肺部感染護理查房病史介紹初期護理診斷及護理措施二次護理診斷及護理措施010203目錄PART01病史介紹請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結(jié)。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。患者，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院?！啊摈疚膊坑幸?×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病。病史介紹：“”75%27%91%50%腦梗塞后遺癥期高血壓病（3級）極高危組2型糖尿病肺部感染低鉀高鈉血癥91%病史介紹：診療計劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號停止）護胃于補液等對癥處理。3告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.4予以留置胃管(于24號拔出）尿管5請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診。病史介紹：PART02初期護理診斷與措施

請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結(jié)。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。初期護理診斷與措施輸入標題輸入標題輸入標題6月21日入院當天:檢查結(jié)果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；初期護理診斷與措施標題1標題2標題4標題3體溫升高潛在并發(fā)癥與感染有關(guān)糖尿病酮癥酸中毒與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥感染性休克初期護理診斷與措施相關(guān)因素：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)清理呼吸道無效評價：患者神志清楚，能回答問題，但吐詞不清，無明顯氣喘、咳嗽、咳痰1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。預期目標：患者意識改變，能咳出痰液3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。初期護理診斷與措施體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān)

預期目標：患者的體溫維持在正常范圍降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān)

初期護理診斷與措施預期目標：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1.病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。2.吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況3.補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。4.用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5.控制感染6.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：感染性休克初期護理診斷與措施潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。預防措施密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。病情監(jiān)測急救配合與護理立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理。PART03二次護理診斷與措施

請點擊錄入本章節(jié)的概括性描述文字或者復制粘貼，請?zhí)砑诱f明文字，圖像描述及總結(jié)。在此錄入本章節(jié)的綜合描述說明。二次護理診斷與措施完成情況6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。完成情況治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析二次護理診斷與措施思考成績6月22日20:00檢查結(jié)果回報：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測示Glu6.87mol/l電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常；腎功能示點擊輸入標題文字Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/lGFR（腎小球率過濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血氣分析示PH7.499Pco2P0254mmHgHCO3-30.3mmol/lSO290.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。點擊輸入標題文字二次護理診斷與措施添加標題6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。添加標題6月24日心內(nèi)科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。二次護理診斷與措施6月24日檢查結(jié)果回報：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結(jié)石或鈣化。消化內(nèi)科會診：1.完善腫瘤標志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍。二次護理診斷與措施6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結(jié)果回報：血氣PH7.530，PCO225.2mmHg，PO283mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC15.91*109/L，N89.7％；腎功能示BUN15.61mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石，雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸水。內(nèi)分科會診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進食及飲水過少所致，治療上：1.積極補水、補液，24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi)；2.監(jiān)測血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補充，防止酮癥酸中毒。普外科會診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對癥支持治療。泌尿外科會診，建議加強會陰部護理。二次護理診斷與措施護理診斷：焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)清理呼吸道無效氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)與痰液積聚有關(guān)二次護理診斷與措施清理呼吸道無效相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān)觀察病情變化；注意休息；生理和心理；營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；多飲水。加強心理方面的護理或支持；給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；二次護理診斷與措施氣體交換受損相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護理措施1）保持室內(nèi)空氣新鮮2）給患者取有利于呼吸的體位，予以心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出

二次護理診斷與措施活動無耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)認知度1)絕對臥床2)做好生活護理3)制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動轉(zhuǎn)換度說服度感謝聆聽尿毒癥患者的護理查房

1.查房目的

2.病史匯報

3.護理體檢

4.護理診斷、措施及評價

5.相關(guān)知識學習

6.互動交流

7.總結(jié)查房流程安排主要內(nèi)容1病例簡介(Caseintroduction)2護理問題與措施(NursingPrecautions)3相關(guān)知識學習(Diseaseintroduction)4健康宣教(Healtheducation)目錄Contents11病例簡介(Caseintroduction)1病史資料基本情況：科室：腎內(nèi)科住院號：1604232

姓名：x

××

性別：男

職業(yè)：退休職工民族：漢年齡：74歲婚姻狀況:已婚家庭住址:湖北省松滋市言程路45號入院時間：2016年5月18日主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余，間斷畏寒、發(fā)熱1周.入院診斷:尿毒癥既往史：高血壓30余年，最高達180/?mmHg，近2年停服降壓藥。個人史：有飲酒史，平均200ml/日，時間30年，戒酒3年。過敏史：青霉素類、磺胺類。余病史無特殊。T:36.2℃P:68次/分R:20次/分BP:154/87mmHg

神清，發(fā)育正常，正力體型。皮膚蒼白，未見皮疹，雙肢輕度水腫，壓之有凹陷，未見蜘蛛痣及肝臟。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺（-），心率68次/分，率齊。腹平，柔軟，未見胃腸型，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。余查體無異常。2入院查體3實驗室檢查白細胞（3.5-9.510＾9/L）18.9紅細胞（4.3-5.810＾12/L）2.36血紅蛋白濃度（130-175g/L）74尿素（2.82-8.2mmol/L）65.79肌酐（44-115umol/L）2304.6CO2結(jié)合力（22-29mmol/L）3.8鉀（3.5-5.5）6.45術(shù)前常規(guī)全套無異常入院后即行給氧，多功能心電監(jiān)護，絕對臥床休息，低鹽低脂飲食護胃（0.9%NS100ml+泮托80mg）抗炎(0.9%NS100ml+頭孢唑肟1.5gq12h)生紅細胞(EPO10000IUBIW健脾生血顆粒10gTID)擴管(0.9%NS100ml+丹參川芎15ml)預防血栓形成(0.9%NS100ml+纖溶酶200Iu)糾酸治療（碳酸氫鈉100ml）置管透析,癥狀好轉(zhuǎn)2016年5月25日在局麻行動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù).4治療經(jīng)過22護理問題與措施(NursingPrecautions)請全體護理人員到病房查看患者1護理體檢2護理診斷活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)

體液過多

與導致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與體液過多、凝血異常、抵抗力下降有關(guān)護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血有關(guān)。內(nèi)瘺的成熟：與知識缺乏有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關(guān)焦慮：與預后差有關(guān)提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。進食各種新鮮蔬菜、水果以補充維生素類；注意少量多餐，當病人感惡心、嘔吐時，暫停進食；預防性使用止吐藥，觀察藥物療效；未進行常規(guī)透析時，蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/日，透析后適當放寬蛋白質(zhì)的攝入量。3護理措施-營養(yǎng)失調(diào)加強口腔護理，以增進食欲。病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要過快；遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴必需氨基酸等；定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況.

護理目標：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善3護理措施-營養(yǎng)失調(diào)指導患者控控制每日進水量；每周規(guī)律透析，正確計算干體重；透析期間體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1公斤，以取得較好的透析質(zhì)量。護理目：能遵守飲食計劃3護理措施-體液過多按時涂藥，避免局部再次受壓,防止摩擦力和剪切力；保持床鋪的平整,松軟,清潔,干燥,無皺褶,無碎屑；每1-2小時輔助翻身一次,具體受壓部位墊軟枕；便后及時給予溫水擦洗,避免使用過硬的紙巾擦拭；指導病人及家屬正確使用便器。

護理目標：住院期間無壓瘡的發(fā)生.3護理措施-有皮膚完整性受損的危險評估活動無耐力的相關(guān)因素,并盡量消除和減少相關(guān)因素；活動后臥床休息,必要時吸氧,持續(xù)低流量吸氧1-2L/min；耐心向病人解釋,消除緊張,不安的情緒,使之配合；保證病人充足的睡眠，減少不必要的體力活動；做好基礎(chǔ)護理和生活護理,滿足病人的基本需要。護理目標：自訴活動耐力增強3護理措施-活動無耐力按時監(jiān)測患者的體濕有無升高，患者是否有寒顫,疲勞,食欲下降,咳嗽咯痰,白細胞升高等。病室每天通風一小時，嚴格無菌操作，按照規(guī)范為患者上下機。進行規(guī)律的血液透析治療，減少體內(nèi)蓄積的水分和毒素。口腔護理指導患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。護理目標：住院期間不發(fā)生感染3護理措施-潛在并發(fā)癥：感染密切觀察內(nèi)瘺通暢情況，不提重物，不要穿緊袖口的衣服，不可在瘺側(cè)帶手表、測血壓。睡覺時避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，防止內(nèi)瘺長時間受壓閉塞，患者每日2-3次自己觸摸瘺口處有無震顫，出現(xiàn)瘺口震顫減弱或消失并伴有疼痛應(yīng)立即來醫(yī)院就診。透析24小時后局部適當行濕熱敷，探試喜療妥或土豆片等，促進血液循環(huán)，滲血吸收，組織再生。護理目標：協(xié)助患者促進內(nèi)瘺的成熟。3護理措施-內(nèi)瘺的成熟要循序漸進的宣教有關(guān)保健知識,鼓勵同病室病人進行有效的溝通；使用通俗易懂的語言對患者及家屬進行反復的健康宣教；使他們能正確的對待疾病,保持樂觀情緒,提高生活質(zhì)量。護理目標：能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心。3護理措施-焦慮33相關(guān)知識學習(Diseaseintroduction)主要內(nèi)容1概述目錄Contents2病因3臨床表現(xiàn)4治療方式5健康指導6前沿進展7總結(jié)交流尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。國際腎臟內(nèi)科醫(yī)學界表明，慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。其中GRF<10ml/min，血肌酐>707umol/L，以各系統(tǒng)癥狀和血生化異常為主要臨床表現(xiàn)。概述1.原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎遺傳性腎炎等。慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因病因2.繼發(fā)性腎臟病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化藥物及金屬引起的腎病等。3.尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石前列腺肥大等。病因1.水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見。(1)代謝性酸中毒(2)水鈉代謝紊亂(3)鉀代謝紊亂(4)鈣磷代謝紊亂臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)。糖耐量減低和低血糖。高脂血癥血清維生素A水平增高維生素B6及葉酸缺乏等。臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是尿毒癥患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。心力衰竭心律失常和心肌受損等還可發(fā)生無菌性心包炎血管鈣化和動脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)氣短、氣促酸中毒肺水腫或胸腔積液纖維素性胸膜炎肺鈣化臨床表現(xiàn)5.胃腸道癥狀食欲不振或消化不良厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)腎性貧血和出血傾向血小板功能異常，有出血傾向7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。臨床表現(xiàn)8.骨骼病變腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)纖維囊性骨炎骨生成不良。臨床表現(xiàn)1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素2.糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.改善系統(tǒng)癥狀4.透析治療5.腎移植治療定義：利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。適應(yīng)癥：終末期尿毒癥。急性腎損傷。藥物或毒物中毒。嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。血液透析禁忌癥（相對）：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。藥物難以糾正的嚴重休克。嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭?；顒有猿鲅＞裾系K不能配合血液透析治療。血液透析飲食指導尿毒癥患者應(yīng)選用足夠熱量、富含維生素、低鹽低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鉀飲食。接受透析治療時給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食如果血鈉不低只有高血壓，水腫，心