膿毒癥和膿毒性休克監(jiān)測(cè)與治療第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)定義全身炎癥反應(yīng)綜合征的定義

Manifestedbytwoormoreofthefollowinginresponsetoavarietyofclinicalinsults:第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)定義膿毒癥的定義

膿毒癥即(可能或確定的)感染引起的全身炎癥反應(yīng)。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)定義嚴(yán)重膿毒癥的定義

嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾個(gè)定義膿毒性休克的定義膿毒性休克為膿毒癥所致低血壓，雖經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。?第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量監(jiān)測(cè)一、CVP：（5~12cmH2O）6h8–12mmHg(1C)

*1.36機(jī)械通氣12–15mmHg腹腔高壓原有肺動(dòng)脈高壓原有右室肥厚三尖瓣返流測(cè)量因素：體位、方法等第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量監(jiān)測(cè)二、MAP≥70mmHg6h65mmHg(1C)三、心率≤90bpm6h≤100bpm#四、尿量≥0.5mL/kg/hr第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量監(jiān)測(cè)五、PICCO監(jiān)測(cè)對(duì)重癥病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。

第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PiCCO測(cè)量參數(shù)

第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類肺血管通透性指數(shù)-PVPI第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CO=12-15L/minSVRI=400-500GEDI=950ml/m2

(680-800)ELWI=19-23ml/kg(3-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？頭外傷的病人,ARDS和膿毒性休克積極的利尿+去甲腎上腺素!X病例第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天16組織灌注監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和瘀斑

通過(guò)檢測(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間來(lái)判斷患者末梢灌注情況。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短提示患者治療有效。

患者皮膚出現(xiàn)瘀斑提示患者預(yù)后不良。

經(jīng)積極治療后患者皮膚瘀斑持續(xù)存在或加重提示死亡率進(jìn)一步增高。患者皮膚瘀斑消失提示治療有效。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織灌注監(jiān)測(cè)中心（上腔）靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

（血?dú)饣騊ICCO2）6hScvO2≥70%或SvO2≥65%。第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織灌注監(jiān)測(cè)血乳酸水平（血?dú)猓﹪?yán)重膿毒癥最初為低血壓伴血乳酸水平≥4mmol/L（16.6%）、或僅低血壓（49.5%）或僅血乳酸水平≥4mmol/L（5.4%）。46.1%30%36.7%沒(méi)法監(jiān)測(cè)ScvO2水平，建議監(jiān)測(cè)血乳酸水平替代6h血乳酸水平恢復(fù)正常第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天19容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療嚴(yán)重膿毒癥的補(bǔ)液治療

1.選用晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行初期液體復(fù)蘇(1B)。

2.避免使用羥乙基淀粉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇(1B)。

3.當(dāng)需要大量晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白(2C)。 第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天20容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療

4.對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織灌注不足且懷疑有血容量不足的患者，早期液體沖擊療法應(yīng)至少按30mL/kg的劑量輸注晶體液(此方法的部分作用與輸注白蛋白等效)。對(duì)于某些患者，可能需要以更快的速度輸入更大量的液體(1C)。

5.采用液體沖擊療法時(shí)，應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直至動(dòng)態(tài)指標(biāo)(如脈壓、每搏輸出量變化)或靜態(tài)指標(biāo)(如動(dòng)脈壓、心率)評(píng)估提示患者的血流動(dòng)力學(xué)得到改善(UG)。 第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療血管升壓藥

1.血管升壓藥治療的初始目標(biāo)是平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)到65mmHg(1C)。 2.將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥(1B)。 3.當(dāng)需要使用更多的血管升壓藥來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，應(yīng)選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)。 第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療血管升壓藥

4.可在去甲腎上腺素(NE)基礎(chǔ)上加用血管加壓素(0.03U/min)，以升高M(jìn)AP或減少NE用量(UG)。 5.不推薦一開(kāi)始即單一應(yīng)用小劑量血管加壓素治療膿毒癥所致低血壓，用藥量高于0.03–0.04U/min的血管加壓素應(yīng)用于搶救治療(使用其他血管升壓藥卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)。 6.僅對(duì)特定患者(有較低風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、絕對(duì)或相對(duì)緩脈)建議可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥(2C)。 第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療血管升壓藥

7.除外下列情況外，不推薦應(yīng)用去氧腎上腺素治療膿毒性休克：(a)應(yīng)用去甲腎上腺素引起的嚴(yán)重心律失常，(b)持續(xù)的高心輸出量和低血壓，(c)當(dāng)正性肌力藥/血管升壓藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用去氧腎上腺素進(jìn)行搶救治療(1C)。 8.不應(yīng)將小劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。 9.對(duì)于所有需要應(yīng)用血管升壓藥的患者，在條件允許情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管(UG)。 第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療正性肌力藥物治療

1.存在下列情況時(shí)，以20μg/kg/min的速度試驗(yàn)性輸注多巴酚丁胺或已使用血管升壓藥時(shí)加用多巴酚丁胺：(a)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙，(b)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP，仍出現(xiàn)灌注不足征象(1C)。 2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法(1B)。 第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療皮質(zhì)激素

1.對(duì)于成人膿毒性休克患者，如果通過(guò)充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松(請(qǐng)參閱早期復(fù)蘇的目標(biāo))。如果需使用，我們建議每天靜脈內(nèi)單一使用氫化可的松200mg(2C)。 2.不建議采用ACTH興奮試驗(yàn)對(duì)需接受氫化可的松治療的成人膿毒性休克患者亞群進(jìn)行鑒別。 第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇及恢復(fù)組織灌注治療皮質(zhì)激素

3.當(dāng)不再需要血管升壓藥時(shí)，逐漸減少患者的氫化可的松劑量(2D)。 4.對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不使用皮質(zhì)類固醇治療(1D)。 5.當(dāng)給予氫化可的松時(shí)，采用連續(xù)靜脈輸注(2D)。 第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染監(jiān)測(cè)與治療病原學(xué)培養(yǎng)G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)病毒檢測(cè)及鑒定：抗體滴度，DNA，培養(yǎng)第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天28感染監(jiān)測(cè)與治療降鈣素原？對(duì)無(wú)感染證據(jù)的膿毒癥初期患者，如果其體內(nèi)原降鈣素較低，可考慮停止抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療(2C)。 尚未推薦使用降鈣素原區(qū)分嚴(yán)重感染和其他急性炎癥狀態(tài)治療過(guò)程中降鈣素原持續(xù)高水平不下降或下降后再次明顯升高提示可能預(yù)后不良#第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療?氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)監(jiān)測(cè)與機(jī)械通氣輕度、中度和重度ARDS(相應(yīng)值為：PaO2/FIO2≤300,≤200,and≤100mmHg,respectively)1.潮氣量定為6mL/kg(1A級(jí)對(duì)12mL/kg)。2.監(jiān)測(cè)ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并把被動(dòng)通氣患者的最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O(1B)。3.建立一定的呼氣末正壓通氣(PEEP)，以防止呼氣末肺泡萎陷(1B)。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天30呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療4.中度至重度ARDS患者，采用較高水平PEEP而非較低水平PEEP的治療策略(2C)。 5.對(duì)伴有嚴(yán)重的頑固性低氧血癥的膿毒癥患者使用肺復(fù)張療法(2C)。 6.在有經(jīng)驗(yàn)的單位，膿毒癥所致ARDS的患者，如果PaO2/FIO2率≤100mmHg應(yīng)采取俯臥位(2B)。 7.對(duì)于機(jī)械通風(fēng)的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生VAP(1B)。 第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天31呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療

8.可將無(wú)創(chuàng)面罩通氣用于少數(shù)膿毒癥所致ARDS患者，使用前應(yīng)仔細(xì)地考慮NIV對(duì)這些患者的益處并權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)(2B)。

9.應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，評(píng)估脫機(jī)可能性，患者同時(shí)滿足以下條件：a)可喚醒；b)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)；c)沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾??；d)只需低通氣和低PEEP；e)使用面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足FIO2要求。如果自行呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管(1A)。

10.反對(duì)膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)。 第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天32呼吸功能監(jiān)測(cè)與治療11.對(duì)無(wú)組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守液體治療策略(1C)12.在缺少特定適應(yīng)證(如支氣管痙攣)的情況下，反對(duì)使用β2-受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致ARDS(1B)。

第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天33腎功能監(jiān)測(cè)與治療?腎功能監(jiān)測(cè)與RRTRRT治療ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)無(wú)尿(UO<50mL/12h)重度代謝性酸中毒(pH<7.1)氮質(zhì)血癥(BUN>30mmol/L)藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)或血鉀迅速升高第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)與治療懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)臨床上對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)無(wú)法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。

第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天35腎功能監(jiān)測(cè)與治療?RRT時(shí)機(jī)、模式及劑量ARF發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級(jí)]重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。[B級(jí)]嚴(yán)重膿毒癥采取RRT治療可調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。HVHF用于膿毒性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]

第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血功能監(jiān)測(cè)與治療?凝血功能(INR>1.5或aPTT>60s)活化凝血因子目前被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)，持續(xù)嚴(yán)重的凝血功能異?？赡芴崾绢A(yù)后不良。#在無(wú)出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如果凝血試驗(yàn)異常，不建議使用新鮮冰凍血漿進(jìn)行糾正(2D)。#已知凝血因子缺乏或消耗、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外