查房護士長查房護理部查房按護理等級查房分類02查房準備查房準備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負責(zé)護士做好查房前的準備。提前2-3天通知全科人員及護生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進護理經(jīng)驗，找出本科護理的薄弱環(huán)節(jié)。護理部業(yè)務(wù)查房由護理部安排組織各科護士長參加；科室業(yè)務(wù)查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。查房人員查房時間護理部業(yè)務(wù)查房每月1次,每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進行臨床護理業(yè)務(wù)查房。查房時間30-40分鐘，其中責(zé)任護士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。是病人而非責(zé)任護士，也不是疾病本身。查房重心03查房程序查房程序物品準備

儀表行為語言素質(zhì)主查者說明查房目的責(zé)護報告病歷護理查體

查房指導(dǎo)討論問題總結(jié)

記錄

護理記錄單護理查房記錄單物品準備一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷；?？朴闷返葍x表行為語言素質(zhì)著裝整齊、佩戴胸卡站位規(guī)范語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語主動與病人溝通主查者說明查房目的在辦公室內(nèi)由主查人說明查房目的患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術(shù)情況等）簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。治療、正在應(yīng)用的藥物。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）病人現(xiàn)存護理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當）、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷/問題?；颊弋斎盏牟∏椤Ｘ?zé)護報告病歷護理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。病床旁查房站位規(guī)范主查者當值主管高級責(zé)任護士報告病歷者初級責(zé)任護士進修護士實習(xí)護士查房車生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等基本查體查體后小結(jié)突出陽性體征與?？铺攸c專科特點血管反應(yīng)征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音專科查體護理查體向患者道別查房指導(dǎo)責(zé)任護士治療的收集、護理問題的提出、措施的實施是否完善、準確、恰當。協(xié)助解決護理疑難問題。對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導(dǎo)。討論疾病相關(guān)知識疑難或不妥的護理問題及護理措施提出本專科國內(nèi)、外護理進展情況總結(jié)&記錄重點責(zé)任護士、病人提出的問題、查房者的指導(dǎo)意見及前瞻性的信息。記錄重點查房結(jié)束前應(yīng)對本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)。由護士長做簡要總結(jié)。)總結(jié)建立護理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評分標準從護士長準備、護士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護士報告病歷、護士長查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護患溝通、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行。感謝您的觀看感謝聆聽雙膝骨性關(guān)節(jié)炎護理查房脊柱外科XXX主要內(nèi)容1骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識2病例介紹3術(shù)前護理評估與診斷4術(shù)后護理評估與診斷一骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。2臨床表現(xiàn)輕微的則沒有明顯的癥狀，或只感不適或膝部怕冷。一般常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的僵硬不適感，活動后好轉(zhuǎn)。遇劇烈活動可出現(xiàn)急性炎癥表現(xiàn)，休息及對癥治療后緩解。當坐起立行時覺得膝部酸痛不適，走了一時癥狀消失，這是早期表現(xiàn)。久之，疾病發(fā)展會出現(xiàn)活動不能緩解疼痛，且上下樓梯或下蹲、站起都有些困難，需手在膝蓋上撐助才行。多走之后膝關(guān)節(jié)有些腫，或腫得厲害，還可以抽出一些淡黃色液體。由于滑膜與關(guān)節(jié)囊有病變而增厚，活動時會有響聲，如果是關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體形成，可影響關(guān)節(jié)活動，并不時有“關(guān)節(jié)絞鎖”現(xiàn)象，到最后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形。物理療法熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強局部血液循環(huán)、緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀。牽引療法對頸椎病神經(jīng)根型患者效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經(jīng)根相鄰的組織形成粘連，但須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進行。推拿和中藥祖國醫(yī)學(xué)的推拿、針灸治療在減輕關(guān)節(jié)炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛，有時亦有良效。手術(shù)治療常見膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換。3治療原則二病例簡介姓名：吳秀華科別：脊柱外科性別：女年齡：50歲入院時間：2015年09月12日09:55入院原因：患者因雙膝疼痛1年，右膝疼痛加重1月，外院X線檢查示骨性關(guān)節(jié)炎，近日來，右膝疼痛加重，行走困難，遂來我院就診。體征：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，無明顯畸形，無皮膚紅腫熱痛，無皮膚竇道，右膝內(nèi)外側(cè)間隙壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動差，右髕骨磨除實驗（+）浮髕試驗（-）。二病例簡介既往史：有高血壓病史3年，自服非那普利，硝苯地平緩釋片降壓藥物。三術(shù)前護理評估與診斷入院當日（09-12）二級護理、低鹽低脂飲食、完善相關(guān)化驗檢查。BP：120/88mmHg。入院后1日（09-13）行心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢動靜脈彩超，備紅細胞混懸液800ml。術(shù)前晚皮膚消毒，待手術(shù)。入院后2日（09-1）患者情緒穩(wěn)定，能夠掌握相關(guān)術(shù)前準備及功能鍛煉，于今日手術(shù)。術(shù)前護理評估：潛在并發(fā)癥高血壓急癥焦慮與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)前準備的相關(guān)知識三術(shù)前護理評估與診斷術(shù)前護理診斷：護理目標：1、患者能得到及時的血壓監(jiān)測。

2、患者如有高血壓急癥的跡象能被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。措施：1：向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，指導(dǎo)患者進食低鹽低脂飲食。

2：遵醫(yī)囑測血壓，自服降壓藥物，如有異常及時匯報醫(yī)生處理。3：保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。

4：按時巡視病房，傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。效果評價：09-13患者血壓控制平穩(wěn)，波動在120-130/70-80mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。

09-15患者血壓控制平穩(wěn)，波動在130-170/70-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。09-12潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護理目標：患者焦慮減輕或消失。措施：1：評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。

2：保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3：熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。

4：積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：09-13患者焦慮09-12焦慮與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護理目標：患者及家屬掌握術(shù)前準備的相關(guān)知識并積極配合。措施：1：囑患者注意休息，適當活動，避免受涼感冒。

2：向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，術(shù)前皮膚消毒的重要性，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時間及目的。3：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。

4：指導(dǎo)患者床上練習(xí)利用健側(cè)肢體三點支撐引體抬臀。股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運動。

5：積極開導(dǎo)病人，向患者介紹手術(shù)成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評價：09-13患者及家屬掌握術(shù)前準備的相關(guān)知識并積極配合。09-12知識缺乏缺乏術(shù)前準備的相關(guān)知識四術(shù)后護理評估手術(shù)當日（09-14）于09月14日上午在全麻下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護，低鹽低脂飲食，右膝部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管一根接負壓球，右下肢刀口處給予冰塊冷敷，肢端血運好。保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、抗凝、止痛、補液治療。疼痛評分3分。導(dǎo)管滑脫危險評分8分，Barthel評分30分，DVT評分9分。術(shù)后1日（09-15）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約370ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護。術(shù)后2日（09-16）T：37.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml。術(shù)后3日（09-17）T：37.0℃-37.8℃，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后6日（09-20）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位。術(shù)后8日（09-22）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者要求出院。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：高血壓急癥潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)軀體活動障礙與膝部活動受限有關(guān)知識缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識四術(shù)后護理診斷護理目標：1.患者出血跡象能得到及時監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生出血能得到及時有效處理。措施：1：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進行處理并記錄。

4：密切觀察患者膝部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后一個小時引流出血性液體約170ml，且不易凝集，遵醫(yī)囑夾閉引流管一個小時，開放引流管一個小時，引流出血性液體約100ml，遵醫(yī)囑更換負壓求為引流袋，及時做好護理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。效果評價：09-15患者術(shù)后創(chuàng)腔引流量約370ml。09-17遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管，未發(fā)生出血。

09-14潛在并發(fā)癥出血護理目標：1.患者感染跡象能得到及時監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生感染能得到及時有效處理。措施：1：保持床單元清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時報告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素效果評價：09-17患者術(shù)后3天體溫波動在36.3-37.5℃。09-14潛在并發(fā)癥感染護理目標：1.患者深靜脈血栓跡象能及時得到監(jiān)測。

2.患者發(fā)生深靜脈血栓時能得到及時有效處理。措施：1：嚴格交接班，密切觀察患者患肢遠端血運、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運動情況。如有異常及時報告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)并進行患側(cè)股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝關(guān)節(jié)運動，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵病人早期進行功能鍛煉。效果評價：09-16患者能掌握預(yù)防深靜脈血栓的功能鍛煉的方法，DVT評分分。09-21患者住院期間未發(fā)生血栓。

09-14潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓護理目標：患者能適應(yīng)留置尿管。措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。3：保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。效果評價：09-15患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿管。09-19遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，小便自解。09-14排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)護理目標：患者臥床期間生活需要得到滿足。措施：1：術(shù)后早期進行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。

2：移動病人