中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院

查房護(hù)理DLwDLw多發(fā)傷的護(hù)理總醫(yī)院ICU查房的主要內(nèi)容查房的目標(biāo)查房的內(nèi)容擬解決的問題多發(fā)傷相關(guān)知識點(diǎn)病歷匯報(bào)??查房目標(biāo)通過此次查房，使大家了解多發(fā)傷的概念、病因病理，熟悉多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)，掌握多發(fā)傷的護(hù)理點(diǎn)擊我查房重點(diǎn)多發(fā)傷的護(hù)理評估的內(nèi)容、技能〔應(yīng)用演示〕多發(fā)傷的臨床表現(xiàn)、治療與護(hù)理多發(fā)傷并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，護(hù)理與解剖、病生的關(guān)系，理解護(hù)理之所以然。非語言溝通的應(yīng)用演示討論內(nèi)容案例陽性體征的分析討論現(xiàn)階段存在的及潛在的護(hù)理問題分析多發(fā)傷并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理現(xiàn)階段的觀察護(hù)理要點(diǎn)及依據(jù)下階段的治療及護(hù)理要點(diǎn)、依據(jù)多發(fā)傷相關(guān)知識點(diǎn)總醫(yī)院ICU致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類那么為交通傷、工傷事故、自殺等。我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故〔40.2%〕、治安事件〔26.7%〕、工業(yè)外傷〔20.3%〕國外排名前三位的是墜落傷〔25.2%〕、交通傷〔22.3〕、刀傷〔21.1%〕病理生理機(jī)體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個(gè)系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機(jī)體起保護(hù)作用，另一方面又繼發(fā)反響損傷。主要包括以下幾個(gè)方面：1、神經(jīng)應(yīng)激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強(qiáng)、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護(hù)心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激：〔1〕表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機(jī)體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)；〔2〕生長激素升高，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血漿游離脂肪酸增加、蛋白分解減少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導(dǎo)致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪發(fā)動(dòng)分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強(qiáng)，合成明顯減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。臨床特點(diǎn)1、損傷機(jī)制復(fù)雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴(yán)重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原那么的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高臨床特點(diǎn)之一：損傷機(jī)制復(fù)雜同一患者可能有不同機(jī)制所致?lián)p傷同時(shí)存在，如一交通傷患者可由撞擊、擠壓等多種機(jī)制致傷；高處墜落可同時(shí)發(fā)生多個(gè)部位多種損傷。臨床特點(diǎn)之二：傷情重、變化快：多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷相加。傷情開展迅速、變化快，需及時(shí)準(zhǔn)確的判斷與處理。臨床特點(diǎn)之三：生理紊亂嚴(yán)重由于傷情復(fù)雜，常累及多個(gè)重要器官，可直接造成組織器官及功能損害。同時(shí)由于急性血容量減少，組織低灌注狀態(tài)與缺氧等病理生理變化，多伴發(fā)一系列復(fù)雜的全身應(yīng)激反響，以及膿毒癥等引起組織器官的繼發(fā)性損害，并互相影響，易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高等，如果這些病理改變不能得到有效控制，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合癥。臨床特點(diǎn)之四：診斷困難，易誤診、漏診因多發(fā)傷患者損傷部位多、傷情復(fù)雜、傷勢重、病史收集困難，很容易造成誤診與漏診?；颊呖赏瑫r(shí)有開放性損傷和閉合性損傷，明顯創(chuàng)傷和隱匿創(chuàng)傷；這些創(chuàng)傷可能互相掩蓋，以及各?？茣\時(shí)醫(yī)生只顧本專業(yè)的局限性，缺少整體觀念；在治療時(shí)往往只注意發(fā)現(xiàn)主要的和顯而易見的創(chuàng)傷，而容易無視深在和隱蔽部位；病情危重時(shí)，情況不允許進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查等，均是常見的漏診原因。臨床特點(diǎn)之五：處理順序與原那么的矛盾臨床特點(diǎn)之六：并發(fā)癥多多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷及破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴(yán)重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。同時(shí)因機(jī)體免疫、防御系統(tǒng)功能下降，容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染和膿毒癥。臨床特點(diǎn)之七：死亡率高緊急救護(hù)原那么先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)優(yōu)先處理〔1〕通氣阻礙〔2〕循環(huán)阻礙〔3〕出血不止

急救措施急救措施第一步驟〔1〕緊急生命評估：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔?！?〕暴露身體，重復(fù)全面估計(jì)傷情。急救措施第二步驟(1)心肺復(fù)蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。(2)迅速開放兩條以上靜脈，同時(shí)配血。(3)有明顯外傷者給予止血〔可加壓包扎縫扎〕必要時(shí)輸血。(4)心電監(jiān)護(hù)〔監(jiān)測生命體征〕。急救措施第三步驟(1)詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者〔病史詢問很重要〕，了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。(2)仔細(xì)體格檢查。急救措施第四步驟〔1〕施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等?！?〕各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)〔一定要有專人護(hù)送，注意患者平安〕。急救措施第五步驟急救護(hù)理要點(diǎn)對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，做到爭分奪秒1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動(dòng)性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、平安轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)9、重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理回主頁患者一般資料病室：ICU床號：0710病案號：2005088918

姓名：朱振民性別：男年齡：40歲職業(yè)：工人民族：漢婚姻狀況：已婚文化程度：初中患者一般資料入院日期：２010年11月４日入院方式：急診主管醫(yī)生：王建文醫(yī)療診斷：多發(fā)傷

1、腹部閉合性損傷、肝破裂、膈肌破裂，右腎破裂

2、多發(fā)肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，肺部感染

3、急性肺損傷

4、失血性貧血

5、急性肝、腎功能不全病情簡介病情簡介病情簡介其他情況飲食:入院后前3日禁食給腸外營養(yǎng)，3日后腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)〔自備流食200ml，每日三次〕睡眠：入睡困難，每日依賴鎮(zhèn)靜止痛藥輔助睡眠，睡眠質(zhì)量中等。大小便情況：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml—4300ml，無泌尿系感染。心理狀況：由恐懼轉(zhuǎn)為開朗。治療措施：多器官功能支持、抗感染及對癥治療。主要用藥：五、輔助檢查陽性結(jié)果血液檢查方面：11月4日白細(xì)胞13.96〔正常4.0—10.0×109/L〕；中性12.15〔正常1.8—6.4×109/L〕嗜中性粒細(xì)胞百分比87.00〔50—70%〕血紅蛋白66g/L(正常110—160g/L)；總蛋白43.8〔正常60—83g/L〕；白蛋白24.2g/L〔正常35—55g/L〕；球蛋白19.6〔正常22—33g/L〕；尿素氮23.5〔2.86-8.2mmol/L)；肌酐369.0〔22.1-115.0mmol/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶1337.3〔正常0—40u/L〕；谷草轉(zhuǎn)氨酶644.4〔正常0—40u/L〕；五、輔助檢查陽性結(jié)果血液檢查方面：11月5日總膽紅素48.05〔2-20umol/L〕；直接膽紅素10.23〔0-6umol/L〕；間接膽紅素37.82〔1.50-17umol/L〕；谷丙轉(zhuǎn)氨酶752.8〔正常0—40u/L〕；尿素氮22.61〔2.86-8.2mmol/L)；肌酐333.0〔22.1-115.0mmol/L)；谷草轉(zhuǎn)氨酶707.3〔正常0—40u/L〕；總蛋白57.2〔正常60—83g/L〕；白蛋白34.5g/L〔正常35—55g/L〕；五、輔助檢查陽性結(jié)果血液檢查方面：11月7日白細(xì)胞17.3〔正常4.0—10.0×109/L〕；中性13.41〔正常1.8—6.4×109/L〕嗜中性粒細(xì)胞百分比77.6〔50—70%〕11月7日血?dú)夥治鯬aO252mmHg,SaO288%11月9日白細(xì)胞20.83〔正常4.0—10.0×109/L〕；中性16.75〔正常1.8—6.4×109/L〕嗜中性粒細(xì)胞百分比80.4〔50—70%〕五、輔助檢查陽性結(jié)果血液檢查方面：11月10日白細(xì)胞26.08〔正常4.0—10.0×109/L〕；中性21.97〔正常1.8—6.4×109/L〕嗜中性粒細(xì)胞百分比84.2〔50—70%〕11月14日白細(xì)胞18.16〔正常4.0—10.0×109/L〕；中性14.93〔正常1.8—6.4×109/L〕嗜中性粒細(xì)胞百分比82.2〔50—70%〕總蛋白58.4〔正常60—83g/L〕；白蛋白32.8〔正常35—55g/L〕；胸水生化檢查：11月10日總蛋白22.4〔正常60—83g/L〕；白蛋白13.9g/L〔正常35—55g/L〕；球蛋白8.5〔正常22—33g/L〕；五、輔助檢查陽性結(jié)果護(hù)理評估：一般評估一般情況：青壯年男性，已婚，初中文化受傷史：井下作業(yè)時(shí)被煤矸石砸傷胸腹部，由直接暴力導(dǎo)致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康護(hù)理評估：第一階段評估〔入院評估〕呼吸系統(tǒng)：呼吸快〔30次/分〕，氧合低〔SpO279%〕，循環(huán)系統(tǒng)：136/73mmHg，心率：119次/分，CVP：-3mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：清醒，能夠配合指令動(dòng)作營養(yǎng)：完全腸外營養(yǎng)，輸入方式：單瓶輸注內(nèi)分泌：末梢血糖10.7mmol/L感覺：使用語言交流，腹脹、疼痛心理：恐懼，對疾病預(yù)后擔(dān)憂護(hù)理評估：護(hù)理評估：第三階段評估〔轉(zhuǎn)科前評估〕1、呼吸系統(tǒng)：自主呼吸，呼吸18次/分，氧合正?！睸pO298%〕，2、循環(huán)系統(tǒng)：160/98mmHg，心率：90次/分，CVP：14mmHg3、神經(jīng)系統(tǒng)：清醒，能夠配合指令動(dòng)作4、營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)為主，經(jīng)口進(jìn)食，局部腸外補(bǔ)充。5、內(nèi)分泌：末梢血糖8.1mmol/L6、感覺：使用語言交流，偶感腹脹7、心理：開朗，對疾病預(yù)后樂觀。護(hù)理問題護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題6、恐懼相關(guān)因素：與外傷打擊及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：肝破裂后肝臟代謝功能減退8、體溫增高相關(guān)因素：創(chuàng)傷后應(yīng)激或感染9、睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：環(huán)境改變、恐懼、腹脹、疼痛護(hù)理問題潛在的護(hù)理問題1、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：疾病限制2、有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：多發(fā)傷及多種侵襲性操作3、有引流不暢的可能

相關(guān)因素：胸腔閉式引流管及腹腔引流管

脫出、堵塞或移位護(hù)理目標(biāo)1、病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定2、病人能夠維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)3、病人能夠有效的咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰4、病人能夠表達(dá)自己的意愿，護(hù)士能夠了解病人的意愿5、病人疼痛緩解或消失護(hù)理目標(biāo)6、病人恐懼感降低，能夠積極配合治療和護(hù)理7、病人獲得足夠的營養(yǎng)，血清總蛋白增加8、體溫恢復(fù)至正常范圍，病人舒適感增加9、病人主訴睡眠充足，表現(xiàn)為白天精力充分，無疲倦感10病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理護(hù)理措施維持有效心排出量及組織灌注量促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能加強(qiáng)溝通，減輕焦慮與恐懼，鼓勵(lì)病人使用手勢語言、圖片或書面語言。有效緩解疼痛，減輕疼痛與不適，觀察并記錄用藥效果。同時(shí)通過分散注意力來減輕疼痛。預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理觀察要點(diǎn)病人的體溫、心率、心律、呼吸、血壓、中心靜脈壓變化情況腹部情況：腹痛，腹脹性質(zhì)，有無腹膜刺激征病癥胸、腹腔引流情況，引流液的顏色、性質(zhì)及量病人心理狀況飲食、二便及睡眠情況如何有效排痰？帶呼吸機(jī)期間，做好吸痰護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。脫機(jī)后，可鼓勵(lì)病人自行咳痰，通過翻身、叩背、用手按壓病人氣管部位，囑咐病人深呼吸并咳嗽將痰液咳出?？山o予霧化吸入或使用稀釋痰液的藥物，如沐舒坦、布地奈德必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰或支氣管鏡吸痰。管道護(hù)理要點(diǎn)妥善固定，定時(shí)觀察引流情況，每2小時(shí)一次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。每2小時(shí)反復(fù)自上而下擠壓引流管一次，以免引流管堵塞。發(fā)現(xiàn)引流突然減少，要查找原因，可囑咐并協(xié)助病人變化體位或調(diào)整引流管位置，確保有效引流。每日更換引流裝置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。護(hù)理效果評價(jià)病人的組織灌流量是否正常，生命特征是否平穩(wěn)，皮膚是否溫暖，毛細(xì)血管充盈是否正常。病人的恐懼與焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。病人的呼吸道是否通暢，有無呼吸困難表現(xiàn)。病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療。有無并發(fā)癥的發(fā)生。疾病轉(zhuǎn)歸患者經(jīng)過治療與護(hù)理，病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)存的護(hù)理問題已解決，