血栓彈力圖TEG在輸血管理方面的應(yīng)用為何要對輸血進(jìn)行管理？第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天“血荒”將長期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輸血感染并發(fā)癥HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨細(xì)胞病毒感染寄生蟲感染梅毒螺旋體瘧原蟲弓形蟲其他感染EBV感染微小病毒感染人類T淋巴細(xì)胞病毒輸血感染并發(fā)癥第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床需要輸血原因血液疾病危重癥嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)后顱腦手術(shù)腹部手術(shù)骨科手術(shù)血友病血小板減少性紫癜白血病顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷藥物干預(yù)抗血小板藥物（阿司匹林、波立維）抗凝藥（低分子肝素）輸血需求DIC多臟器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纖溶亢進(jìn)凝血因子消耗/生成障礙纖溶亢進(jìn)內(nèi)皮受損創(chuàng)傷性凝血（低凝/纖溶亢進(jìn)）手術(shù)止血不當(dāng)?shù)湍?、纖亢肝素殘留藥物過量/殘留第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天輸血管理的目標(biāo)在最恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品避免患者不必要的輸血，減少輸血并發(fā)癥最大可能改善患者的預(yù)后減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)凝血檢測的局限性第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)知識回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血分為外源性和內(nèi)源性凝血2條途徑內(nèi)源性途徑外源性途徑血小板激活，釋放，聚集凝血酶激活纖維蛋白原纖維蛋白交織血栓形成XIIXIIa第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)知識回顧>>凝血系統(tǒng)

凝血過程主要分為3個階段

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集外源性途徑內(nèi)源性途徑ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系統(tǒng)簡易示意圖凝血過程3階段：第1階段：凝血酶原激活物的形成第2階段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3階段：纖維蛋白原被激活，形成纖維蛋白交織網(wǎng)，并與血小板相互作用，形成血栓纖溶酶，降解纖維蛋白，生成FDP(d-dimer)肝素的作用：輔助ATIII，抑制凝血酶生成XIIIa因子交聯(lián)第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)凝血檢測指標(biāo)出血血栓正常凝血凝血瀑布血小板PTTPT/INRPLT計數(shù)出血時間血小板聚集D-dimersFDPs第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PT/INRAPTT出血時間D-dimerFDPPLT計數(shù)

凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個階段啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)凝血主要包含3個階段凝血啟動血凝塊形成纖溶傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性APTT和PT檢測檢測樣本為血漿，無血細(xì)胞參與不包括血小板對凝血的貢獻(xiàn)（約80%的凝血塊強(qiáng)度由血小板貢獻(xiàn)）不包括纖維蛋白原功能檢測PT/APTT僅能反應(yīng)凝血啟動階段（只能反應(yīng)4%凝血酶的生成）不能預(yù)測血栓風(fēng)險，不能判斷預(yù)后纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進(jìn)行測定FDP和D-dimer僅反映纖溶階段，不反映凝血過程傳統(tǒng)檢測只能提供整個凝血過程的一些片段信息,檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進(jìn)行整體評估第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天指南/文獻(xiàn)傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關(guān)性差嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2013【1】PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2013【2】APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測意義（C）。中華醫(yī)學(xué)會嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識2013解讀【3】常規(guī)的凝血指標(biāo)實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進(jìn)行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應(yīng)其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應(yīng)患者的凝血功能。大量文獻(xiàn)均證明傳統(tǒng)凝血檢測與臨床預(yù)后相關(guān)性差A(yù)PTT時間的增加與外科手術(shù)后的肝素反跳無關(guān)TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急診科引入快速TEG能夠替代傳統(tǒng)凝血測試：來自1974例連續(xù)的創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗?！盇nnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纖維蛋白原濃度檢測以及其他一系列“常規(guī)”

凝血檢測，已被證實對CPB術(shù)后的出血沒有任何的預(yù)測價值

CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性（學(xué)術(shù)證據(jù)）第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)到血小板的作用啟動擴(kuò)大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：啟動---放大---擴(kuò)增對原有級聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細(xì)胞學(xué)理論96%4%第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血栓彈力圖能監(jiān)測什么？第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG?5000為全血檢測，能夠更真實體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性

凝血狀態(tài)檢測整個凝血過程檢測:?血凝塊強(qiáng)度/時間TEG為全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對凝血的貢獻(xiàn)第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG有4種檢測試類型，每一種檢測都有明確的臨床應(yīng)用價值注：r-TEG的反應(yīng)時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊價值：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為例）血栓形成的動力學(xué)原理反應(yīng)時間，形成首個明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度LY30最大凝塊強(qiáng)度–血栓的最大強(qiáng)度在最大凝塊強(qiáng)度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天*Copyright?2012HaemoneticsCorporationTEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG技術(shù)的優(yōu)勢全血檢測，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（血小板、RBC、白細(xì)胞）的貢獻(xiàn)檢測結(jié)果與臨床癥狀相符合。與凝血細(xì)胞機(jī)制的“三個階段”相吻合；又檢測了纖溶狀態(tài)R——啟動階段K——放大階段a角——擴(kuò)增階段，凝血酶爆發(fā)LY30——纖溶4.

快速檢測，輔助臨床治療第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進(jìn)凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進(jìn)凝血因子功能亢進(jìn)凝血因子+血小板功能亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)出血風(fēng)險血栓風(fēng)險第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肝素酶對比檢測綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在對于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血小板圖檢測---血小板功能評估的可靠工具，可監(jiān)測阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板圖檢測原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板對血凝塊強(qiáng)度的貢獻(xiàn)B

被抑制的血小板部分A/B%就是藥物對血小板的抑制率AB枸櫞酸抗凝管肝素抗凝管第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG的每種檢測參數(shù)都有明確的正常范圍和對應(yīng)的臨床意義檢測類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床價值普通檢測R5-10min代表凝血啟動階段，凝血因子的功能延長：反應(yīng)凝血因子功能不足,或者受抗凝藥物及血液稀釋影響（反之）K1-3min血凝塊生成速率，代表纖維蛋白原的功能K時間延長提示纖維蛋白原功能不足（反之）Angle53-72oAngle角增大提示纖維蛋白原功能增強(qiáng)（反之）MA50-70mm主要反應(yīng)血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢進(jìn)（反之）LY30<7.5%反映纖溶功能（結(jié)合D-dimer，可更好區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）LY30增大，提示纖溶亢進(jìn)EPL<15%EPL增大，提示纖溶亢進(jìn)快速TEGACT86-118s代表凝血因子的功能延長：反應(yīng)凝血因子功能不足（反之）肝素酶對比檢測R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者體內(nèi)有明顯肝素殘留判斷出血原因是否與肝素殘留有關(guān)（介入手術(shù)、透析、體外循環(huán)術(shù)后）血小板圖檢測ADP抑制率ADP抑制率<30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受體抑制劑抗血小板作用不足AA抑制率AA抑制率<50%*

，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可為ADP類抗血小板藥物個體化治療提供治療窗35-50mm為外科提供手術(shù)時機(jī)MACKMACK≥68mm是預(yù)測PCI后接受氯吡格雷治療期間，HPR風(fēng)險增加3倍*SambuN,etal。Heart,2012,98(9):706-711.第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG異常參數(shù)---對應(yīng)臨床處理措施ByProf.Ji檢測類型常用參數(shù)臨床意義臨床措施普通檢測(r-TEG)R<4min酶動力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能

血小板α<45°纖維蛋白原水平

纖維蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)低分子肝素抗凝MA正常，提示原發(fā)性纖溶亢進(jìn)抗纖溶肝素酶對比檢測R與R’比較肝素殘留/過量/反跳魚精蛋白中和（具體略）血小板圖檢測AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足，可加量抗血小板藥物或調(diào)整藥物類型合并臨床出血，血小板抑制情況抑制率>75%3提示血小板功能過度抑制，可減量/停用血小板或者給予輸入適量PLTMAADPMAADP<31mm,提示血小板功能過度抑制，原則同抑制率BlidenKP,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(6):657-666.第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG臨床應(yīng)用范圍廣泛抗血小板藥物監(jiān)測阿司匹林/氯吡格雷抵抗抗血小板藥物引起的出血風(fēng)險圍術(shù)期凝血/出血監(jiān)測術(shù)前準(zhǔn)備服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝藥物治療者血友病等特殊患者術(shù)中監(jiān)測肝素抗凝效果出血原因成分輸血術(shù)后肝素中和是否完全（CPB手術(shù)）手術(shù)切口出血2次手術(shù)風(fēng)險評估血栓事件評估（肺栓塞、支架內(nèi)血栓/橋血管血栓）急危重癥患者是否合并DIC？分期？危重程度/預(yù)后評估出血原因/成分輸血嚴(yán)重外傷患者纖溶亢進(jìn)診治是否需要大輸血臨床不明原因出血出血原因？成分輸血？抗凝藥物效果監(jiān)測（尤其反復(fù)血栓事件者）低分子肝素/普通肝素X因子抑制劑DTI其他：溶栓治療/腦卒中風(fēng)險評估等第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時間指南輸血建議2003年英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測如能進(jìn)行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測2010年美國紅十字會輸血指南TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA)心外科手術(shù)指南圍術(shù)期出血、輸血管理IA:輸血策略，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時間指南輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測失血程度

監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療。(1C)推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理

如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制,應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）歐洲麻醉學(xué)會(ESA)近期發(fā)布“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2013第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）凝血狀態(tài)評估該指南建議，根據(jù)床旁（POC）凝血監(jiān)測分析，將輸血原則與預(yù)定義的干預(yù)指征相結(jié)合，以此來指導(dǎo)心外術(shù)中出血的止血干預(yù)（1C）。血小板功能評估該指南建議，術(shù)前進(jìn)行血小板功能檢測來辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2C）。凝血管理血漿纖維蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時，都可以進(jìn)行纖維蛋白原替代治療（1C）。醫(yī)療費(fèi)用在外傷、心臟手術(shù)和肝移植中，采取輸血與凝血管理（基于血栓彈力圖）能夠減少輸血相關(guān)費(fèi)用（B）。在血栓彈力圖指導(dǎo)下，應(yīng)用纖維蛋白原和（或）PCC靶向治療與血栓栓塞事件發(fā)生率增加無關(guān)（C）。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治療會增加血栓形成發(fā)生風(fēng)險；持續(xù)使用增加出血風(fēng)險（A）。在行復(fù)雜的心血管手術(shù)時，建議在床旁血栓彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)下，輸注纖維蛋白原濃縮物，以減少圍術(shù)期出血（1B）。對于心血管手術(shù)后早期出現(xiàn)出血的患者，在不增加術(shù)后出血風(fēng)險的情況下，建議使用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（2C）。

產(chǎn)科出血

APTT和PT對嚴(yán)重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預(yù)測意義（C）。應(yīng)用血栓彈力圖可以鑒別產(chǎn)科凝血病和纖溶亢進(jìn)，亦可指導(dǎo)止血治療（C）。兒科手術(shù)建議根據(jù)床旁血栓彈力圖監(jiān)測，對圍術(shù)期凝血功能進(jìn)行分析，以及時監(jiān)測凝血功能缺陷，包括稀釋性凝血病和纖溶亢進(jìn)（2C）。

第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---歐洲麻醉學(xué)會(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）骨科與神經(jīng)外科出血在行緊急神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)前，建議中斷雙重抗血小板治療。在神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)權(quán)衡持續(xù)使用阿司匹林治療的獲益與風(fēng)險（1B）。術(shù)前應(yīng)用二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑或口服新型抗凝血藥可增加嚴(yán)重出血和腦出血(ICH)，二者聯(lián)合使用時尤為如此（B）。在大型骨科和神經(jīng)外科手術(shù)中，建議使用血栓彈力圖來監(jiān)測圍術(shù)期止血情況（2C）。內(nèi)臟手術(shù)和移植手術(shù)出血在慢性肝?。–LD）中，術(shù)前PT和INR輕中度延長不預(yù)示患者存在出血（C）。建議根據(jù)血栓彈力圖監(jiān)測，對凝血病進(jìn)行靶向管理（1C）。該指南建議，使用抗纖溶藥治療纖維蛋白溶解（微血管滲漏明顯或血栓彈力圖監(jiān)測示血塊溶解），而非給予常規(guī)預(yù)防。邊緣供體（如心臟死亡供體）可增加再灌注后纖維蛋白溶解的發(fā)生風(fēng)險（1C）。對于服用抗血小板藥物的患者，床旁血小板功能試驗可能有助于量化患者的風(fēng)險，也可使血小板輸注更合理化（C）。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天新鮮冰凍血漿（FFP）當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或者TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸入FFP（1B）Fib和冷沉淀推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值和a角決定是否繼續(xù)輸入，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)到1.0g/L(1C)血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量（1C）如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制（1C）成分輸血應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果（包括TEG）及時調(diào)整血液成分的輸注量抗纖溶治療根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶藥物（2C）共識摘要第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天成分輸血將TEG用于指導(dǎo)輸血管理、緊急情況下15-30min提供同型相容紅細(xì)胞（而非直接發(fā)放O型紅細(xì)胞）等觀點(diǎn)，對嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者的輸血治療提出了較合理的推薦意見。Fib和冷沉淀當(dāng)Fib<1.5-2.0g/L或TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏時，應(yīng)輸注Fib或冷沉淀，而對于產(chǎn)科大出血患者，F(xiàn)ib下降的更快，更加推薦早期補(bǔ)充冷沉淀。DICD-二聚體及TEG檢測可提供早期預(yù)警信號。大量輸血早期輸注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治創(chuàng)傷性凝血病，可有效預(yù)防DIC總則常規(guī)的凝血指標(biāo)實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進(jìn)行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應(yīng)其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應(yīng)患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纖溶兩部分，能動態(tài)反映凝血狀態(tài)。因此，對于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦使用TEG動態(tài)評估創(chuàng)傷性凝血病的特征和指導(dǎo)輸血。共識解讀摘要第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天TEG是非常成熟的檢測技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床第35頁,共45頁，2024