血液灌流的操作及護理內(nèi)容灌流前的準備灌流的操作注意事項第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者條件評估患者體重、胖瘦血管條件血容量及生命體征凝血功能的判定患者及家屬的配合程度可能的并發(fā)癥治療后的處理第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天選擇建立血路的方式，作相應的準備1、留置導管一般選用雙腔（單腔）血透導管，體重1okg以上的小兒選擇7F導管，10kg以下選擇5F導管，雙腔單管留置在股靜脈內(nèi)。對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經(jīng)臍靜脈將導管送至腔靜脈內(nèi)，小嬰兒可在透視下將導管頭從頸內(nèi)靜脈送至右心房上部。

2、靜-靜脈穿刺成人16G的套管針和普通留置針各一根小兒17G的套管針留置股靜脈，17-18號穿刺針穿刺患兒肘正中靜脈作為靜脈回路既快捷又經(jīng)濟，操作簡單，并發(fā)癥少

3、動-靜脈穿刺成人16G的內(nèi)瘺針各一根，動脈穿刺選足背動脈、橈動脈靜脈穿刺選肘正中靜脈、大隱靜脈

第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天小兒置管用雙腔（單腔）血透靜脈導管小兒專用型號導管如：5Fr、8Fr、10Fr型號（進口的有昆頓、箭牌、貝朗，國產(chǎn)的有艾貝爾）；血透用雙腔導管規(guī)格：結構導管型號外徑(mm)導管規(guī)格常用導管長度(cm

)配用導絲單腔

8Fr2.712Ga13,16,203JFM-035-60

雙腔6.5F2.218Ga,18Ga13,163JFM-038-608F2.714Ga,14Ga13,16,203JFM-038-6011.5F3.612Ga,12Ga13,16,203JFM-038-60三腔12Fr4.016Ga,12Ga,13,16,203JFM-038-60第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天準備血液回路常規(guī)準備血液透析回路（灌流機、血泵通用）血容量150-210毫升小兒灌流可采用專用的血透管路

iL01-015JMS一次性透析型人工腎臟用血液回路

血容量100毫升第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天抗凝的準備常規(guī)測病人的全血常規(guī)、凝血功能（APTT、PT）常規(guī)準備普通肝素2-3支凝血功能不好者或小兒另外準備低分子肝素6000單位準備魚精蛋白50毫克第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)血容量的計算體外循環(huán)血容量＝管路血容量+吸附器的血室容積成人透析管路血容量為150-210毫升小兒透析管路80-100毫升吸附器的血室容積：HA230——90-110毫升HA330——170-190毫升第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者血容量的估算

新生兒，其血容量占體重的10%，足月產(chǎn)的新生兒全身血容量約為300ml。

2~3歲后，兒童的血容量相當于體重的8%。成人的血容量體重的6%。

對血容量的估算也可采用如下粗略的計算系數(shù)。

成人：血循環(huán)總量為70~75ml/kg×體重（kg）；

幼兒：血循環(huán)總量為75~80ml/kg×體重（kg）；

嬰兒：血循環(huán)總量為80~85ml/kg×體重（kg）；

第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液灌流血量的維持

一般成人均能耐受體外循環(huán)的失血400-500毫升。

但休克病人或小兒體外循環(huán)的血容量大于全身血量的10%時影響比較大，可采用血預充：

A：可采用輸濃縮紅細胞1U

用白蛋白50ML預充，動靜脈端同時連接。

B：備紅細胞壓積為0.4的同型血200毫升，先建立靜脈輸血通路，根據(jù)小兒個體情況輸一定量的血后以50ML/分的速度開始引血，引血的同時加快輸血，血液吸附開始后10分鐘內(nèi)輸完。慢慢增加至病情允許的最大流量。

C:休克病人補充血漿代用品或生理鹽水第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者的準備需要與患者及家屬溝通治療的過程、療程取得配合；大致估算治療的費用，并根據(jù)需要是否簽署《知情同意書》等小兒外周血管較細不容易作外周血管的穿刺，如果是不配合的清醒患兒，應使用適量的鎮(zhèn)靜藥或靜脈麻醉下，作股靜脈的穿刺或置管來建立循環(huán)血路。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天操作建立引血、回血通路第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血管插管基本手法：

1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應用，基本原則為用一小號針穿刺到預定血管，從針尾插入導絲，拔除穿刺針，通過導絲插入導管。

優(yōu)點：能通過較小的穿刺針放置較粗的導管，對血管損傷小。深靜脈穿刺插管第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2、帶針芯穿刺針法：主要用于臨時性的穿刺置管，設備簡單，操作容易。

第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，血液灌流治療主要采用股靜脈穿刺插管方法。

第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，血流量豐富，但不宜于長時間置管。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天穿刺點在腹股溝韌帶下方2—3cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動脈搏動內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護理方便，值得推薦使用。

第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天股靜脈留置雙腔導管第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天小兒燒傷小兒中毒第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天股靜脈留置針穿刺用16G-150毫米的靜脈留置針引血用16G的內(nèi)瘺針或普通留置針穿刺周圍靜脈回血優(yōu)勢：經(jīng)濟實惠，技術難度低，血容量有保證，但需固定妥當，防止脫管和污染。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天動—靜脈穿刺用16G的內(nèi)瘺穿刺針或16G的靜脈留置針直接穿刺淺表動、靜脈引血和回血。動脈常選用：足背動脈、橈動脈靜脈常選用：肘正中靜脈、大隱靜脈缺點：血壓不穩(wěn)的病人血液量較難保證穿刺的技術要求較高第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療過程見VCD第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天小兒血液灌流第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天毒鼠強中毒血液灌流第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液灌流治療中的護理由于體外循環(huán)治療病人處于相對失血的狀態(tài)須嚴密觀察病人情況，引血時血液量由100毫升/分開始，逐步調(diào)到180-200毫升/分，讓病人有一個適應的過程。由于兒童體重輕、血容量少，其進行血液凈化治療時并發(fā)癥和危險性均較成年人嚴重，所以在救治中必須嚴密觀察患兒治療過程中的生命體征以及臨床表現(xiàn)，預見其危險的發(fā)生，及時采取措施進行預防和救治。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天觀察患者生命體征密切觀察生命體征和意識的改變在血液凈化過程中有部分血液在體外循環(huán)，血容量相對不足，易發(fā)生低血壓、脈搏加快等癥狀。因此，在血液凈化過程中測血壓、脈搏、呼吸，每半小時1次，并做好記錄。密切觀察患者神志、面色、反應等，仔細詢問患者有無頭痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)患者有無血壓異常、失衡綜合征的發(fā)生，一旦遇到上述異常情況應立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時處理。患者如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應積極進行處理。在治療過程中，出現(xiàn)血壓降低，心率加快，均可通過調(diào)整血流量和用藥后順利完成治療。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天觀察置管部位情況觀察患者插管及插管部位。隨時檢查插管有無脫落、扭曲，插管部位有無滲血及血腫，穿刺下肢是否水腫，發(fā)現(xiàn)上述情況時及時處理。在治療過程中如出現(xiàn)插管部位滲血，可用棉球輕微壓迫止血。治療結束后插管部位滲出、血腫，拔除插管后即給予局部冷敷并壓迫止血，48小時后局部熱敷，瘀血逐漸吸收。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天觀察灌流器及血路情況觀察血路管、灌流器情況。如觀察到透析器或灌流器內(nèi)血液顏色加深，體外循環(huán)管道阻力增大（管壁變硬），動脈壓與靜脈壓增大較快均提示有凝血發(fā)生。及時用生理鹽水稀釋血液或加大肝素追加量處理后，可順利完成治療。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天空氣回血的具體操作步驟

灌流結束前將血泵流量減慢至50～100mL/min,夾閉引血穿刺針并與血液循環(huán)管路在接口端斷開，然后將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將病人血液驅(qū)回體內(nèi)，夾閉靜脈管，關閉血泵。也可直接拔除動脈穿刺針，將灌流器倒置，動脈端在上，靜脈端向下，利用進入管內(nèi)的空氣將血液驅(qū)回病人體內(nèi)后，關閉血泵，穿刺部位加壓止血。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天生理鹽水回血法灌流結束前將血泵流量逐漸減慢至50～100ml/min，將血液回路的動脈端接入生理鹽水，逐漸將灌流器內(nèi)及導管內(nèi)的血液輸回體內(nèi)，盡量減少生理鹽水進入病人體內(nèi)。（有文獻報道：生理鹽水回血可導致被吸附的物質(zhì)重新釋放進入體內(nèi)）。第50頁,共54頁，2024年2月25日，星期天注意事項一、預防凝血１、預沖充分是防止凝血的首要步驟預沖液量保證３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影響凝血的重要因素：

①強調(diào)用量個體化；

②監(jiān)測凝血功能指標；

③肝素用量不足者，操作中嚴密觀察