住院病人請假條3篇住院病人請假條1

***衛(wèi)生院

患者請假外出、外檢協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時分時間：年月日時分

住院病人請假條2

住院病人離院請假申請單

科室床號姓名住院號診斷我于年月日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護士簽字：

月日時

住院病人請假條3

住院病人外出請假申單

患者姓名：病區(qū)床號病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫(yī)生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區(qū)：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯(lián)系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日