非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評中日友好醫(yī)院藥學(xué)部丁慶明2014年8月2日非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評提綱背景和原因手術(shù)預(yù)防用藥點評概要非手術(shù)患者抗菌藥物使用點評（重點闡述）流程實例非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院抗菌藥物點評的分類兩類點評外科手術(shù)預(yù)防用藥“感染治療”用藥兩個層次微觀宏觀非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院抗菌藥物點評的目的責任制指標相關(guān)等級醫(yī)院評審的重要參考數(shù)據(jù)配合降低平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率高大上的原因降低耐藥降低費用安全合理非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評計算公式的定義最關(guān)鍵定義關(guān)鍵點數(shù)值要求門診抗菌藥物處方比例每次就診處方（一日多次就診，計為多張?zhí)幏剑?lt;20%<40%急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率指出院患者<60%住院患者使用強度當月科室從藥房領(lǐng)藥的流水賬當月科室服務(wù)的總床位日與患者出院與否無關(guān)<40非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評責任制指標精算使用強度、使用率應(yīng)各個科室單獨核算內(nèi)緊外松：院外、院內(nèi)公示不同換算系數(shù)（科室指標應(yīng)采用實際日劑量，而非DDD）出院帶藥管理方法獎懲措施非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評衛(wèi)生部藥品字典及DDD值的使用源自WHO僅用于計算，不是最佳日劑量處方日劑量更適用于本院需要修訂（修飾）后才能用于科室間評價如果衛(wèi)生部未給出，請參考說明書自行制定醫(yī)院間標準的差異日劑量的“與時俱進”科室具體數(shù)據(jù)的“精算”非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評手術(shù)和非手術(shù)的抗菌藥物點評要同期使用率（<60%）和使用強度（<40）預(yù)防用藥要規(guī)范預(yù)防用藥：用法、用量要合理，選藥要適宜治療用藥：能降低使用強度，對使用率影響有限潔凈切口預(yù)防用藥原則：配合手術(shù)室建設(shè)與管理，尤其是無菌操作預(yù)防用藥目的要和易感細菌相結(jié)合預(yù)防術(shù)后表皮切口感染，應(yīng)針對金葡菌選藥；手術(shù)部位或全身感染，應(yīng)依據(jù)具體手術(shù)而定，結(jié)腸、直腸術(shù)應(yīng)首選對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點評概要給藥時間：應(yīng)在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)使用；抗菌藥物選擇和使用療程合理潔凈手術(shù)預(yù)防用藥不超過30%以下疾病原則上不用抗菌藥物腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù)）顱骨腫物切除甲狀腺疾病乳腺疾病經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查頸動脈內(nèi)膜剝脫等原則上不用（新增）；非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評點評和持續(xù)改進流程每月獲得上一個月出院患者數(shù)據(jù)（病案號、科室、主管醫(yī)生、醫(yī)保類型、主診斷、主要手術(shù)、切口等級）根據(jù)點評目的、發(fā)藥數(shù)據(jù)，有目的的選擇患者藥師點評、匯總、復(fù)核醫(yī)務(wù)處審核點評結(jié)果上報質(zhì)管辦結(jié)果反饋臨床科室（紙質(zhì)、溝通會等）非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院病人的抽樣病案首頁的電子記錄單：科室名稱、主管醫(yī)生、患者病案號、主診斷、主要手術(shù)、切口等級、過敏藥物每個科室挑選2-3個出院患者點評Ⅰ類切口每個醫(yī)生一名患者科室優(yōu)勢病種和主要術(shù)式優(yōu)先選擇1類切口住院日7-10天納入“臨床路徑”非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院處方點評工作的工作量變化2011年11月審核78例，問題17例2011年12月審核61例，問題14例2012年01月審核50例，問題17例2012年02月審核69例，問題32例2012年03月審核65例，問題21例2012年04月審核75例，問題6例2012年05月審核101例，問題27例非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評問題率的變化非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院病歷、醫(yī)囑2011年4-6月點評科室四月五月六月病歷數(shù)50內(nèi)科23例外科27例54內(nèi)科27例外科27例61內(nèi)科32例外科29例問題病歷共29例（占58%）共27例（占50%）共14例（占23%）問題率（內(nèi)科）6例（26%）6例（22%）3例（10%）問題率（外科）23例（85%）21例（78%）11例（41%）問題合計例次42個44個19個非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評住院病歷、醫(yī)囑2011年4-6月點評問題分類四月五月六月抗菌藥物使用不合理16187書寫、錄入錯誤、潦草10103藥物過敏信息不完整、前后矛盾985藥物配伍禁忌332重復(fù)用藥2--給藥途徑不當111禁忌人群使用-1-劑量、給藥頻次不合理12-用法標示不清-11合計424419非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評典型問題2011年4月科室主管醫(yī)生診斷或手術(shù)名稱問題產(chǎn)科趙芳子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)當日：拉氧頭孢0.5gbid，同時臨囑開頭孢呋辛12片骨關(guān)節(jié)外科劉朝暉股骨頭重建棒置入術(shù)術(shù)后先后并用2種非甾體抗炎藥（凱紛+泰勒寧、凱紛+樂松）泰勒寧單次口服2片（劑量超量）脊柱外科鄒海波椎體部分切除術(shù)，鈦籠植入，鈦板螺釘內(nèi)固定頭孢呋辛2.25bid，術(shù)后連用5日出院帶藥合用非甾體抗炎藥（泰勒寧+樂松各2盒）甲狀腺乳腺外科楊猛腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)預(yù)防用藥頭孢米諾鈉（頭霉素類），級別高；術(shù)后口服利復(fù)星，用藥目的不明確，且劑量（0.1gbid）偏低甲狀腺乳腺外科彭維朝甲狀腺改良根治術(shù)聯(lián)合使用愛大與加替沙星，共4天作了頭孢米諾皮試，結(jié)果（+），但病歷首頁未記載非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評第三部分：感染治療用藥合理使用核心是根據(jù)藥物點評：確定目前存在用藥問題的藥物如特殊級別抗菌藥物銷量異常增長近期有嚴重不良反應(yīng)的藥物。利用HIS系統(tǒng)，獲得重點監(jiān)測藥物用藥患者清單，圈定主要關(guān)注科室和患者藥師翻閱紙質(zhì)病歷或電子病歷，點評醫(yī)囑的合理性，并按四類問題總結(jié)，上報給醫(yī)務(wù)處非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評關(guān)注點禁忌癥：氨基糖苷類（腎）莫西沙星（肝功能）利奈唑胺（血液系統(tǒng)）劑量調(diào)整萬古霉素（腎功能不全者↓、MARSA者↑）非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評關(guān)注點負荷劑量替加環(huán)素、米諾環(huán)素抗真菌藥物硝基咪唑類給藥次數(shù)優(yōu)化厄他培南（qd）、美羅培南（tid）非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評實例（以2013年3月為例）藥物主要問題點評點總使用人數(shù)點評患者數(shù)問題患者數(shù)問題率（%）甲磺酸左氧氟沙星注射液甲磺酸左氧氟沙星注射液，藥監(jiān)局新修訂說明書要求，應(yīng)每日給藥一次藥監(jiān)局新修訂說明書要求，左氧氟沙星每日給藥一次12120735%利奈唑胺注射液

關(guān)注血液系統(tǒng)ADR101000%硫酸依替米星氯化鈉注射液依替米星長期用藥定期復(fù)查腎功能長期用藥監(jiān)測腎功13811327.3%鹽酸米諾環(huán)素膠囊米諾環(huán)素首劑應(yīng)給負荷劑量首劑負荷劑量55360%鹽酸莫西沙星注射液鹽酸莫西沙星（口服片、注射劑）：肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值以上）禁用肝功異常禁用（5倍正常值）11410250%鹽酸莫西沙星片鹽酸莫西沙星（口服片、注射劑）：肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值以上）禁用肝功異常禁用（5倍正常值）464125%非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評延伸：醫(yī)囑點評結(jié)果的記錄和干預(yù)書寫病案首頁、病程、醫(yī)囑單抗菌藥物預(yù)防用藥、細菌送檢、劑量藥物不良反應(yīng)ADR記錄完整性其他藥物配伍禁忌特殊患者用藥禁忌、劑量調(diào)整給藥超量、超療程非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評各階段醫(yī)囑書寫的主要問題主要問題2011年7-10月紙質(zhì)醫(yī)囑單書寫差錯切口等級登記錯誤2011年11月至2012年2月麻醉記錄單中抗菌藥物給藥記錄不完善2012年3月至5月特殊給藥途徑（造影、椎管給藥）的用藥記錄不全目前“病程記錄”中抗菌藥物品種更換的說明非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評抗菌藥物主要問題變化主要問題2011年7-10月外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理合用、出院帶藥多、療程長2011年11月至2012年2月外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理品種選擇不當2012年3月至5月內(nèi)科開展的手術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理劑型選用不當（不宜使用口服劑型）、單次劑量不足今后特殊級別抗菌藥物的使用使用前會診使用前病原學(xué)送檢非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評藥物不良反應(yīng)的主要問題主要問題2011年7-10月藥物不良反應(yīng)記錄不完全2011年11月至2012年2月麻醉記錄單中抗菌藥物給藥記錄不完善2012年3月至5月特殊給藥途徑（造影、椎管給藥），用藥記錄不全目前病案首頁“過敏藥物”登記非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評“其他”問題變化主要問題2011年7-10月超量用藥超醫(yī)保適應(yīng)癥銀杏達莫日劑量40mL鹽酸氨溴索霧化吸入2011年11月至2012年2月配伍禁忌還原型谷胱甘肽合用順鉑，前者日劑量不應(yīng)超過2.4g2012年3月至5月碘造影劑安全造影前后12h應(yīng)水化造影后72h復(fù)查腎功能目前超醫(yī)保適應(yīng)癥非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評點評工作的自身改進隨機抽查→專項檢查抗菌藥物預(yù)防性使用→特殊級別抗菌藥物合理性全部患者→醫(yī)保患者點評者自身的能力提高非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評我院每月處方點評的組成門診處方點評西藥門診（2100張）中藥門診（1500張）急診處方（300張）住院處方（住院醫(yī)囑）點評每月至少50例住院患者，目前200-300例重點藥物使用情況點評每月30例萬古霉素選擇性品種點評（抗菌藥物、高危藥物等）非手術(shù)住院病人抗菌藥物點評點評的兩個層次微觀點評——糾結(jié)于“偶然差錯”依據(jù)《評價表》，人工點評受點評者背景知識、主觀能