顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄診治指南解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

顱內(nèi)動脈粥樣硬化（ICAD）是動態(tài)發(fā)展的，當其引起顱內(nèi)動脈管腔顯著狹窄或閉塞時，將之稱為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）或顱內(nèi)動脈粥樣硬化性閉塞（ICAS-O）?？傮w而言，ICAS在亞洲人群（包括中國人群）中的患病率顯著高于西方人群。ICAS是引起缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要病因；目前，在規(guī)范化的二級預(yù)防治療下，由ICAS所致缺血性卒中及TIA的患者仍存在較高的卒中復(fù)發(fā)風險。此外，越來越多的證據(jù)提示，ICAS亦可引起認知障礙和癡呆。

明確ICAS的流行病學(xué)和預(yù)后特征、識別高?；颊摺⑼茝V標準化臨床診療規(guī)范，對于降低我國ICAS及相關(guān)卒中/TIA/認知障礙的風險具有重要意義。疾病的定義02疾病的定義

在本指南中，如無特殊說明，ICAS是指由動脈粥樣硬化引起的、顱內(nèi)動脈管腔狹窄率為50%~99%的病變；通常將狹窄率為50%~69%和70%~99%分別定義為中度和重度狹窄。根據(jù)ICAS是否導(dǎo)致受累動脈供血區(qū)發(fā)生缺血性卒中或相關(guān)的TIA，將ICAS分為癥狀性ICAS（sICAS）和無癥狀性ICAS（asICAS）。當通過影像檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞后，可根據(jù)有無卒中或TIA病史、以及病變是否為卒中/TIA的責任病灶，區(qū)分sICAS和asICAS；另外，需要排除其他病因引起的顱內(nèi)動脈狹窄。其中，ICAS病變是否為缺血性卒中或TIA的責任病灶，可參考TOAST分型及中國缺血性卒中亞型（CISS）進行判斷。需要注意的是，由其他病因（如動脈夾層、血管炎、煙霧病等）引起的顱內(nèi)動脈狹窄/閉塞不在本指南的主要討論范圍內(nèi)。ICAS的患病率

和危險因素03ICAS的患病率和危險因素

對ICAS的患病率進行大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的難度較大，而既往相關(guān)隊列研究的人群特征、確診ICAS的影像方法及對ICAS管腔狹窄率的定義等有較大差異；因此，目前暫無年齡或人群標化的ICAS患病率數(shù)據(jù)。在無卒中史的社區(qū)人群中，亞裔、男性、年齡較大、合并常見血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、代謝綜合征等）的人群為ICAS的高危人群。我國社區(qū)人群及缺血性卒中/TIA患者中ICAS的患病率均較高，總體疾病負擔重大。要注意的是，年齡越小的缺血性卒中患者中大動脈粥樣硬化的病因占比越小。例如，根據(jù)一項全球性的大型薈萃分析，該病因在46~50、31~35和18~25歲年齡組中分別占22.8%、9.9%和6.1%。因此，青年卒中患者的顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞需注意進行病因鑒別。預(yù)后04預(yù)后

（一）ICAS患者的卒中和死亡風險基于一些較大型的社區(qū)隊列研究，社區(qū)中asICAS人群的年平均卒中風險明顯高于無asICAS的社區(qū)人群；由于患者相對年輕，其長期的卒中和其他血管事件的疾病負擔較高。（二）ICAS與認知障礙和癡呆目前，已有很多橫斷面分析和隊列研究報道不同人群中asICAS與認知障礙和癡呆的相關(guān)性。例如，在社區(qū)人群中，來自美國的ARIC研究的橫斷面分析顯示ICAS（絕大部分為asICAS）與認知障礙和癡呆相關(guān)；而在中位隨訪時間5.6年內(nèi)，ICAS與癡呆發(fā)病風險增加顯著且相關(guān)。ICAD/ICAS對認知功能的影響機制尚未完全明確，可能包括低灌注、栓塞和微梗死、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、軸突損傷和突觸功能障礙以及腦萎縮等；另外，ICAD/ICAS亦可能介導(dǎo)血管危險因素對腦健康的影響而導(dǎo)致認知下降。影像學(xué)評估05影像學(xué)評估影像學(xué)手段是目前臨床檢測及評估ICAS的主要方法。影像技術(shù)不僅可以準確識別及測量ICAS的管腔狹窄程度，顯示及評估血管壁及斑塊特征，還能實現(xiàn)對動脈血流動力學(xué)及側(cè)支循環(huán)的分析，為ICAS的臨床評估、治療策略的選擇及預(yù)后評價提供更加全面準確的信息。臨床上有多種針對顱內(nèi)動脈進行顯示及評估的影像檢查手段，包括經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCD）/經(jīng)顱多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、高分辨磁共振顱內(nèi)血管壁成像（IVWI）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等多種影像技術(shù)均已廣泛應(yīng)用于ICAS的評估。影像學(xué)評估（一）ICAS的檢出和狹窄程度評價動脈管腔評估對ICAD/ICAS病變的診斷和治療至關(guān)重要。DSA是顱內(nèi)動脈狹窄定量測量與診斷的“金標準”。TCD和TCCD對顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞診斷的靈敏度和特異度均較高，是進行ICAS篩查的簡便手段。時間飛躍法MRA（TOF-MRA）是目前臨床常用的顱內(nèi)動脈檢查技術(shù)，但可能較DSA高估狹窄程度。IVWI技術(shù)多用于顱內(nèi)狹窄病變檢出后的進一步評估，與DSA在測量狹窄的一致性優(yōu)于TOF-MRA。CTA對于顱內(nèi)動脈閉塞及狹窄≥50%的病變的檢測具備很高的靈敏度及特異度，與DSA有很好的一致性和相關(guān)性。顱內(nèi)動脈管腔狹窄率可根據(jù)WASID方法進行計算。具體計算公式為：狹窄率=［（1-（Dstenosis/Dnormal））］×100%。其中，Dstenosis為病變血管最狹窄處直徑，Dnormal為顱內(nèi)動脈正常處的直徑。影像學(xué)評估（一）ICAS的檢出和狹窄程度評價圖1

顱內(nèi)動脈管腔狹窄程度計算方法示意圖A：大腦中動脈狹窄示意圖及7TTOF-MRA圖像；B：大腦中動脈狹窄示意圖及CTA重建圖像；C：頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄示意圖與3TTOF-MRA圖像；D：頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄示意圖與CTA重建圖像；E：頸內(nèi)動脈破裂孔段狹窄示意圖與CTA重建圖像（箭頭示狹窄部位）；F：基底動脈狹窄示意圖及DSA圖像；G：椎動脈狹窄示意圖及CTA重建圖像影像學(xué)評估（二）ICAS的斑塊評估1.顱內(nèi)血管壁成像技術(shù)簡介：單一的管腔狹窄率評估不足以滿足臨床診斷和治療方案選擇的需求。IVWI技術(shù)可顯示血管壁特征，對管壁病變形態(tài)和信號特征進行定性和定量分析，評價斑塊的易損性，幫助識別顱內(nèi)動脈狹窄的病因及鑒別非ICAS病變，為預(yù)后評估及風險預(yù)測提供有價值的信息。2.基于IVWI的動脈粥樣硬化斑塊評估：IVWI可對斑塊特征及易損性進行綜合評估。典型的ICAS病變表現(xiàn)為局限性管腔狹窄伴偏心性血管壁增厚?；贗VWI的斑塊評估可針對定性與定量指標進行評價，其觀察者間、觀察者內(nèi)的可重復(fù)性均較好。通過針對不同時間點IVWI定性和定量指標的分析，可對斑塊進展和治療效果進行評價。3.基于IVWI的顱內(nèi)動脈狹窄性病變鑒別診斷要點：動脈夾層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、煙霧病、可逆性血管收縮綜合征（RCVS）等均可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈狹窄/閉塞，而這些少見病因在青年卒中患者中的比例較高（在35歲及以下的缺血性卒中患者中可超過1/3）。如在動脈粥樣硬化危險因素少、存在其他系統(tǒng)性疾病或病因不明確的青年卒中患者中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄/閉塞，推薦應(yīng)用IVWI結(jié)合其他檢查進行病因鑒別。影像學(xué)評估（三）ICAS患者的血流灌注及血流動力學(xué)評估腦血流灌注可以通過CT灌注成像（CTP）或MR灌注成像（PWI）進行評估；其中，臨床常用的PWI方法包括動態(tài)磁敏感增強成像（DSC）及動脈自旋標記（ASL）。臨床主要評估指標包括局部血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）、殘余功能達峰時間（Tmax）及表面通透性等。ASL最大優(yōu)勢是不需應(yīng)用外源性對比劑，但臨床常用的3DASL成像僅能得到CBF一個參數(shù)。ASL和CTP在評估ICAS輕、中度管腔狹窄患者腦血流灌注的一致性較高；而對于重度管腔狹窄，標記后延遲時間（PLD）較短（2.0s）的ASL成像較CTP會高估灌注缺損情況，這可能受側(cè)支循環(huán)的慢速血流影響。四維血流磁共振成像（4DFlowMRI）能夠在體實時測量隨時間變化的三維血流速度，并計算包括血流率、壓力、壁面剪切力等血流動力學(xué)參數(shù)。該技術(shù)在顱內(nèi)血管評估中存在一定局限性，但已顯示出潛在的應(yīng)用前景。影像學(xué)評估（四）ICAS患者的側(cè)支循環(huán)評估側(cè)支循環(huán)為顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞后的生理性代償。按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可分成三級途徑。一級側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級側(cè)支循環(huán)指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實現(xiàn)的血流代償；三級側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細血管水平的血流代償。推薦意見1：對于年齡≥40歲且伴有多種血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、代謝綜合征等）的社區(qū)人群，可首選TCD、TCCD進行顱內(nèi)動脈狹窄的篩查，也可應(yīng)用TOF-MRA對顱內(nèi)動脈進行檢查，檢出狹窄并進行狹窄程度評估。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見2：對于asICAS患者，不建議進行DSA評價。（3級推薦，C-EO級證據(jù)）推薦意見3：DSA是評估顱內(nèi)動脈管腔狹窄的金標準。CTA對于>50%狹窄及閉塞的評估與DSA一致性較好。對于TOF-MRA顯示重度狹窄的sICAS患者，如果涉及到治療策略的選擇，推薦進一步應(yīng)用CTA或DSA明確血管的狹窄情況。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）影像學(xué)評估推薦意見4：對于無創(chuàng)影像評估已明確診斷且不涉及治療策略選擇的sICAS患者，不需進一步DSA評價。（3級推薦，C-EO級證據(jù)）推薦意見5：針對病因不明確的顱內(nèi)動脈狹窄患者，推薦應(yīng)用MR-IVWI平掃+增強成像幫助進行顱內(nèi)動脈狹窄的病因鑒別，尤其是青年卒中、動脈粥樣硬化危險因素少、存在其他系統(tǒng)性疾病的患者。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見6：針對明確診斷的sICAS患者，如需評價腦組織血流灌注情況，可應(yīng)用CTP或PWI。（2a級推薦，B-R級證據(jù)）推薦意見7：針對明確診斷的sICAS患者，如需評價側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用MRA、CTA或DSA檢查評估。對于無法應(yīng)用對比劑成像的患者，可應(yīng)用TOF-MRA或TCD方法進行評估。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見8：已接受目前指南推薦的規(guī)范藥物治療的sICAS患者，推薦以年度為單位進行影像隨訪，首選無創(chuàng)性影像檢查TCD或TOF-MRA。（2b級推薦，C-LD級證據(jù)）推薦意見9：接受血管內(nèi)治療的sICAS患者，可按照臨床要求進行定期隨訪，基線與隨訪影像推薦應(yīng)用同一影像方法以保證一致性和可比性。（2b級推薦，C-LD級證據(jù)）sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風險的人群差異性06sICAS患者卒中復(fù)發(fā)風險的人群差異性除高血壓、低密度脂蛋白升高、高血糖等血管危險因素可能影響sICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風險外，sICAS病變和患者的影像學(xué)特征，如sICAS病變管腔狹窄程度高、卒中機制為動脈到動脈栓塞和（或）低灌注、IVWI上顯示較高的斑塊負荷/斑塊內(nèi)出血/斑塊強化、灌注成像或其他成像方法顯示病變下游低灌注或灌注延遲及CFD建模提示病變前后壓力梯度較大及病變局部壁面剪切力顯著升高均與藥物治療下患者卒中復(fù)發(fā)風險高相關(guān)。而腦血流自動調(diào)節(jié)功能及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、遺傳學(xué)因素等亦可能影響sICAS患者的卒中風險，但需進一步研究。另外，TIA或小卒中患者合并ICAS和ICAS合并其他血管床病變（多血管疾病）的患者卒中復(fù)發(fā)風險亦較高。總之，sICAS患者的卒中風險存在人群差異性，通過臨床和影像學(xué)評估有助于識別高危病變和患者。ICAS患者的

生活方式管理07ICAS患者的生活方式管理在普通人群中，適度的體育活動可降低卒中的發(fā)生率。SAMMPRIS的一項事后分析顯示，在sICAS患者中，每周未進行至少3~5次適度體育活動與較高的卒中復(fù)發(fā)和血管事件風險相關(guān)（OR=6.7，95%CI：2.5~18.1）。推薦意見10：應(yīng)建議有安全運動能力的sICAS患者至少進行適度的體育活動，以減少復(fù)發(fā)性卒中和血管事件的風險。（1級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見13：對于仍在吸煙的ICAS患者，建議戒煙以降低卒中風險。（1級推薦，C-EO級證據(jù)）推薦意見12：建議ICAS患者調(diào)整飲食習慣，可適當增加蔬菜、水果、豆類、谷物、魚類攝入，減少紅肉和加工肉類攝入。（2a級推薦，C-EO級證據(jù)）推薦意見11：建議有安全運動能力的asICAS患者每周至少進行150min的中等強度體育活動，或等效組合的活動，以降低首次卒中的風險。（2a級推薦，C-EO級證據(jù)）藥物治療08藥物治療（一）抗血小板治療1.asICAS患者的抗栓治療：目前缺乏針對社區(qū)asICAS人群抗栓治療的研究。對于僅有單一或多重血管危險因素的人群，阿司匹林對卒中一級預(yù)防的作用在多項研究中都是陰性結(jié)果。推薦意見15：對于重度sICAS（70%~99%狹窄）患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21~90d，此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防用藥。（1級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見14：對于asICAS患者，目前尚無明確證據(jù)支持阿司匹林用于首次卒中的預(yù)防。（3級推薦，B-R級別證據(jù)）2.sICAS患者的抗血小板治療推薦意見16：對于存在中度（50%~69%狹窄）ICAS的輕型缺血性卒中或高風險TIA（ABCD2評分≥4分）患者，發(fā)病72h內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d，后改為氯吡格雷單藥治療是合理的。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見17：西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷用于治療sICAS可能是合理的。（2b級推薦，B-R級證據(jù)）藥物治療（二）降脂治療1.asICAS患者的降脂治療：目前尚缺乏針對asICAS降脂治療的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦意見19：對于sICAS患者，推薦將LDL水平至少控制在1.8mmol/L及以下且將LDL水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風險。（2a級推薦，B-R級證據(jù)）推薦意見18：對于asICAS患者，建議參照心血管疾病一級預(yù)防的降脂治療，接受他汀治療以降低首次卒中的風險。（1級推薦，A級證據(jù)）2.sICAS患者的降脂治療推薦意見20：推薦給予高強度他汀治療，需要時聯(lián)合依折麥布。在最大耐受他汀類藥物和依折麥布治療后重新評估血脂水平和安全問題，如未達到LDL目標，推薦加用PCSK9抑制劑治療。（2a級推薦，B-NR級證據(jù)）藥物治療（三）降壓治療1.asICAS患者的降壓治療：目前缺乏針對社區(qū)asICAS人群降壓治療目標的研究。2.sICAS患者的降壓治療：關(guān)于sICAS患者二級預(yù)防的降壓目標值主要來自RCT及隊列研究的事后分析；目前大部分證據(jù)支持將收縮壓降至<140mmHg，而是否應(yīng)將血壓降至更低水平尚無高水平證據(jù)支持。推薦意見21：對于asICAS患者，生活方式干預(yù)聯(lián)合降壓治療以達到<130/80mmHg的目標血壓用于預(yù)防卒中可能是合理的。（2b級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見22：對于sICAS患者，長期血壓目標為<140/90mmHg，以減少復(fù)發(fā)性卒中和血管事件的風險。（1級推薦，B-NR級證據(jù)）藥物治療（四）降糖治療糖尿病及血糖異常是ICAS的危險因素。目前尚缺乏控制血糖以預(yù)防ICAS患者卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)的研究。美國糖尿病學(xué)會建議將2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下。sICAS患者血糖控制可參考該建議，但控制血糖的具體靶目標應(yīng)綜合患者的身體狀況決定。推薦意見23：asICAS或sICAS伴糖尿病的患者，推薦血糖控制靶目標為HbA1c<7%。（1級推薦，B-R級證據(jù)）血管內(nèi)治療09血管內(nèi)治療（一）單純球囊擴張根據(jù)2023年的薈萃分析，在藥物、單純球囊擴張、球囊擴張支架和自膨支架四組中，單純球囊擴張的短期（≤3個月）卒中/死亡發(fā)生率最低（3.5%），長期（≥6個月）卒中/死亡發(fā)生率四組間無顯著差異。（二）顱內(nèi)支架置入術(shù)1.球囊擴張支架：球囊擴張支架作為sICAS的重要治療方式，在改善血管狹窄程度和臨床預(yù)后方面表現(xiàn)出較高的技術(shù)成功率和良好的療效。2.自膨支架：自膨支架是治療sICAS運用最為廣泛的支架，具有良好的順應(yīng)性和通過性，易通過迂曲的顱內(nèi)動脈到達病變。血管內(nèi)治療（三）新型治療方式1.DES：ISR是顱內(nèi)支架治療后常見問題，WOVEN研究中，Wingspan支架置入術(shù)后6個月ISR（≥70%）率為17.6%。DES通過抑制內(nèi)皮和平滑肌細胞增殖顯著降低ISR風險，在冠狀動脈狹窄治療中已被確立為一線方案。2.DCB：DCB的操作較DES更為簡便快捷，其在sICAS患者中的安全性、有效性及對再狹窄的抑制效果也得到了多項臨床研究的證實推薦意見24：對于asICAS或輕中度狹窄（<70%）的sICAS，不推薦血管內(nèi)治療。（3級推薦，B-NR級證據(jù)）推薦意見25：對于藥物治療無效且合并持續(xù)低灌注的重度（70%~99%）狹窄sICAS患者，排除單純穿支病變梗死，可考慮血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療。