等級(jí)醫(yī)院復(fù)審模擬檢查情況通報(bào)舉一反三等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)一、模擬檢查的目的、意義二、模擬檢查的組織實(shí)施三、檢查路徑、內(nèi)容及對(duì)應(yīng)條款四、體會(huì)與總結(jié)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)一、模擬檢查目的、意義1、預(yù)演練：對(duì)前期等級(jí)復(fù)審的準(zhǔn)備工作進(jìn)行戰(zhàn)前“演練”；2、找差距：通過專家模擬檢查了解醫(yī)院目前的狀態(tài)及存在差距；3、學(xué)方法：通過專家的模擬檢查，了解復(fù)審的檢查方法和切入點(diǎn)；4、加步伐：通過模擬加快推進(jìn)全院迎接等級(jí)復(fù)審的意識(shí)、步伐；5、達(dá)共識(shí)：形成全院自下而上的以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉的共識(shí)；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織檢查時(shí)間：2016年7月9日07:30—12:10受檢科室：神經(jīng)外科、急診科指導(dǎo)老師：成翼娟教授（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家、華西醫(yī)院管理研究所管理專家、第44屆南丁格爾獎(jiǎng)?wù)芦@得者）陪檢人員：

院領(lǐng)導(dǎo)：何梅、楊培

護(hù)理：王海燕、王玉蓮、何芳、邱云、李葉萍、曾丹、王曉燕、李紅、趙文君、劉麗華、陳紅光、李金學(xué)、郭建英、唐毅、婁邦秀醫(yī)療、藥事、院感：王文英、陳偉、王晉、李艷萍、寧紅、李桂蓉、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織1、綜合管理組

重點(diǎn)負(fù)責(zé)院級(jí)高層管理、行政部門、總務(wù)后勤保障部門、部分臨床及醫(yī)技科室的有關(guān)情況，承擔(dān)這部分任務(wù)的評(píng)審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔(dān)任或擔(dān)任過副院長(zhǎng)的管理者是更適宜），且對(duì)條款中所涉及的部門法律法規(guī)要了解，重點(diǎn)法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關(guān)問題。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織2、醫(yī)療藥事組

負(fù)責(zé)對(duì)職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對(duì)手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)授權(quán)管理制度，院科兩級(jí)管理規(guī)定具體落實(shí)情況，質(zhì)量管理體系對(duì)質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問題解決的情況；對(duì)非手術(shù)科室考核重點(diǎn)關(guān)注對(duì)復(fù)雜、疑難疾病如何實(shí)施多科室聯(lián)合診治，藥品應(yīng)用及藥師的作用。由此設(shè)計(jì)出個(gè)案追蹤路徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護(hù)理、院感及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)醫(yī)療、藥事管理層面的問題。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)二、模擬檢查的組織3、護(hù)理院感組

負(fù)責(zé)對(duì)職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對(duì)手術(shù)和有創(chuàng)操作科室考核主要關(guān)注圍手術(shù)期的管理，包括手術(shù)安全核查、切口標(biāo)識(shí)、接送患者以及院感和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等；對(duì)非手術(shù)科室的考核選擇護(hù)理難度和護(hù)理量大的科室，重點(diǎn)考核在操作過程中患者查對(duì)、患者權(quán)益、藥品使用和院感預(yù)防措施的落實(shí)。由此設(shè)計(jì)出個(gè)案和院感系統(tǒng)追蹤路徑進(jìn)行考核。該組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)護(hù)理、院感管理層面的問題等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)三、檢查路徑、內(nèi)容、方法1四部電梯2巡視病房3參加晨交班4床旁交接班5護(hù)士站6醫(yī)生辦公室7二治療室8危重患者護(hù)理9搶救車10急診科等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款擁擠，無(wú)電梯值班員急會(huì)診如何保證？現(xiàn)場(chǎng)查看4．8．4．3

有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）醫(yī)療藥事組綜合管理組6．8．7．2

加強(qiáng)特種設(shè)備管理。綜合管理組對(duì)應(yīng)條款涉及內(nèi)容來(lái)自于復(fù)審辦2015-9-15調(diào)查訪談7：30四部電梯涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)清潔工拖走廊的時(shí)間與上班高峰時(shí)段重疊拖布滴水、地面濕滑、無(wú)警示牌、清潔工具車毛巾混放，垃圾混裝。檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款4.20.1.2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。

院感護(hù)理組涉及條款病區(qū)走廊4.20.2.1

有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。

院感護(hù)理組3.7.1.1

對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。院感護(hù)理組綜合管理組現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)主要做些什么？目的是什么？人員如何分工的？檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款晨間護(hù)理5．2．3．1

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。院感護(hù)理組

5．3．1．1

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。院感護(hù)理組3名護(hù)理人員服務(wù)1名非危重患者涉及條款現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)●晨交班由誰(shuí)組織？●人員站位如何定位？●交班那么多床號(hào)，能記住嗎？

昨夜病情有變化的？●醫(yī)生無(wú)補(bǔ)充欠妥●交接內(nèi)容的質(zhì)量？（如手術(shù)患者應(yīng)交哪些內(nèi)容？）檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款醫(yī)護(hù)晨交班值班及交接班制度5．1．4．4

能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。院感護(hù)理組5．1．4．5

定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。院感護(hù)理組4．5．3．1

加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。

醫(yī)療藥事組綜合管理組涉及條款現(xiàn)場(chǎng)查看等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款床旁交接班6名護(hù)理人員床旁交接，誰(shuí)是交班者和接班者？床旁交接班該交什么?接什么？檢查時(shí)患者準(zhǔn)備吃飯，護(hù)士應(yīng)該怎么做？患者有何高危警示？警示標(biāo)志及預(yù)防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正確使用？查對(duì)制度防范跌倒、防范壓瘡手衛(wèi)生患者十大安全目標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)

問：手術(shù)后或入院第幾天？在哪里做的手術(shù)？做的何種手術(shù)？氣管切開時(shí)間？心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是多少？微泵泵入藥液及時(shí)間剩余量？查看患者皮膚狀況，滿意。看：病歷，病程記錄未及時(shí)完成。床旁交接班護(hù)士在床旁交接班，正遇到醫(yī)生查房，醫(yī)護(hù)配合、溝通不夠……危重病人護(hù)理制度現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)4.20.4.1

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。

院感護(hù)理組醫(yī)療藥事組5.3.5.1

有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。

院感護(hù)理組5.1.4.2

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。院感護(hù)理組5.2.5.2

落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。

院感護(hù)理組5.3.8.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。院感護(hù)理組3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。院感護(hù)理組醫(yī)療藥事組3.1.4.1

使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。院感護(hù)理組

4.2.1.2

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組綜合管理組涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款排班表病人總數(shù)=95一級(jí)護(hù)理=70，病危=14昨日手術(shù)人數(shù)=3今日手術(shù)人數(shù)=？護(hù)士人數(shù)=50休假人數(shù)=6固定床位=109空床數(shù)=14病區(qū)床位使用率病人情況床位情況護(hù)理人力資源一、人員配置情況查閱資料調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)5．2．2．1

有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。院感護(hù)理組5．2．3．1

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。院感護(hù)理組

5．2．3．2

對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。院感護(hù)理組5．2．1．1

有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。院感護(hù)理組1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

綜合管理組院感護(hù)理組6．4．1．3

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。綜合管理組院感護(hù)理組涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)由排班表引發(fā)的問題……二、人員使用情況責(zé)任組長(zhǎng)分管多少個(gè)病人？責(zé)任護(hù)士分管多少個(gè)病人？護(hù)士長(zhǎng)是否清楚責(zé)任護(hù)士分管的床位、病人？責(zé)任組長(zhǎng)分配組員，護(hù)士長(zhǎng)能把控全科人員分管情況嗎？排班能體現(xiàn)對(duì)患者的護(hù)理是連續(xù)、全程嗎？有空床時(shí)如何動(dòng)態(tài)調(diào)配？有加床時(shí)如何動(dòng)態(tài)調(diào)配？調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)5．2．3．2

對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。院感護(hù)理組5．3．1．1

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。院感護(hù)理組5．3．2．1

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）院感護(hù)理組5．3．3．1

實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）院感護(hù)理組5．3．4．1

護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。院感護(hù)理組

5．3．4．2

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。院感護(hù)理組涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)由排班表引發(fā)的問題……三、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)問：早班是做什么的？答：理床問：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位，

如何實(shí)現(xiàn)？8:00之后誰(shuí)來(lái)配液體？有配液班為何不從7:30開始配？中途換人配液，導(dǎo)致同一病人的液體由

多人配置，患者的安全如何保證？問：責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士分管的床位，2天一換床位，如何體現(xiàn)連續(xù)全程護(hù)理？答：責(zé)任組長(zhǎng)管理危重患者。問：對(duì)于責(zé)任護(hù)士來(lái)說(shuō)，能很快熟悉分管患者情況嗎？答：……調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款首次護(hù)理記錄單看到各種警示牌，問護(hù)士長(zhǎng)：全科有多少高風(fēng)險(xiǎn)患者？動(dòng)態(tài)評(píng)估哪里能看到？

如果有?？凭九菩枨?，護(hù)理部有沒有規(guī)范？

醫(yī)務(wù)人員看到檢查，沒有任何回應(yīng)……？查閱資料調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款查閱資料調(diào)查訪談案例追蹤醫(yī)生辦公室●手術(shù)醫(yī)生授權(quán)？再授權(quán)？如何執(zhí)行的？●手術(shù)標(biāo)示如何執(zhí)行？何時(shí)標(biāo)記，如何標(biāo)記？●手術(shù)安全核查，第二次簽字是什么時(shí)候簽的？●傳染性疾病的上報(bào)途徑？如何控制傳染源？單間隔離或安置病房位置？●傳染病的管理，分類，上報(bào)時(shí)限？節(jié)假日如何處理？●非計(jì)劃再次手術(shù)曾作為持續(xù)追蹤會(huì)的案例問主任時(shí)，沒有醫(yī)生進(jìn)來(lái)幫忙，團(tuán)隊(duì)意識(shí)不好，護(hù)士長(zhǎng)也應(yīng)該去“請(qǐng)救兵”患者十大安全目標(biāo)-手術(shù)安全核查制度查閱資料調(diào)查訪談案例追蹤等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)4.6.1.1

有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。

醫(yī)療藥事組

4.6.1.2

有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。醫(yī)療藥事組

4.3.5.2

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）醫(yī)療藥事組涉及條款3.3.2.1

有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組3.3.3.1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）

醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）醫(yī)療藥事組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)問醫(yī)生：如果一個(gè)肺結(jié)核病人到你科就診，懷疑開放性肺結(jié)核，該如何處理？答：請(qǐng)會(huì)診，確診后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院。（應(yīng)評(píng)估其病情，做好防護(hù)及隔離）措施問醫(yī)生：59個(gè)病人，57個(gè)一級(jí)。分級(jí)護(hù)理的制定依據(jù)是什么？

答：依據(jù)病情……（依據(jù)病情和患者自理能力，由醫(yī)護(hù)共同確定護(hù)理級(jí)別）傳染病管理分級(jí)護(hù)理制度調(diào)查訪談案例追蹤等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)5.3.1.1

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。院感護(hù)理組涉及條款4．10．2．3

落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。院感護(hù)理組4．10．3．1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。院感護(hù)理組4．10．3．2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。院感護(hù)理組綜合管理組

4．10．4．1

有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

院感護(hù)理組醫(yī)療藥事組

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●護(hù)理人員接危急值和報(bào)告給醫(yī)生為同一時(shí)間？●護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)生的2種途徑（醫(yī)生短信和護(hù)理人員電話告知）●看：有醫(yī)囑、無(wú)病程記錄？

專家意見：不需要處理的危急值也應(yīng)該有病程記錄危急值涉及條款3．2．3．1

有危急值報(bào)告制度與處置流程。醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組綜合管理組

3．6．2．1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組綜合管理組患者十大安全目標(biāo)-危急值管理制度案例追蹤調(diào)查訪談現(xiàn)場(chǎng)查看涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●Q8h,Bid的藥物如何執(zhí)行；●尿管護(hù)理：安置時(shí)間、尿袋更換時(shí)間及標(biāo)識(shí)。●查體：查看患者基礎(chǔ)護(hù)理危重患者護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)5.3.6.1

執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。院感護(hù)理組涉及條款5.3.3.1

實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）院感護(hù)理組5.3.4.1

護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。院感護(hù)理組

5.3.4.2

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。院感護(hù)理組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法高風(fēng)險(xiǎn)藥品●科室有沒有高風(fēng)險(xiǎn)備用藥品？答：無(wú)問：如有病人低鉀，需要緊急用鉀，怎么辦？答：借問：借用規(guī)范有嗎？其他病人的高危藥品如何管理的？補(bǔ)答：申請(qǐng)緊急批量問：緊急批量是如何規(guī)定、執(zhí)行的？答：……問：提前一天批量送到病房的高危藥品如何管理？答：……問:高危藥品當(dāng)做普通藥品管理??！系統(tǒng)追蹤調(diào)查訪談患者十大安全目標(biāo)-用藥安全等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。醫(yī)療藥事組

3．5．1．2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。醫(yī)療藥事組涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法●二治療室，用于清潔的毛巾潮濕混放●在洗手臺(tái)發(fā)現(xiàn)有潮濕的肥皂問：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：一護(hù)士對(duì)洗手液過敏。

（應(yīng)標(biāo)注專人使用、且固定地點(diǎn)）第二治療室現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談患者十大安全目標(biāo)—執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)3.4.1.1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感護(hù)理組涉及條款3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。藥事管理組院感護(hù)理組3.5.1.2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。藥事管理組院感護(hù)理組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法封條管理適合哪些科室？藥品用原包裝盒存放，不建議裸放（不利于交接、識(shí)別、效期管理）。搶救車內(nèi)高危藥品管理標(biāo)識(shí)？分隔欄藥品標(biāo)識(shí)靠?jī)?nèi)，不方便查對(duì)。搶救車內(nèi)用物（空針等）數(shù)量是否適合？簡(jiǎn)易呼吸囊消毒及存放方式，面罩應(yīng)該單獨(dú)存放。開口器、舌鉗紗布纏繞后能否閉合？開口器末端固定是否合理？壓舌板是木制的，搶救病人時(shí)易折斷容易引起氣管或食道異物？搶救車管理現(xiàn)場(chǎng)查看系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)查看系統(tǒng)追蹤等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)4.15.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療藥事組

4.15.2.5

對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組

4.15.2.9

有藥品召回管理制度。醫(yī)療藥事組

4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。醫(yī)療藥事組綜合管理組

4.15.3.1

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療藥事組

4.15.3.2

醫(yī)師開具處方應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。醫(yī)療藥事組

涉及條款6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）醫(yī)療藥事組院感護(hù)理組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法重要項(xiàng)目（患者主要病情及?？祈?xiàng)）缺失如：手術(shù)病人傷口敷料、液體、管道引流通暢？介入手術(shù)病人穿刺部位、穿刺點(diǎn)，壓迫用物、壓迫時(shí)間？患者轉(zhuǎn)科交接記錄單查閱資料調(diào)查訪談查閱資料調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)5．3．4．1

護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。院感護(hù)理組

5．3．4．2

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。院感護(hù)理組5．3．5．1

有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。

院感護(hù)理組5．3．6．1

執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。院感護(hù)理組

5．3．7．1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。院感護(hù)理組5．3．8．1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。院感護(hù)理組涉及條款2.4.3.1

加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療藥事組綜合管理組3.1.3.1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。院感護(hù)理組等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法預(yù)檢分診區(qū)問：椅子是做什么用的？答:….問：如何判斷病情？答：觀察面色、表情…..問：搶救床擺放應(yīng)整齊，規(guī)范。模擬：在護(hù)士站為病人測(cè)血壓急診科現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談?lì)A(yù)檢分診的記錄不規(guī)范（主訴與診斷混淆）預(yù)檢分診未及時(shí)總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法急診科現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談?chuàng)尵葏^(qū)：情景模擬：如果有一名患者，急需氣管切開，請(qǐng)立即準(zhǔn)備東西。（醫(yī)生護(hù)士的配合、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、環(huán)境的準(zhǔn)備等）護(hù)士推起治療車，治療車上下都擺滿了儀器設(shè)備……搶救床的定位擺放不規(guī)范，影響床頭設(shè)備的準(zhǔn)確適用洗胃室通風(fēng)設(shè)施不好，不利于異味的排放。。?，F(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)路徑內(nèi)容及檢查方法急診科現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談EICU：?jiǎn)枺杭痹\科是否必須建ICU回答：有條件可建，無(wú)條件醫(yī)院中心ICU是否有能隨時(shí)接診急診重癥病人的能力，途中如何保證病人安全？現(xiàn)場(chǎng)查看調(diào)查訪談等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）醫(yī)療藥事組2.3.2.2

建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）醫(yī)療藥事組2.3.1.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)療藥事組2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)療藥事組綜合管理組涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)四、總結(jié)體會(huì)內(nèi)容現(xiàn)狀期待標(biāo)準(zhǔn)掌握情況比較了解本專業(yè)內(nèi)容，對(duì)跨專業(yè)，跨部門的內(nèi)容掌握程度不足，易導(dǎo)致追蹤過程的“斷點(diǎn)”對(duì)涉及部門間合作的內(nèi)容加強(qiáng)梳理，掌握，切實(shí)推進(jìn)工作效率和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法單一、仍停留在資料準(zhǔn)備和檢查系統(tǒng)整合，科間合作，追蹤檢查內(nèi)審員知識(shí)結(jié)構(gòu)知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，檢查方法固定，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解不透徹，無(wú)法實(shí)現(xiàn)專業(yè)交叉、管理交叉內(nèi)審員知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力提升，吃透標(biāo)準(zhǔn)、熟悉方法，能做到專業(yè)交叉、管理交叉、共同協(xié)同全院響應(yīng)程度管理者：重視程度不夠、復(fù)審工作組織及水平不足、復(fù)審狀態(tài)不佳。周二周四全院學(xué)習(xí)：?jiǎn)T工：時(shí)間不夠、狀態(tài)不佳、激情不高、效果不好。切實(shí)利用等級(jí)復(fù)審，提升管理水平、服務(wù)水平迎檢狀態(tài)態(tài)度淡漠、回答隨意、行為隨意迎檢熱情，主動(dòng)；行有規(guī)、言有矩。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)關(guān)于評(píng)審條款組合的案例說(shuō)明共同學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)審條款組合分配的框架結(jié)構(gòu)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義（一）體現(xiàn)多層面、多維度評(píng)價(jià)醫(yī)院的原則

1.依據(jù)醫(yī)院管理中專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)和條款的內(nèi)在邏輯關(guān)系。

2.從多個(gè)地點(diǎn)(或群體)、多個(gè)組別采集出的相關(guān)信息，以體現(xiàn)醫(yī)院在該類別管理中的同質(zhì)性和連貫性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義例1條款[4．20．5．2]有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。條款[4．20．6．3]圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。查看的方式和重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)管理組織構(gòu)架有或無(wú)，制度流程是否建立并且能夠運(yùn)行，監(jiān)管職能是否落實(shí)，工作效果如何評(píng)價(jià)等。由于多重耐藥菌防控涉及醫(yī)院多個(gè)部門、多個(gè)專業(yè)，需要多個(gè)學(xué)科協(xié)作才能完成，一切與患者診療活動(dòng)密切相關(guān)的環(huán)節(jié)都會(huì)影響其防控措施的落實(shí)，因此采集信息點(diǎn)要包括：環(huán)境、設(shè)備和耗材、技術(shù)操作(有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng))等；專業(yè)上既要包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工；需要核實(shí)和追溯的信息可來(lái)自：病歷、檢驗(yàn)(查)報(bào)告、院感日常監(jiān)測(cè)等資料或信息，從這些信息中看醫(yī)、護(hù)、藥師、院感、檢驗(yàn)等科室和相關(guān)部門合作情況，以此判斷該院多部門、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制是否有效運(yùn)行。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義條款編號(hào)評(píng)審條款評(píng)審責(zé)任組1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。綜合管理組2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)療藥事組4.5.8.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。(新生兒)護(hù)理院感組4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。(手術(shù)室)醫(yī)療藥事組4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。醫(yī)療藥事組4.22.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。(血液凈化)護(hù)理院感組5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。護(hù)理院感組5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。三個(gè)組共同5.5.1.2.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。護(hù)理院感組6.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。綜合管理例2考核一所醫(yī)院護(hù)士配置和人力資源的彈性管理問題。必須通過多個(gè)評(píng)審員從不同角度、不同維度予以核查。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義由此可見，關(guān)于護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，不僅僅護(hù)理組有相應(yīng)的條款可以進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合管理組可從醫(yī)院總體的人力資源配置的角度對(duì)護(hù)士配置情況進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)療藥事組從確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的角度對(duì)同一個(gè)問題也需要進(jìn)行證實(shí)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義（二）體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的優(yōu)勢(shì)

如何做到既體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的優(yōu)勢(shì)，又能夠提高工作效率，避免在一個(gè)事件耗費(fèi)更多精力及由此所產(chǎn)生的判斷偏差，總結(jié)出像“眼看、口問、手摸、耳聽、腦動(dòng)”以及“觀、查、閱、聽、訪”等一些簡(jiǎn)單的口訣，以便檢查中不遺漏項(xiàng)目。檢查項(xiàng)目和信息采集的同質(zhì)化，也鼓勵(lì)評(píng)審員根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題，通過擴(kuò)大采樣地點(diǎn)和對(duì)象對(duì)出現(xiàn)的問題定位和定性，保證采樣覆蓋面和獲取信息的真實(shí)性。

1.信息采集前，將相關(guān)聯(lián)的條款采取捆綁方式，通過信息間的關(guān)聯(lián)性把采集點(diǎn)相對(duì)集中，然后再通過半結(jié)構(gòu)化方式，即固定某些信息采集的內(nèi)容和范圍，這樣既保證信息采集的廣度，也保證了應(yīng)有的深度，減少采樣時(shí)間，提高效率。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義例如：評(píng)價(jià)“醫(yī)技科室對(duì)臨床診治疑難性疾病的支持作用”，思考過程分成以下幾個(gè)步驟：A．將所有涉及疑難危重診治管理的醫(yī)技科室的有關(guān)條款進(jìn)行整合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義條款編號(hào)

疑難危重診治管理相關(guān)評(píng)審條款評(píng)審責(zé)任組與結(jié)構(gòu)管理相關(guān)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介人診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、輸血科2.3.1.1C.3急診科、急診檢驗(yàn)、影像評(píng)審、藥劑科等實(shí)行“24小時(shí)×7天”服務(wù)?！贬t(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科2.3.1.1.B.1急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。藥劑科、急診科4.5.2.4.C.2按處方(醫(yī)囑)由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。藥劑科4.8.1.4.c.4.2藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲等)、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科4.8.4.2.C.2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技評(píng)審科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等)責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。4.16.1.3.C.1檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)人范圍。檢驗(yàn)科4.17.1.1.C.2服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。病理科4.18.1.1.C.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。醫(yī)學(xué)影像科4.18.1.1.C.2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能、任務(wù)一致，能滿足臨床需要?！?.18.1.1.C.3X線攝像、超聲評(píng)審提供“24小時(shí)X7天”的急診(包括床邊急診)評(píng)審服務(wù)?！?.18.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要?！?.18.1.2.C.2各級(jí)、各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。—4.18.1.3.C.1科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！燃?jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義條款編號(hào)疑難危重診治管理相關(guān)評(píng)審條款評(píng)審責(zé)任組與過程管理相關(guān)3.5.2.1.B.2臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。藥劑科4.2.1.2.C.1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。輸血科、藥劑科4.5.2.6.C.3對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討淪確定。藥劑科4.15.1.2.C.3有藥品遴選制度，遵循“—‘品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”?！?.15.1.2.C.4有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！?.15.1.2.C.2有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)有購(gòu)程序的制度與程度?！?.15.7.3.C.3參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議?！?.15.7.3.C.4參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。—4.16.1.1.1.C.3檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性，能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗(yàn)科4.16.1.1.2.C.1能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。—4.16.1.1.2.C.2急診項(xiàng)目設(shè)置充分分求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診治的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。—4.16.1.1.2.C.3明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。4.16.1.2.C.1有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。4.16.1.2.C.2根據(jù)臨床需要，共同制訂危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。4.16.4.2.C.2指定經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義與結(jié)果管理相關(guān)4.15.6.1.C.4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。藥劑科4.15.8.1.B.2定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。4.15.8.2.A.1主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評(píng)價(jià)。4.16.4.3.C.2定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。檢驗(yàn)科4.17.5.1.C.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。病理科4.17.6.5.C.3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4.17.6.6.C.4術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。4.17.4.1.C.10常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率≥50%，CT、MRI評(píng)審陽(yáng)性率≥60%。醫(yī)學(xué)影像科4.18.5.1.B.2有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對(duì)臨床疑難危重患者診療支持的條款進(jìn)行再次整合條款編號(hào)評(píng)審條款與結(jié)構(gòu)管理相關(guān)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。2.3.1.1.C.3急診科、急診檢驗(yàn)、影像科、藥劑科等實(shí)行“24小時(shí)X7天”服務(wù)。4.8.1.4.C.4.2藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRI、超聲等)、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)X?天”連貫不間斷的急診服務(wù)。4.8.4.2.C.2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技評(píng)審科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等)責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。4.18.1.1.C.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。4.18.1.1.C.2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能、任務(wù)一致，能滿足臨床需要。4.18.1.1.C.2X線攝像、超聲提供“24小時(shí)X7天”的急診(包括床邊急診)評(píng)審月盼。4.18.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。4.18.1.2.C.2各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對(duì)臨床疑難危重患者診療支持的條款進(jìn)行再次整合與過程管理相關(guān)4.18.2.3.C.1采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。4.18.3.2(醫(yī)學(xué)影像)有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)4.18.3.1.C.1科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。4.18.3.1.C.2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。4.18.3.1.C.3有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.18.3.1.C.4每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。4.18.3.1.C.5診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。4.18.3.2.C.1有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。4.18.3.2.C.2有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。4.18.3.2.C.3疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。與結(jié)果管理相關(guān)4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率≥50％，CT、MRI評(píng)審陽(yáng)性率≥60％。4.18.5.1.B.3有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90％。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義與結(jié)果管理相關(guān)4.15.6.1.C.4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。藥劑科4.15.8.1.B.2定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。4.15.8.2.A.1主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評(píng)價(jià)。4.16.4.3.C.2定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。檢驗(yàn)科4.17.5.1.C.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。病理科4.17.6.5.C.3常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4.17.6.6.C.4術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。4.17.4.1.C.10常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。4.18.5.1.B.2有大型影像設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備評(píng)審陽(yáng)性率≥50%，CT、MRI評(píng)審陽(yáng)性率≥60%。醫(yī)學(xué)影像科4.18.5.1.B.2有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義2．信息采集可通過感官所接收到的各種信息而進(jìn)行，通?？煞譃橐韵聨追N方式：

觀——通過視覺對(duì)固化、物化、靜態(tài)、操作等狀態(tài)進(jìn)行判斷和標(biāo)準(zhǔn)核查。

問——通過對(duì)話或詢問的方式與員工或患者進(jìn)行交流，對(duì)員工、患者等診治過程中形成的結(jié)果進(jìn)行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識(shí)結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等。

聽——通過傾聽院領(lǐng)導(dǎo)、管理者、員工對(duì)其工作內(nèi)容、職責(zé)任務(wù)以及實(shí)施過程中所遇到的問題和解決的情況；患方對(duì)住院期間所感受到的各種服務(wù)的評(píng)價(jià)，評(píng)審員判斷整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行中各種管理措施落實(shí)程度。閱——在走訪期間，通過檢閱各個(gè)部門所提供的文檔、病歷及工作記錄，佐證在觀、問、聽的過程中所發(fā)現(xiàn)的問題，以便使問題的判斷更準(zhǔn)確、更公正，更能體現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所確立的整體、系統(tǒng)、全面的評(píng)判原則。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義3．現(xiàn)場(chǎng)尋找問題的類別

依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到問題，并能夠確定出問題影響的廣度和深度，是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的核心目標(biāo)。借鑒其他行業(yè)評(píng)價(jià)中的方法，為方便評(píng)審員記憶，結(jié)合《評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)信息采集提示表》，又可以進(jìn)行進(jìn)一步歸納，用一種口訣方式進(jìn)行提醒，比如：“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”在很多企業(yè)認(rèn)證或行業(yè)評(píng)價(jià)中使用，目的是為了更好地尋找問題?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)檢查中所遇到的一些問題或場(chǎng)景，將這六個(gè)方面信息采集類別進(jìn)行了修訂、補(bǔ)充和完善，使其更容易發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)問題，順利完成評(píng)審任務(wù)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義

“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”在醫(yī)院評(píng)審中釋義維度含義人醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中涉及的人包括：操作者、服務(wù)者和患方針對(duì)服務(wù)提供者主要關(guān)注：①資質(zhì)、授權(quán)、資源或人員調(diào)配；②常見技術(shù)、應(yīng)急搶救技能，有關(guān)知識(shí)和政策的培訓(xùn)；③患者安全目標(biāo)知曉；④績(jī)效、同工同酬和科室管理情況；⑤員工在整個(gè)醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)和管理中對(duì)信息化的使用能力和水平。針對(duì)患方主要關(guān)注：①診療方案理解和選擇；②健康教育；③診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；④隨訪和預(yù)約診療服務(wù)的實(shí)施。機(jī)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中涉及到的設(shè)施、設(shè)備、消防等，主要關(guān)注：①儀器設(shè)備擺放、計(jì)量校準(zhǔn)；②日常維護(hù)／保養(yǎng)記錄完整性；③信息管理程度；④應(yīng)急需要調(diào)配；⑤消防設(shè)備和設(shè)施日常巡檢和培訓(xùn)效果；⑥廢舊設(shè)備及時(shí)回收等。料醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中需要的各種耗材、藥品、血及血制品和危險(xiǎn)品的管理，主要關(guān)注：①標(biāo)識(shí)；②購(gòu)銷、儲(chǔ)備、儲(chǔ)存、備用是否符合相關(guān)要求；③出現(xiàn)問題能否追溯；④應(yīng)急需要能否滿足；⑤對(duì)使用的合理性、有效性和意外情況是否有監(jiān)管，監(jiān)管過程中信息化支持程度。法國(guó)家和衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)情況，主要關(guān)注：①配套制度建立、更新和修訂的及時(shí)性；②對(duì)診療操作常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。環(huán)醫(yī)院的整個(gè)環(huán)境對(duì)醫(yī)療服務(wù)有直接或間接的影響，主要關(guān)注：①各種標(biāo)識(shí)、健康或廣告展板；②患者隱私保護(hù)；③各類危險(xiǎn)提示；④防護(hù)措施；⑤醫(yī)療廢物；⑥各類服務(wù)信息顯示、急診通道、走廊、消防通道；⑦環(huán)境清潔等。測(cè)①顯示醫(yī)院常態(tài)管理的工作記錄；②對(duì)問題解決過程中使用PDCA工具；③選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)；④統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用；⑤取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果和文字資料。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)間分配原則1.評(píng)審員在評(píng)價(jià)期間應(yīng)將70%的時(shí)間用在現(xiàn)場(chǎng)走訪與員工或患者交流訪查科室占到執(zhí)業(yè)科室的80％以上，其內(nèi)容包括訪談、觀察操作、運(yùn)行病歷查閱和科室質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過程的交流等。通過這些環(huán)節(jié)和內(nèi)容的實(shí)施，了解醫(yī)院在制度落實(shí)、流程實(shí)施、技術(shù)規(guī)范以及管理工具使用方面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的依從程度，尋找出確定評(píng)審結(jié)論的支撐點(diǎn)和事實(shí)。2.評(píng)審員應(yīng)將30%的時(shí)間用在文件查閱，彌補(bǔ)現(xiàn)場(chǎng)檢查所不能覆蓋或需要進(jìn)一步追溯的內(nèi)容，包括終末病歷查閱及現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目佐證核實(shí)。通過資料和病歷查閱，深入了解制度制訂過程的細(xì)節(jié)，機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可和各類技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)人管理、人員資質(zhì)授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，各類管理組織工作記錄和決策形成過程資料等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義(四)評(píng)申結(jié)論體現(xiàn)管理整體性、系統(tǒng)性、連貫性

1.依據(jù)條款間內(nèi)在邏輯關(guān)系看其關(guān)聯(lián)性分配條款時(shí)應(yīng)做到使評(píng)審員通過完成承擔(dān)的責(zé)任條款后，能夠把問題對(duì)應(yīng)在各條款上，對(duì)醫(yī)院管理形成一個(gè)整體檢查框架，而非局部，要防止和避免逐條目對(duì)應(yīng)(點(diǎn)對(duì)點(diǎn))“是或否”的簡(jiǎn)單核查，同時(shí)也要防止把條款簡(jiǎn)單地進(jìn)行拆解或割裂檢查，無(wú)法看到問題的全貌和其對(duì)整個(gè)醫(yī)院影響的深度和廣度。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義例如：當(dāng)查看一所三級(jí)醫(yī)院是否具備接診和救治急危重癥患者能力時(shí)，評(píng)審員應(yīng)從規(guī)模、配置、功能和任務(wù)實(shí)施的可能性(優(yōu)質(zhì)資源的有效利用)，實(shí)施的效果等幾個(gè)層面去考核。(1)醫(yī)院的硬件設(shè)置是否達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)(床位、人員、比例)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》(見評(píng)審條款1．1．1．1)。(2)各科室科目設(shè)置是否能夠達(dá)到接診和救治急危重癥患者的要求(見評(píng)審條款1．1。3．1和1．1．2．1)。(3)滿足相應(yīng)的規(guī)模要求后，還要看其人員、技術(shù)能力是否達(dá)到服務(wù)需求(見評(píng)審條款4.8．1.2和4.8．1．3)。(4)在硬件和人員的基本要求達(dá)到后，要看對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的利用，包括：患者診治流程是否合理、危重患者搶救資源是否得到有效利用，說(shuō)明資源利用程度的標(biāo)準(zhǔn)詳見表1．11中的條款4．8．3．2、4．9．1.1、4.9.2.1。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義評(píng)審條款間的邏輯關(guān)系和管理整體性、系統(tǒng)性條款編號(hào)評(píng)審條款1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3.1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介人診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。4.8.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。4.8.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。4.9.1.1（★）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。4.9.2.1(★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者人住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義上述案例告訴我們：現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)并不是拿著這些條目進(jìn)行逐條目的核對(duì)，而是根據(jù)一個(gè)患者的救治流程來(lái)體現(xiàn)醫(yī)院管理的整體性和部門間的相關(guān)聯(lián)性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義2.依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念看管理遞進(jìn)效果《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(201l版)》的第1～6章共342條，評(píng)審條款為637款(五級(jí)目錄)。熟練掌握評(píng)審條款，是完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作的基本條件之一，評(píng)審員要對(duì)所有條款給出評(píng)審意見。評(píng)審條款內(nèi)部的C／B／A顯示管理效果遞增

，多數(shù)情況代表程度差異，而非質(zhì)的差異。C表示基本管理是否到位；B表示該項(xiàng)管理措施實(shí)施過程有監(jiān)管，有對(duì)出現(xiàn)的問題實(shí)施監(jiān)管，有定期對(duì)問題的總結(jié)和職能部門的回應(yīng)；A則表示某項(xiàng)管理措施的效果達(dá)到高水平要求，并能形成工作習(xí)慣加以保持。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)評(píng)價(jià)條款組合的意義評(píng)審條款評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)不通過不適用結(jié)果判定依據(jù)1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)工作。1.2.2.1.C.1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)□□1.2.2.1.C.2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則□□1.2.2.1.C.3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求□□1.2.2.1.C.4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)□□1.2.2.1.B.1定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議■□對(duì)意見和建議收集過程管理無(wú)規(guī)律（3年僅有1次，但醫(yī)院制度中顯示1次/年）1.2.2.1.A.1根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。□□

注：1．2．2．1條款因否定了B，最終結(jié)果為C。例如：查看某醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展情況該醫(yī)院能夠做到條款1．2．2．1中C1～C4所要求的內(nèi)容，但是B1條未做到(在過去的3年中僅征求過一次對(duì)住院醫(yī)師和輸送單位的意見，而醫(yī)院的規(guī)定中顯示“每年要進(jìn)行一次反饋”等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)綜合管理組現(xiàn)場(chǎng)訪談問題模式（一）對(duì)口支援1.你參加對(duì)口支援是哪家醫(yī)院？2.去了多長(zhǎng)時(shí)間？住在哪里？伙食如何解決？你對(duì)口的科室主任是誰(shuí)？3.該科室哪些方面最需要支持？4.你在對(duì)口支援期間開展了哪些工作？5.你對(duì)對(duì)口支持有哪些建議？（二）應(yīng)急管理1.醫(yī)院有應(yīng)急手冊(cè)發(fā)給大家嗎？2.你參加過應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演練嗎？你掌握了哪些應(yīng)急技能？3.你今天上班，如果發(fā)生火災(zāi)，你承擔(dān)什么任務(wù)（角色）？如何處置？4.你知道醫(yī)院制訂了哪些應(yīng)急預(yù)案？5.你會(huì)使用滅火器嗎？（三）員工權(quán)益1.醫(yī)院召開職工代表大會(huì)嗎？多少時(shí)間召開一次？2.你參加了哪次會(huì)議？3.有哪些主要議程？4.你對(duì)醫(yī)院評(píng)聘工作有哪些看法？5.對(duì)醫(yī)院的績(jī)效分配了解嗎？有什么建議？（四）患者權(quán)益1.你拍過X線片或CT嗎？其他部位是否有保護(hù)措施？2.你的飯菜軟硬程序合適嗎？如果不可口你提出過意見？得到解決了嗎？3.你住院期間哪項(xiàng)檢查等候時(shí)間最長(zhǎng)？4.你知道這家醫(yī)院投訴電話和管理部門嗎？……等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)醫(yī)療藥事組現(xiàn)場(chǎng)訪談問題模式(一)科室管理1．如何進(jìn)行授權(quán)管理?2．科室存在哪些質(zhì)量問題，怎么發(fā)現(xiàn)的?3．科室管理過程中從哪里獲得信息?4．分析數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)使用管理工具嗎?如何體現(xiàn)改進(jìn)?(二)員工管理1．知道如何報(bào)不良事件嗎?報(bào)過嗎?有什么鼓勵(lì)形式?2、心肺復(fù)蘇技能3．接受過哪些技術(shù)培訓(xùn)(三)患者權(quán)益1．詢問患者這次主要因?yàn)槭裁醋≡?平時(shí)有哪些病?需要服哪些藥?是否都有護(hù)士分發(fā)?2．自備藥品誰(shuí)來(lái)把關(guān)3．用高值耗材的患者是否還知道其他治療選擇(如：治療方法或其他類別的耗材)?……等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)護(hù)理院感組訪談問題模式(一)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與院感工作l，衛(wèi)生部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的主要內(nèi)涵是什么?2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和有關(guān)部門對(duì)護(hù)理具體支持措施有哪些?3．醫(yī)院如何實(shí)施將護(hù)士按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?4．醫(yī)院如何做到聘用的合同制護(hù)士與編制內(nèi)護(hù)士享有同等待遇，做到同工同酬?5．醫(yī)院對(duì)多重耐藥菌管理合作機(jī)制是如何運(yùn)作的?6．醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理部門支持力度如何?每年投入經(jīng)費(fèi)比例多少?(二)?？谱o(hù)理與風(fēng)險(xiǎn)管理1．醫(yī)院是如何以病人為中心，依據(jù)患者病情變化調(diào)配護(hù)士的?護(hù)理部如何制訂護(hù)士人力緊急調(diào)配預(yù)案，遇有突發(fā)事件和特殊情況時(shí)，保證護(hù)士的應(yīng)急調(diào)配?2．?？谱o(hù)士是如何培訓(xùn)與管理的，在臨床護(hù)理工作中發(fā)揮了怎樣的作用?3．如何創(chuàng)新培訓(xùn)的方式方法，注重人文精神和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高護(hù)士服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平?4．如何提高對(duì)高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率，減少意外事件的發(fā)生?5．對(duì)風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量管理怎樣運(yùn)用科學(xué)管理工具，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?(三)護(hù)士權(quán)益1．您是否有參加培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修機(jī)會(huì)?2．您了解醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院給予的支持嗎?3．醫(yī)院在工資獎(jiǎng)金及福利待遇上是否體現(xiàn)同工同酬?4．醫(yī)院在職業(yè)防護(hù)、健康體檢方面采取了什么樣的措施?5．您對(duì)醫(yī)院職稱評(píng)聘工作有哪些看法?6．您對(duì)醫(yī)院的績(jī)效分配了解嗎?有什么建議?(四)患者權(quán)益1．您住院期間知道患者有哪些權(quán)益?2．您知道您所患的是什么疾病?有沒有醫(yī)生、護(hù)士給您作疾病的相關(guān)治療、護(hù)理、藥物、飲食的健康指導(dǎo)?3．當(dāng)您呼叫時(shí)能否及時(shí)得到醫(yī)擴(kuò)人員幫助?您不呼叫有護(hù)士主動(dòng)來(lái)看您嗎?4．當(dāng)您因疾病影響生活不能自理時(shí)，護(hù)士是否及時(shí)協(xié)助您的生活護(hù)理?5．您感受護(hù)士給您操作時(shí)是否核查了您的身份?您對(duì)護(hù)士的操作技術(shù)水平滿意嗎?等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)(一)采樣地點(diǎn)個(gè)案追蹤的采樣點(diǎn)可在醫(yī)療服務(wù)全程的任何環(huán)節(jié)開始。

急診→心導(dǎo)管室→CCU→病房(二)采樣內(nèi)容患者評(píng)估、員工資格、急救、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值、患者交接、康復(fù)治療等。(三)具體方法見圖3．1。個(gè)案追蹤范例——急性心肌梗死患者等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)個(gè)案追蹤范例——急性心肌梗死患者(四)覆蓋條款

第二章：急診綠色通道管理、患者合法權(quán)益、就診環(huán)境管理(共10個(gè)條款)2．3．1．12．3．土．22．3．2．12．3．2．22．3．3．12．6．2．12．6．3．12．8．2．12．8．3．12，8．4．1第三章：查對(duì)、溝通、手衛(wèi)生、藥品、危急值、意外事件、不良事件、患者參與(共19個(gè)條款)3．1．1．13．1．2．13．1．3．13．1．4．)3．2．1．13．2，3．13．4．1．13．4．2．13．5，1．13．5．1．23．5．2．13．6．1．13．6．2．13．7．1．13．7．2．13．9．1．13．9．2．13．10．1．13．10．2．1第四章：質(zhì)量組織、質(zhì)量改進(jìn)、介入診療(共20個(gè)條款)4．1．1．34．1．2．14．1．2．24．2．1．14．2．1．24．2．2．34．2．5．14．2．6．14．21．1．14．21．1．24．21．2．14．21．2．24．2l.3．14．21．3．24．21．3．34．21．3．44．21．4．14．21．5．14．21．6．14．21．6．2等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)一、檢查目標(biāo)：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度，新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度

二、檢查方法骨科、外科病區(qū)、手術(shù)室等臨床科室和醫(yī)務(wù)科。(二)采樣內(nèi)容1．檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類制度的制訂、實(shí)施和監(jiān)管。2．檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度的落實(shí)。(三)實(shí)施步驟1．走訪骨科、外科病區(qū)，詢問醫(yī)生能夠開展的手術(shù)，醫(yī)生均回答，只開展醫(yī)院規(guī)定的本科手術(shù)，否認(rèn)有跨科手術(shù)，也否認(rèn)有跨級(jí)別手術(shù)，對(duì)應(yīng)病歷查看手術(shù)醫(yī)生與授權(quán)是否相符，從而驗(yàn)證醫(yī)生回答的正確與否。2．詢問本科室主任，詢問本科室醫(yī)生能夠開展的手術(shù)，回答醫(yī)院：有規(guī)定，沒有違規(guī)手術(shù)。3．走訪手術(shù)室，詢問護(hù)士長(zhǎng)查看近期本院所有手術(shù)登記本，對(duì)照醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，判定是否有超范圍、超級(jí)別和跨科手術(shù)存在，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“腰椎內(nèi)固定取出術(shù)”，在醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)目錄中沒有該手術(shù)名稱，認(rèn)為手術(shù)分級(jí)目錄沒有涵蓋本院目前已經(jīng)開展的所有手術(shù)。(4．3，2．1．技術(shù)目錄未全覆蓋；4．3．5．2．開展未經(jīng)許可的手術(shù))4．走訪醫(yī)務(wù)科閱讀醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的手術(shù)授權(quán)范圍不明確，文件規(guī)定某個(gè)醫(yī)生可以做四級(jí)(最高級(jí))手術(shù)，但沒有說(shuō)明是否可以做三級(jí)或二級(jí)手術(shù)。

(4。3．5。1．高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán))5．走訪醫(yī)務(wù)科閱讀本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目目錄和管理記錄，發(fā)現(xiàn)該院申報(bào)一個(gè)新技術(shù)“腹腔鏡胃腸道手術(shù)”，申報(bào)時(shí)間是2011年1月1日，按新技術(shù)管理制度管理，2012

年1月初審核通過，建議進(jìn)入常規(guī)手術(shù)管理，但發(fā)現(xiàn)2011年12月的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄中已經(jīng)把相當(dāng)數(shù)量的腹腔鏡胃腸手術(shù)列入目錄。違反了新技術(shù)在沒有審核通過前不能廣泛開展的規(guī)定（4.3.3.2.新技術(shù)準(zhǔn)入管理）醫(yī)療藥事組現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤檢查模式等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)追蹤檢查案例

一、案例描述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士的能力與分管患者危重程度相符。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房：如ICU、CCU、NICU；病房：手術(shù)科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外科；非手術(shù)科室：如神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、血透室等。(二)采樣內(nèi)容根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比為0．4：l，如床位使用率≥93％時(shí)，病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5：1。(三)具體方法臨床現(xiàn)場(chǎng)查看病房編制數(shù)、實(shí)際收治患者數(shù)、病房護(hù)士配備總數(shù)、當(dāng)日護(hù)士數(shù)，查看醫(yī)院醫(yī)療工作量月報(bào)表、床位分布表、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款

2．3．1．24．1．1．14．7．1．44．8．1．24．9．1．1．24．10．2．14．22．1．24．24．2．15．1．1．15．2．2．15．2．3．15．5．3．2．16．4．1．26．4．1．3案例1護(hù)理人力配置等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)追蹤檢查案例

一、案例描述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式和用物等相關(guān)信息進(jìn)行嚴(yán)格核查。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)室患者交接間、手術(shù)等待間、手術(shù)間、麻醉蘇醒室、病區(qū)等。(二)采樣內(nèi)容對(duì)手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式進(jìn)行安全核查。(三)具體方法

1．從當(dāng)日手術(shù)一覽表中選取需要進(jìn)行手術(shù)核查的患者。

2．選擇幾種手術(shù)患者核查現(xiàn)場(chǎng)(手術(shù)室、復(fù)蘇室、病區(qū)等)查看手術(shù)患者交接及核查情況。

(1)查看接送手術(shù)患者交接過程、交接內(nèi)容；

(2)在手術(shù)間查看準(zhǔn)備切開皮膚前，巡回、洗手護(hù)士及手術(shù)醫(yī)師、麻醉師再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等，并正確記錄。

3．訪談手術(shù)醫(yī)生或麻醉師對(duì)手術(shù)標(biāo)識(shí)規(guī)定是否知曉。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款

3．1．2．13．3．3．14．7．4．14．7．8．14．7．8．35．1．4．25．5．1．3．1案例2手術(shù)室《手術(shù)安全檢查》等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)追蹤檢查案例一、案例描述非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)手術(shù)或并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：“醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。”二、檢查方法

(一)采樣地點(diǎn)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、手術(shù)或有創(chuàng)操作的外科病房。

(二)采樣內(nèi)容醫(yī)院在過去一年中非計(jì)劃再次手術(shù)管理情況。

(三)具體方法1．查看醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控辦非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、上報(bào)流程、發(fā)生的例數(shù)、監(jiān)管的情況，抽取較典型的l一2例追蹤到相關(guān)科室。2．訪談醫(yī)生和科主任有關(guān)非計(jì)劃再次手術(shù)的概念、醫(yī)院和科室對(duì)相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)、分析、管理情況。3．根據(jù)院科兩級(jí)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)管理情況，抽取手術(shù)科室的運(yùn)行病歷、科室病例管理相關(guān)記錄，查看對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)的分析及整改情況。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款4．4．4．14．5．7．24．6．8．24．6．8．3案例3非計(jì)劃再次手術(shù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)追蹤檢查案例一、案例描述在進(jìn)行個(gè)案病例追蹤檢查過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實(shí)際工作中大多數(shù)會(huì)診均由總住院醫(yī)生完成，其資質(zhì)與醫(yī)院會(huì)診制度規(guī)定的?？茣?huì)診由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而且對(duì)部分重癥與疑難患者沒有實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn)醫(yī)務(wù)部、人事科、相關(guān)臨床科室(如腫瘤科、ICU、急診科、內(nèi)科病區(qū)與外科病區(qū))。(二)采樣內(nèi)容1．醫(yī)務(wù)部提供的會(huì)診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會(huì)診檔案。2．人事科提供的相關(guān)醫(yī)師職稱一覽表。3．重癥與疑難患者病歷中的會(huì)診記錄單。(三)具體方法