燒傷病人護理教學查房Part1Part2Part3燒傷的定義燒傷引起的病理變化燒傷深度程度分類

Part4燒傷的分期目錄燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。0102輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。局部：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

全身反應：燒傷引起的病理變化頭面頸3.3.3

雙上肢5.6a.7

軀干部13.13.1

雙下肢5.7.13.21

Ⅱ。燒傷面積9%以下輕度輕度燒傷中度中度燒傷重度重度燒傷Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥特重特重燒傷燒傷程度分類

燒傷總面積30%~49%/Ⅲ。燒傷面積10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。燒傷發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復合傷Ⅰ度燒傷Ⅱ度Ⅱ度燒傷

Ⅲ度

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度

Ⅳ度燒傷燒傷深度分類

Ⅰ度燒傷的分期感染期2--4周休克期36-48小時修復期門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。簡要病史入院后立即建立靜脈通道，行右側股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。入院情況皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關焦慮、緊張、恐懼與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關護理問題有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損創(chuàng)面污染免疫力下降有關自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關生活自理缺陷與身體虛弱活動無耐力疼痛有關疼痛與創(chuàng)面受損有關

知識缺乏護理問題潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關酸堿平衡紊亂與燒傷應激、代謝失調(diào)有關有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關護理問題補液護理感染護理創(chuàng)面護理護理措施心理護理營養(yǎng)支持護理疼痛/睡眠護理嚴密觀察生命體征：測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導管吸氧，19時測SPO296%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，測SPO295%，報告醫(yī)生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml?；颊咧髟V胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1234觀察效果及指標尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。補充液體維持有效循環(huán)1234抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環(huán)接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右創(chuàng)面的護理5觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料678適當約束肢體，防止無意抓傷。采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面的護理2341抬高患肢觀察肢端血運保持關節(jié)功能位保持敷料干燥創(chuàng)面護理要點按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預防壓創(chuàng)及感染加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間感染的護理鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療耐心解釋病情及預后耐心傾聽加強心理護理治療護理集中進行護理操作時動作要輕柔指導放松療法，如聽音樂分散注意力遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位疼痛/睡眠護理遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)嚴密觀察患者的生命體征遵照醫(yī)囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒酸堿平衡紊亂腸外營養(yǎng):復方氨基酸、人血白蛋白等加強營養(yǎng)。給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥營養(yǎng)支持護理燒傷后自救的方法正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術后移植皮片失活入院健康宣教、飲食指導知識缺乏保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。預防褥瘡：定時翻身。加強營養(yǎng)支持護理。并發(fā)癥的觀察和護理

向病人強調(diào)廢用綜合征的不良后果保持各關節(jié)部位功能位鼓勵指導病人床上進行主動或被動功能鍛煉康復護理

護理目標病人疼痛得到控制。病人生命體征平穩(wěn)，血容量充足，尿量正常。病人創(chuàng)面逐漸愈合。病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機體需要量，體重穩(wěn)定。病人情緒穩(wěn)定，睡眠正常，正積極面對現(xiàn)實，積極配合治療。病人自理需要得到滿足，在護士指導下能夠正確翻身。病人酸堿平衡紊亂得到糾正。病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。護士及時給于相關知識指導。護理評價燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當，有無感染發(fā)生。病人疼痛減輕，安靜入睡。補液措施是否得當，生命體征平穩(wěn)。全身支持治心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對現(xiàn)實，配合治療。自理需.酸堿平衡紊亂得到糾正。創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復，有無畸形或功能障礙發(fā)生。相關知識是否得到滿足。感謝您的聆聽老年燒傷患者的護理查房主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)燒傷是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。1概述燒傷面積的估算

按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。

2傷情判斷2.燒傷深度的識別

采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷一般稱淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷。

Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。

2傷情判斷淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。

深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復，需時3至4周。但常有瘢痕增生。

2傷情判斷Ⅲ°燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ°燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。

2傷情判斷3.

燒傷嚴重性分度

為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設計治療方案的參考，我國常用下列分度法：

輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。

中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%至29%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。

重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或Ⅲ°燒傷面積10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。

特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。2傷情判斷1.休克期燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。3臨床分期2.感染期大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊狻锜齻麛⊙Y的發(fā)生。3臨床分期3.修復期燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。3臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當水皰過大時可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。4急救原則二、較嚴重的燒傷救護病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度?？捎盟軟_或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進行心肺復蘇。妥善保護創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護表皮。盡快送往醫(yī)院進一步治療。4急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是：早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關鍵。重視形態(tài)、功能的恢復。5治療原則1、處理原則保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。2、處理方法包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法?？梢员Ｗo創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環(huán)境，可預防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應根據(jù)具體情況選擇。6創(chuàng)面處理3、創(chuàng)面的觀察和護理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應及時打開檢查。4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生。6創(chuàng)面處理22病史簡介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情況：姓名：XXX

性別：女科室：心燒傷整形二科

職業(yè)：農(nóng)民民族：漢年齡：83歲入院時間：2016年2月29日床號：61病史陳述者：患者兒子可靠程度：可靠主訴：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會陰臀部，雙下肢，轉送我科治療。給予補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5℃，再次轉入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個人史等病史無特殊2病史(Medicalhistory)體格檢查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴張明顯，部分融合成片，會陰，臀部上下肢背側創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。2病史(Medicalhistory)影像學檢查：胸部CT平掃：兩側胸腔積液左肺上頁結節(jié)灶建議隨訪實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞0.62x109/L↑紅細胞2.97x1012/L↓血紅蛋白82g/L↓凝血：纖維蛋白4.48g/L↑血氣：CO218.2mmol/L↓血生化：前蛋白39mg/L↓總蛋白47.1mg/L↓白蛋白27.6g/L白球比1.4↓尿酸96umol/L鈣1.85mmol/L↓3輔助檢查(SupplementaryExamination)診斷：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢35%III°伴感染4診斷及治療(Diagnosis&Treatment)治療：補液抗感染等對癥治療雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術33護理問題與措施(NursingPrecautions)向患者講明手術前后的注意事項、術中配合及麻醉后不適感的應對等。協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查,排除手術禁忌。手術前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用,手術前2d起進無渣流質(zhì)飲食,同時口服腸道細菌敏感藥物。術前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會陰部及肛門,2次/d,對凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會陰部毛發(fā),同時清潔供皮區(qū)皮膚。手術當天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。1術前護理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平臥位頭偏向一側,保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧。為保證手術移植皮片成活,患者雙下肢維持外展功能位,必要時應用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生,應用氣墊床。嚴密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥,同時注意松緊度要適宜,發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。手術后1～10d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導致腹壓或盆腔壓力增大,使皮片移位影響切口愈合。鼓勵患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染2術后護理輸血前，2名護士同時進行血液核對。請患者自報姓名。核對醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護士進行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認患者和血袋。如果核對的過程被打斷，應從頭開始重新進行核對。不能將其他藥物直接加入血液中。護士應告知患者出現(xiàn)以下癥狀時需及時反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應進行生命體征的常規(guī)觀察。3安全輸血皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關有深靜脈血栓的危險與深靜脈置管及長期臥床有關焦慮與擔心疾病預后有關知識缺乏潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍4護理診斷護理措施：監(jiān)測體溫變化。

向病人說明保護創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應保護無菌

觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。

遵醫(yī)囑應用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細菌培養(yǎng)。

加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進創(chuàng)面早期愈合。5護理問題：皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關護理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復蘇效果。觀察指標主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風機等設施，提高環(huán)境溫度在28-32℃。

嚴重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。

5護理問題：體液不足與燒傷后體液大量丟失有關護理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮；觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導病人進餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。5護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關護理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護理集中進行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5護理問題：疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關護理措施：說明預防感染的適當措施：接觸創(chuàng)面前后認真洗手，嚴格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風；限制不必要的人群流動。嚴密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染早期進行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細菌移位。傷后6小時給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細菌培養(yǎng)及藥敏5護理問題：有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關護理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預防血液粘稠；增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預防便秘、適當服用緩瀉劑；衣著舒適，避免穿著緊身衣5護理問題：有深靜脈血栓的危險與深靜脈置管及長期臥床有關5護理問題：焦慮與擔心疾病預后有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術相關知識宣教，配合治療及護理的必要性等。多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理5護理問題：知識缺乏護理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術的有效率解釋常用藥物的作用，副作用各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作經(jīng)常與病人交換對植皮后護理的看法護理措施：早期、迅速、有效的進行液體復蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強感染的預防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護理相關知識,提高患者自我護理能力;心理支持:積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒5護理問題：潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍隨著我國進入老年人口型社會,老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復能力差,加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥,因此老年燒傷治療療效較差,病情較長,在不同程度上失去了生活自理能力,護理工作在其治療過程中起著十分重要的作用,6老年燒傷患者的特殊護理預防肺部并發(fā)癥由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降,與年齡相關的肺功能改變,創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力,使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人排痰,必要時用超聲霧化吸入治療。預防褥瘡的發(fā)生

老年人