糖尿病合并冠心病的降糖藥物治療2021/3/29星期一12021/3/29星期一2糖尿病合并冠心病2021/3/29星期一3BalkauB&Eschw?geE.Diabetes,ObesityandMetabolism1999;1:S23–S31.2型DM患者

死于心臟病的危險增加2－3倍WhitehallStudy

(10,086men)HelsinkiStudy

(655men)無糖尿病者

糖尿病患者死于冠心病的相對危險度ParisStudy

(6,908men)43.532.521.510.502021/3/29星期一42型糖尿病和冠心?。褐滤佬?非致死性心梗發(fā)生率DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死亡發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=1692021/3/29星期一5ATPIII(2001)

將糖尿病視為CHD等危癥.

2021/3/29星期一6“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點

心血管疾病是人類死亡的最大殺手，據天津市不完全統(tǒng)計,近幾年來每100例死亡患者中大約有40余人死于心血管病。而心血管病的重要危險因素目前已確認應首選糖尿病。因此提出“將糖尿病視為心血管病等危病”的新觀點，糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn)。2021/3/29星期一7在世界范圍內,人群大約50%的死亡是由大血管疾病導致的，而2型糖尿病是大血管疾病進展獨立危險因素，而且，與非糖尿病人群相比，2型糖尿病似乎還與加速動脈粥樣硬化有關。2021/3/29星期一8糖尿病是一種心血管疾病A.H.A.的科學論斷(Circulation1999;100:1134-1146)2021/3/29星期一9糖尿病與冠心病

與非糖尿病患者比較,2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率較高,病變血管支端的數目也明顯大于前者.

進而言之,沒有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死亡率的風險與MI病史的非糖尿病患者相當。目前認為糖尿病應該與已經確診的CVD高危因素并列考慮

2021/3/29星期一10糖尿病與冠心病

在糖尿病患者中心血管疾?。–VD）似乎在很早期就出現，在糖尿病診斷之前就已經在50%的患者中發(fā)現大血管疾病的癥狀。另外患者CVD的糖尿病患者的預后要明顯差于那些非糖尿病患者。2021/3/29星期一11胰島素抵抗肝糖生成內源性胰島素餐后血糖空腹血糖內源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管2021/3/29星期一122型糖尿病的發(fā)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-100%40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-1562021/3/29星期一13胰島素抵抗:

2型糖尿病與CVD

之間的鏈接75%的2型糖尿病患者死于CVD胰島素抵抗是CVD獨立的預測因子胰島素抵抗與眾多CVD

風險因素密切相關–代謝綜合征胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在,約50%新診斷為糖尿病的患者存在

CVD的癥狀1GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

2BonoraE,etal.Diabetes2000;49(Suppl1):A21.3BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

4Beck-NielsenH&theEGIR.Drugs1999;58(Suppl1):7–10.5LaaksoM.IntJClinPractSuppl2001;121:8–12.2021/3/29星期一142型糖尿病與嚴重的微血管和

大血管并發(fā)癥相關聯視網膜病,青光眼或白內障腎病神經病變微血管病變大血管病變腦血管疾病冠狀動脈疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.2021/3/29星期一15糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一162型糖尿病是一種進展性疾病,B細胞功能最終會走向衰竭。在2型糖尿病，雖然一些控制血糖的治療可使B細胞潛能得到發(fā)揮，但B細胞的功能仍在進行性減退。糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一17UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）顯示，接受飲食治療以及接受磺脲類或雙胍類藥物強化治療的2型糖尿病患者，B細胞功能在逐漸減退，血糖控制越來越差。因此，疾病的進展要求醫(yī)生正確調整治療方案，當B細胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正常量的胰島素時，應及時使用胰島素治療，以保證其糖代謝狀態(tài)正常，對冠心病患者更是如此。糖尿病合并冠心病

何時開始口服降糖藥治療2021/3/29星期一18口服降糖藥根據2型糖尿病病理生理特點，要合理選擇用藥，目前應用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）共有五大類。一磺酰脲類（SU）二雙胍類（MET）三a-糖苷酶抑制劑四非磺脲類促胰島素分泌劑五噻唑烷二酮類（TZD）2021/3/29星期一19口服降糖藥的作用部位磺脲類氯茴苯酸增加胰島素分泌二甲雙胍

抑制過度產生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收2021/3/29星期一20一磺酰脲類（SU）主要作用是刺激B細胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達），格列齊特（達美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等。2021/3/29星期一21二雙胍類（MET）主要作用是抑制肝輸出葡萄糖,也可提高胰島素敏感性。同時抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激B細胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華止，迪化糖錠）等。2021/3/29星期一22三a-糖苷酶抑制劑

主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計與降低血糖作用有關。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等。2021/3/29星期一23作用機理2021/3/29星期一242021/3/29星期一25適應癥1、適于2型糖尿病2、可與諾和龍、磺脲類、雙胍類、文迪雅合用3、適應于餐后高血糖4、與胰島素聯合使用2021/3/29星期一26IGT是心血管疾病死亡的危險因素，而IFG不是

~TheFunagataDiabetesStudy~觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名

TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累積生存率2021/3/29星期一270.000.501.001.502.002.50<6.16.1–6.97.0–7.7≥7.8≥11.17.8–11.0<7.8空腹血糖(mmol/l)2-小時血糖(mmol/l)AdaptedfromDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-21.空腹血糖和餐后2小時血糖與死亡危險性的關系經過年齡、研究中心和性別調整危險比值2021/3/29星期一28DECODE:降低餐后血糖的益處降低餐后2小時血糖2mmol/l可有效預防無癥狀患者的早期死亡：-－

在餐后2小時血糖≥11.1mmol/l的患者中，28.8%的死亡可以得到預防－

在餐后2小時血糖≥7.8mmol/l的患者中，20.5%的死亡可以得到預防2021/3/29星期一29四非磺脲類促胰島素分泌劑

又稱苯酸衍生物（快速胰島素促泌劑）主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對肝糖輸出沒有影響，能有效模擬自然，恢復生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。2021/3/29星期一30五噻唑烷二酮類（TZD）是有效和理想的胰島素增敏劑，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾?。?。2021/3/29星期一31噻唑烷二酮類

噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物。2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素β細胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對糖尿病“病因”的治療，同時也是預防和延緩并發(fā)癥進程的關鍵。2021/3/29星期一32糖尿病合并冠心病

何時開始胰島素治療2021/3/29星期一33胰島素治療糖尿病合并冠心病應用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療2型糖尿病的重要性。2021/3/29星期一34胰島素治療胰島素治療易于個體化，可選擇的胰島素有三種類型，短效胰島素，中效胰島素和長效胰島素。每種胰島素開始降低血糖的時間不同，藥效持續(xù)的時間不同，因此，應根據患者對每天檢測血糖的依從程度，對自身疾病的認識程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來確定選擇哪一種胰島素。2021/3/29星期一35胰島素治療替代治療對2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開始使用人胰島素，有三種治療方案：方案一預混胰島素，每日注射兩次方案二NPH（中效胰島素）,每日一次或兩次方案三基礎-餐前加強療法，每日注射四次2021/3/29星期一36胰島素治療補充治療2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補充治療，即繼續(xù)口服降糖藥物治療，加用人胰島素。從早餐前或睡前0.1~0。2單位/公斤體重中效胰島素或預混胰島素開始。2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一39在糖尿病合并冠心病患者使用降糖藥的治療過程中，還應考慮到綜合治療，強化治療，聯合治療和個體化治療的問題，以期達到最佳的降糖效果。2021/3/29星期一402型糖尿病中二種藥物聯合應用的可能選擇磺酰脲類瑞格列奈二甲雙胍噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑胰島素2021/3/29星期一41胰島素抵抗和冠狀動脈疾病

嚴重度的相關性AdaptedfromBressleretal.Insulinresistancea