第八節(jié)肝硬化

(CirrhosisofLiver)

1第八節(jié)-肝硬化教學目標：掌握：肝硬化的概念、臨床表現、護理診斷期及護理措施和健康教育。理解：肝硬化的病因和治療要點。了解：肝硬化病理過程和發(fā)病機制、輔助檢查及合作性問題。2第八節(jié)-肝硬化病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷什么??？為什么?怎樣進行護理?3第八節(jié)-肝硬化概述肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用，引起肝臟彌漫性損害。病理特征：有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結節(jié)形成，結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，并常出現消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴重并發(fā)癥。4第八節(jié)-肝硬化

肝硬化

(cirrhosisofLiver)自2003年陸續(xù)發(fā)布了《肝炎防治指南》，目的是提高醫(yī)務人員的防治水平，控制肝硬化的發(fā)生。肝硬化在我國是常見病、多發(fā)病。它的多發(fā)與乙型病毒性肝炎有密切相關。第八節(jié)-肝硬化6第八節(jié)-肝硬化病因

病毒性肝炎酒精化學毒物和藥物其它我國最常見第八節(jié)-肝硬化8第八節(jié)-肝硬化

發(fā)病機制

各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割，形成假小葉再生結節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓第八節(jié)-肝硬化肝小結硬化

10第八節(jié)-肝硬化肝大結硬化

肝大結硬化

11第八節(jié)-肝硬化

正常肝小葉模式圖第八節(jié)-肝硬化假小葉正常肝小葉第八節(jié)-肝硬化代償期失代償期肝功能減退門靜脈高壓臨床表現第八節(jié)-肝硬化肝功能減退的臨床表現全身癥狀:消瘦乏力，精神不振，嚴重病人臥床不起,皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲消化道癥狀:食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血:鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內分泌紊亂第八節(jié)-肝硬化蜘蛛痣16第八節(jié)-肝硬化17第八節(jié)-肝硬化肝掌18第八節(jié)-肝硬化19第八節(jié)-肝硬化.臨床病理聯系：肝大，肝區(qū)疼痛20第八節(jié)-肝硬化21第八節(jié)-肝硬化22第八節(jié)-肝硬化23第八節(jié)-肝硬化24第八節(jié)-肝硬化門脈高壓癥

脾大脾亢側支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張腹水25第八節(jié)-肝硬化側支循環(huán)建立胃底、食管下段靜脈曲折痔靜脈擴張腹壁靜脈曲張上腔靜脈下腔靜脈門靜脈26第八節(jié)-肝硬化3．腹水

是肝硬化失代償最突出的表現其機理為低白蛋白血癥門脈高壓肝淋巴液生成增多抗利尿激素、繼發(fā)性醛固酮增多腎血流量減少

27第八節(jié)-肝硬化腹壁和臍周靜脈曲張外觀呈

水母頭狀28第八節(jié)-肝硬化腹水29第八節(jié)-肝硬化肝硬化時，肝臟的異常血流方式導致門脈高壓。升高的壓力傳送至側枝靜脈通路。這些側枝靜脈有時發(fā)生擴張。

如圖所示，患者腹部擴張的靜脈形成了“海蛇頭”樣表現。

30第八節(jié)-肝硬化食管輕度靜脈曲張食管中度靜脈曲張

31第八節(jié)-肝硬化曲張的靜脈呈明顯結節(jié)狀隆起，相互靠攏阻塞部分食管腔，其直徑常大于6mm。

32第八節(jié)-肝硬化胃底部靜脈曲張活動出血

曲張的靜脈呈結節(jié)息肉樣隆起，酷似胃底腫物。33第八節(jié)-肝硬化并發(fā)癥

上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質和酸堿平衡紊亂34第八節(jié)-肝硬化35第八節(jié)-肝硬化實驗室及特殊檢查

血常規(guī)檢查肝功能檢查腹水檢查影像學檢查內鏡檢查

36第八節(jié)-肝硬化37第八節(jié)-肝硬化X線（X-ray）食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張間接門靜脈造影(IndirectPortalVenography)：門靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內主要分支增粗，外周分支變細，數目減少38第八節(jié)-肝硬化診斷要點肝硬化的主要診斷依據是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調史。②肝臟可稍大，晚期?？s小、質地變硬、表面不平。③肝功能減退。④門靜脈高壓的臨床表現。⑤肝活檢有假小葉形成。39第八節(jié)-肝硬化治療

一、一般治療

（一）休息（二）飲食

高熱量，高蛋白質、維生素

有腹水時飲食宜少鹽，肝功損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應暫時限制蛋白質的攝入。應禁酒和避免進食粗糙及堅銳性食物。

（三）支持療法

40第八節(jié)-肝硬化藥物治療（一）補充各種維生素，維生素C、E及B族改善肝細胞代謝

（二）保護肝細胞的藥物如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。10％葡萄糖液內加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。（三）中藥

41第八節(jié)-肝硬化治療

三、腹水的治療

（一）限制水鈉的攝入（二）增加水鈉的排出

1、利尿劑

2．導瀉（三）提高血漿膠體滲透壓（四）腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸（五）外科處理四、門脈高壓和脾亢的手術治療五、肝移植六、并發(fā)癥的治療

42第八節(jié)-肝硬化護理診斷（問題）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關。

體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的低蛋白血癥和有關。焦慮/恐懼與病情反復、治療期長、擔心疾病預后不佳有關。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病43第八節(jié)-肝硬化護理措施

一般護理腹水的護理食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合及護理（見本章第12節(jié)“上消化道大量出血”）健康教育44第八節(jié)-肝硬化一般護理1、休息與活動2、飲食護理3、心理護理第八節(jié)-肝硬化腹水的護理休息與體位飲食的護理使用利尿劑的護理皮膚護理協助放腹水或腹水濃縮回輸46第八節(jié)-肝硬化腹水的護理--休息與體位輕度腹水：取平臥位。大量腹水：取半臥位，為什么？避免腹內壓驟增。如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利于水腫消退。下肢水腫時，抬高下肢，利于靜脈回流減輕下肢水腫。47第八節(jié)-肝硬化腹水的護理—飲食

無鹽或低鹽飲食--鈉維持在500~800mg/d（氯化鈉1.2~2.0g/d）；限制進水量，一般在1000ml/d左右。少食高鈉食品，如咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品等。

48第八節(jié)-肝硬化腹水的護理—利尿劑的使用準確記錄出入液量；定期測腹圍（每天）、體重（每周）；監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質的變化。同一時間同一體位同一部位49第八節(jié)-肝硬化皮膚護理保持床單位及皮膚的清潔衛(wèi)生，防止壓瘡。沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。50第八節(jié)-肝硬化1．衛(wèi)生宣教。2．保持良好心情。正確指導患者生活規(guī)律，注意勞逸結合。

3．制定并落實飲食計劃。4．按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。5、熟悉并發(fā)癥的誘因及表現，及時、定期復診。健康教育51第八節(jié)-肝硬化病例患者，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：T37.5，P98次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為什么??？52第八節(jié)-肝硬化習題1、何謂肝硬化？2、肝硬化病人出現腹水的表現是什么？其腹水的機理是什么？其腹水的護理要點是什么？3、列出肝硬化病人常見的護理診斷。4、簡述肝硬化失代償期的臨床表現。出現功能性腎衰竭的原因。53第八節(jié)-肝硬化作業(yè)肝硬化最危重的并發(fā)癥是（）

A．肝性腦病

B．原發(fā)性肝癌

C．肝腎綜合癥

D．自發(fā)性腹膜炎

E．上消化道大出血A54第八節(jié)-肝硬化肝硬化門靜脈高壓最突出的表現為（）

A．厭油膩

B．消瘦、乏力

C．齒齦出血

D．腹水

E．黃疸D55第八節(jié)-肝硬化肝硬化患者出現血性腹水，應首先考慮可能合并（）

A．結核性腹膜炎

B．原發(fā)性腹膜炎

C．肝腎綜合征

D．門靜脈血栓形成

E．肝硬化癌變E56第八節(jié)-肝硬化肝硬化患者出現全血細胞減少，最主要的原因是（）

A．功能性腎衰竭

B．營養(yǎng)吸收障礙

C．上消化道大量出血

D．脾功能亢進

E．凝血因子合成減少D57第八節(jié)-肝硬化對靜脈高壓癥的診斷最有價值的表現是（）

A．脾大，脾功能亢進

B．黃疸，腹水

C．上消化疲乏大出血

D．食管——胃底靜脈曲張

E．肝功能不全D58第八節(jié)-肝硬化某肝感化病人因食管—胃底靜脈破裂大量嘔血來診，最簡便有效的止血措施是（）

A．鹽水洗胃

B．靜滴垂體后葉素

C．應用三腔兩囊管

D．口服去甲皮膚上腺素溶液

E．靜滴酚磺乙胺（止血敏）C59第八節(jié)-肝硬化肝硬化病人進食時應細嚼慢咽，必要時藥物應研成粉末服用，其目的是（）

A．利于消化

B．以免引起食管—胃底靜脈破裂出血

C．以防耗氧增加，誘發(fā)肝性腦病

D．便于下咽

E．以免加重腹水B60第八節(jié)-肝硬化對頑固性腹水的治療，較好的方法是（）A.應用得尿劉B.甘露醇導瀉C.腹腔穿刺放腹水D.定期輸新鮮血E.腹水濃縮回輸E61第八節(jié)-肝硬化肝硬化腹水患者，每日進水量限制在（）A．1500mlB．1000mlC．800mlD．500mlE．300mlB62第八節(jié)-肝硬化．門靜脈高壓癥形成后首先出現的是（）A．肝腫大B．脾腫大C．腹水D．嘔血E．交通支擴張B63第八節(jié)-肝硬化肝硬化腹水患者的腹水性質是（）A．滲出液B．漏出液C．血性液D．膿性液E．乳糜液B64第八節(jié)-肝硬化肝硬化失代償期最突出的表現是A.肝病面容B.蜘蛛痣C.腹水D.食管下段靜脈曲張E.脾功能亢進C65第八節(jié)-肝硬化下面哪一項不是門脈高壓的常見表現（）A．脾腫大B．肝腫大C．食管靜脈曲張破裂出血D．腹水E．痔核形成B66第八節(jié)-肝硬化患者，女性，56歲，主因消瘦、腹脹、納差入院，病前曾有慢性肝病史，查：皮膚、鞏膜