腸梗阻護(hù)理查房相關(guān)知識1健康宣教病例簡介護(hù)理措施content目錄2341病例簡介病例匯報(bào)46床患者孫XX，女、40歲、住院號3090724，因“腹部疼痛伴停止排便排氣3天”來院就診，門診以腸梗阻于20XX年6月10日18:55收入院，生命體征：T37.1P98次/分R20次/分125/87；門診查腹部：腸梗阻，本次發(fā)病以來，神志清，精神可，食欲差，睡眠正常，大便未排，小便正常，體重?zé)o明顯變化。有刨宮產(chǎn)手術(shù)史；病例匯報(bào)入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁飲食，持續(xù)心電監(jiān)測，持續(xù)胃腸減壓，生長抑素針64.2q12h持續(xù)泵入，予肥皂水500灌腸，予蘭索拉唑針抑酸保護(hù)胃粘膜，予舒血寧針改善循環(huán)，予哌拉西林舒巴坦針消炎，予維生素C，維生素B等能量對癥支持治療；患者自入院以來疼痛，腹脹逐漸減輕，于6月15日早行腹部平片檢查，腹部平片示部分腸管積氣，可見多發(fā)小氣液平。2相關(guān)知識定義腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱腸梗阻。分類（一）按病因分為三類：機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變動力性腸梗阻：腸壁本身無病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。可分為麻痹性和痙攣性兩類。血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。A.腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動力性腸梗阻凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見，麻痹性是腸管失去蠕動功能，可以發(fā)生在急性彌漫性

腹膜炎

、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致，比較少見，如慢性鉛

中毒

，急性腸炎等可以見到。

血運(yùn)行腸梗阻按有無血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙。其他分類按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻

按發(fā)展快慢：急性腸梗阻;慢性腸梗阻

臨床表現(xiàn)腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便臨床表現(xiàn)腹痛，伴有腸鳴臨床表現(xiàn)嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁臨床表現(xiàn)腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)腹痛機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。疼痛發(fā)作時可伴有腸鳴，自覺有“氣塊”在腹中竄動，并受阻于某一部位。嘔吐腸梗阻早期，嘔吐呈反射性，嘔吐物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁。高位腸梗阻時嘔吐頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位腸梗阻時，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。結(jié)腸梗阻時，嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。腹脹一般于梗阻發(fā)生一段時間以后出現(xiàn)，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不在排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位性腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的氣體和糞便，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。禁食、胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一矯正水、電解質(zhì)酸堿失衡是極重要的措施。根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。對癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。治療非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管治療原則和目的在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。手術(shù)治療——解除梗阻適應(yīng)證思考該患者現(xiàn)存的護(hù)理診斷有哪些？可采取哪些護(hù)理措施會更好？腸梗阻患者潛在的并發(fā)癥有哪些？3護(hù)理措施護(hù)理診斷1、恐懼焦慮：與環(huán)境改變、知識缺乏、對手術(shù)的安全和疼痛畏懼有關(guān)。

2、疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過、慣性滲出物刺激有關(guān)。

3、體液不足：與長期禁食及嘔吐引流液丟失有關(guān)。

4

、體溫升高：與腹腔感染有關(guān)。

5、口腔粘膜的改變：與疾病本身長期禁食及置胃腸減壓有關(guān)。6、知識缺乏缺乏腸梗阻的預(yù)防及護(hù)理知識7、電解質(zhì)酸堿失衡：與腸腔積液，大量丟失胃腸液有關(guān)8、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量，與禁食和嘔吐有關(guān)9

、潛在并發(fā)癥：腸壞死、吸入性肺炎、腹腔感染。護(hù)理措施1、禁食，胃腸減壓，減少胃腸分泌，減少對腸壁的刺激。禁食期間補(bǔ)充液體，定時抽血查血生化，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。2、緩解疼痛：耐心聽取病人主訴并教授病人應(yīng)對技巧；協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，使身體放松，并使慣性滲出物局限，減輕疼痛；遵醫(yī)囑使用止痛劑，以解除腸道平滑肌痙攣，緩解疼痛。3、并發(fā)癥觀察與護(hù)理：吸入性肺炎：觀察病人有無嗆咳、咳嗽咳痰及胸痛寒給予對癥處理；腹腔感染：嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)營養(yǎng)，觀察腹部及引流情況；4、口腔護(hù)理：向病人解釋口腔衛(wèi)生的重要性，臥床期間，給予口腔護(hù)理，每日2次，指導(dǎo)病人或家屬掌握口腔護(hù)理方法，干燥者可涂予石蠟油等濕潤劑。5、維持正常體溫：按時監(jiān)測體溫，合理應(yīng)用抗生素，體溫異常及時處理。

感謝聆聽腸穿孔的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：xxx主要內(nèi)容二護(hù)理原則一病史簡介三健康教育目錄Contents11病史簡介一病例簡介基本情況：姓名：***性別：男科室：普外科

職業(yè)：學(xué)生民族：漢年齡：18歲入院時間：2015年12月11日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)腹脹惡心嘔吐半年。一病例簡介輔助檢查：外院檢查：胃鏡：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻、胃潴留消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴胃潴留入院檢查：血型：RH+O

胃鏡：十二指腸球部梗阻初步診斷：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻胃潴留一病例簡介病情發(fā)展12345612月29日入ICU手術(shù)出院胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合術(shù)12月26日轉(zhuǎn)外科12月30日轉(zhuǎn)科出ICU1月11日轉(zhuǎn)科出ICU1月10日入ICU手術(shù)12月14日深靜脈置管術(shù)122015年6月發(fā)病12月11日入院（腸梗阻）12月13日CT檢查12月28日術(shù)前準(zhǔn)備1月1日傷口疼痛復(fù)雜腸粘連松解術(shù)一病例簡介手術(shù)情況患者在全麻下行胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合。術(shù)后神志清，帶鼻吸氧管入ICU。HR85次/分BP156/78mmHgRR15次/分SpO2:100%雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。腹腔引流管3根，引流量：少量淡血性液體。動脈血?dú)猓篜H7.38PO2:158mmHgPCO240mmHgK+3.2mmol/LNa+138mmol/LHCO3-23.7mmol/LBE-1.422護(hù)理原則護(hù)理評估二護(hù)理原則健康史病人的年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因，既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史。身體狀況評估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時間及動態(tài)變化的過程。術(shù)前準(zhǔn)備二護(hù)理原則1.禁食禁飲;2.胃腸減壓;3.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào);

4.抗生素的應(yīng)用；5.解痙劑的應(yīng)用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時頭偏向一側(cè)；7.嚴(yán)密觀察病情；8.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，需腸切除者需做腸道準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理診斷二護(hù)理原則組織灌注量異常與腸梗阻致體液喪失有關(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān)舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)術(shù)后護(hù)理目標(biāo)二護(hù)理原則維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥攝入足夠的營養(yǎng)術(shù)后護(hù)理評價二護(hù)理原則生命體征是否平穩(wěn)，組織灌注量是否恢復(fù)正常。疼痛是否減輕病人是否舒適，腹痛、腹脹、嘔吐得到緩解，腸蠕動恢復(fù)正常是否補(bǔ)充足夠的液體，脫水或電解質(zhì)酸堿失衡是否得到相應(yīng)的處理并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)。是否攝入足夠的營養(yǎng)術(shù)后護(hù)理措施二護(hù)理原則體位：血壓平穩(wěn)后半臥位；飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓；腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，改半量流質(zhì)，進(jìn)食后無不適，三天后改半流，十天后改軟食；輸液：記出入量，以保持水電解質(zhì)酸堿平衡；觀察病情變化：生命體征，有無腹痛腹脹嘔吐及肛門排氣；術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：腸梗阻：陣發(fā)性疼痛腹脹及嘔吐；腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后一周，腹部脹痛持續(xù)發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，切口紅腫等。1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)術(shù)后主要護(hù)理問題護(hù)理措施：1.評估患者焦慮的內(nèi)容和程度。2.保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。4.積極開導(dǎo)病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。2.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施：1.傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義。2.妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3.會陰護(hù)理每天2次，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。4.協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。5.保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。術(shù)后主要護(hù)理問題3.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：1.持續(xù)動態(tài)評估患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間。2.術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物3.傾聽患者主訴，與患者交談分散注意力。4.盡可能的滿足患者對舒適的需要，幫助患者更換體位減少壓破4.保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少不良刺激。術(shù)后主要護(hù)理問題導(dǎo)管的護(hù)理靜脈置管的護(hù)理妥善固定，保持通暢遵醫(yī)囑合理控制補(bǔ)液速度與量局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入盡量避免由中心靜脈輸入血液制品血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免快速擴(kuò)容等。導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無菌引流袋，每日更換一次更換導(dǎo)尿管、引流袋時注意無菌操作，導(dǎo)尿管需7~10日更換一次。應(yīng)每日清洗尿道口分泌物1~2次，常用新潔爾滅棉球清洗。長期留置導(dǎo)尿管時，需定期沖洗膀胱。撥氣囊導(dǎo)尿管時必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再撥。每3~4小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)。導(dǎo)管的護(hù)理胃管的護(hù)理保持胃管通暢，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病