譫妄是導(dǎo)致術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的譫妄是導(dǎo)致老年患者術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的主要并發(fā)癥隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年患者對手術(shù)的需求日益增加在美國超過65歲的老年人占手術(shù)患者的一半術(shù)后譫妄已經(jīng)被證明是老年人大型手術(shù)的主要并發(fā)癥與死亡率增高、功能減退、住院時間（LOS）延長、醫(yī)院資源使用增加和醫(yī)療費(fèi)用增高有關(guān)

譫妄的發(fā)生是否應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是人生的重大轉(zhuǎn)折或者危及生命的術(shù)后并發(fā)癥?在擇期非心臟手術(shù)后，譫妄和其他術(shù)后并發(fā)癥與不良轉(zhuǎn)歸之間的相互聯(lián)系尚不明確該研究的具體目標(biāo)是評估術(shù)后重大并發(fā)癥和譫妄與不良轉(zhuǎn)歸（LOS延長、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)、30天再住院率），并且檢驗術(shù)后并發(fā)癥和譫妄對不良轉(zhuǎn)歸的綜合影響作者假設(shè)主要并發(fā)癥和譫妄單獨(dú)與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)，并且同時發(fā)生譫妄和其他并發(fā)癥的患者，發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險最大術(shù)后重大并發(fā)癥（不包括譫妄）定義為：在手術(shù)后住院期間發(fā)生的，并且能夠通過詳細(xì)回顧醫(yī)療記錄獲得信息的并發(fā)癥由一個專家小組來評判并發(fā)癥的程度，除外尿路感染、深靜脈血栓（不包括肺栓塞）、貧血（無論有沒有輸血）以外，其他的，如膿毒癥、肺栓塞或無計劃的二次手術(shù)，都認(rèn)為是嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)后當(dāng)天開始，受過訓(xùn)練的醫(yī)生采用意識模糊評估法（CAM）對患者每天進(jìn)行譫妄評估。CAM法以與患者的交談為基礎(chǔ)進(jìn)行評估，包括簡短的認(rèn)知功能測試、譫妄癥狀評估和家屬或者護(hù)士的報告本研究觀察的不良轉(zhuǎn)歸包括：LOS延長、出院轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)和30天再住院率LOS延長定義為住院時間超過5天出院轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)包括到養(yǎng)老院或者需要使用康復(fù)設(shè)施30天再住院率是通過術(shù)后1個月對參與本研究的患者隨訪得到患者分為4組進(jìn)行樣本分析：于2010年7月18日和8月8日之間，總共566名患者達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)（1）沒有發(fā)生并發(fā)癥或者譫妄的對照組（n=404）（2）只發(fā)生并發(fā)癥（并發(fā)癥組，n=27）（3）只發(fā)生譫妄（譫妄組，n=115）（4）同時發(fā)生譫妄和并發(fā)癥（同時發(fā)生組，n=20）患者的平均年齡（標(biāo)準(zhǔn)差）為76.7（5.2）歲，其中236（41.7%）人為男性，523（92.4%）人為白種人在566名患者中，有135（23.9%）人發(fā)生了譫妄，有47人發(fā)生了重大并發(fā)癥，其中36人（76.6%）發(fā)生一種并發(fā)癥，10人（21.3%）發(fā)生兩種并發(fā)癥，1人（2.1%）發(fā)生4種并發(fā)癥與對照組相比:并發(fā)癥組只導(dǎo)致了LOS延長（RR：2.8%；95%CI：），而譫妄組患者發(fā)生所有不良轉(zhuǎn)歸的比例顯著增加，包括LOS延長（RR：1.9；95%CI：）、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)（RR：1.5；95%CI：）和30天再住院率（RR：2.3；95%CI：）。同時發(fā)生組具有發(fā)生所有不良轉(zhuǎn)歸的高風(fēng)險，包括LOS延長（RR：3.4；95%CI：）、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)（RR：1.8；95%CI：）和再住院率（RR：3.0；95%CI：）與對照組相比：所有其他分組的不良轉(zhuǎn)歸的RR都大幅增加。譫妄在群體水平上，對產(chǎn)生不良轉(zhuǎn)歸具有最大風(fēng)險：譫妄組5.8%（95%CI：），并發(fā)癥組0.8%（95%CI：），同時發(fā)生組1.3%（95%CI：）單獨(dú)發(fā)生重大并發(fā)癥只會導(dǎo)致LOS延長，而單獨(dú)發(fā)生譫妄就會導(dǎo)致所有不良轉(zhuǎn)歸當(dāng)譫妄和其他并發(fā)癥同時發(fā)生，對不良轉(zhuǎn)歸的影響最為嚴(yán)重譫妄會導(dǎo)致LOS延長、增加轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險和再住院率，這與之前的研究相一致，即譫妄與術(shù)后不良結(jié)果獨(dú)立相關(guān)這些結(jié)果提示，同時處理譫妄和重大并發(fā)癥是很重要的，這樣可以減少其所造成的危害本研究的結(jié)論是：譫妄與術(shù)后所有不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)，而重大并發(fā)癥只與住院時間延長有關(guān)。所有不良轉(zhuǎn)歸的最大風(fēng)險是同時發(fā)生譫妄和術(shù)后并發(fā)癥。鑒于譫妄的高發(fā)病率和負(fù)面影響，應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸的主要術(shù)后并發(fā)癥譫妄一種急性腦功能障礙，以波動性的注意力和意識障礙為主要特點(diǎn)譫妄是一種病原學(xué)非特異的腦綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體意識、注意力、感知力、記憶、思維、情緒和睡眠周期紊亂，出現(xiàn)異常精神運(yùn)動行為，持續(xù)時間可長可短，嚴(yán)重程度可輕可重EurJAnaesthesiol,2017,34(4):192–214.ALLANBEVERIDGEBJP2007;190:a22酒精中毒性譫妄的記憶圖片DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙（如注意力集中、保持和轉(zhuǎn)移能力降低）認(rèn)知功能改變（如記憶缺失、定向障礙、語言混亂或出現(xiàn)知覺異常），不能用之前存在的癡呆來解釋障礙在短期內(nèi)發(fā)展（常為數(shù)小時至數(shù)天），一天中常有波動病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內(nèi)科情況、酒精或藥物等一種或多種原因所致的生理影響所引發(fā)譫妄表現(xiàn)活動亢進(jìn)型血液高粘稠度精神運(yùn)動性興奮行為改變

混合型注意力難以集中定向障礙記憶障礙雜亂的思緒知覺障礙急性起病，癥狀波動活動抑制型（50%）嗜睡或昏迷精神運(yùn)動性障礙診斷不明顯預(yù)后較差譫妄評估:///ICU+Best+Practices+Wiki術(shù)后譫妄

術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄癥狀其發(fā)生具有明顯的時間特點(diǎn)，通常始于恢復(fù)室，在術(shù)后5天明顯出現(xiàn)，但因識別率相對較低，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療老齡是POD的易感因素之一，加之伴隨年齡增長同時出現(xiàn)的如認(rèn)知損害、合并疾病，感覺障礙，營養(yǎng)不良，器官功能下降或受損等因素常使老年人被認(rèn)為是POD的患病主體譫妄發(fā)病率種類發(fā)病率(%)作者樣本量髖部骨折手術(shù)44191620BerggrenEdlundMorrisonSchuurman577154192擇期骨科手術(shù)1828FisherRogers8043擇期普外科手術(shù)9(46aortic)4611MarcantonioVaurioLitake876333500擇期血管科手術(shù)36(52aortic)Schneider46Dasguptaetal.JAmGeriatrSoc.2006;54:1578譫妄的危害住院費(fèi)用增加↑住院時間↑致殘率↑認(rèn)知障礙↑死亡率Marcantonioetal.NEnglJMed2012;367:30術(shù)后認(rèn)知功能下降Marcantonioetal.NEnglJMed2012;367:30生存下降Gottesmanetal.AnnNeurol.2010Mar;67:338譫妄的神經(jīng)生物學(xué)特點(diǎn)Maldonadoetal.CritCareClin2008;24:789譫妄的神經(jīng)生物學(xué)特點(diǎn)危險因素易感因素或易感性誘因或刺激因素高易感性強(qiáng)刺激低易感性弱刺激易感因素癡呆認(rèn)知功能低下譫妄病史活動功能衰退視覺退化聽覺退化合并多種慢性病抑郁病史TIA/中風(fēng)病史酒精濫用老齡（>75歲）Inouyeetal.Lancet2014;383:911誘因

Inouyeetal.Lancet2014;383:911藥物多種藥物應(yīng)用精神科藥物鎮(zhèn)靜藥/安眠藥人為約束導(dǎo)尿管生理改變↑血肌酐↑尿素氮/肌酐↑尿素氮/肌酐血清白蛋白鈉、鉀、血糖代謝性酸中毒抗精神病藥抗抑郁藥抗膽堿能藥苯二氮卓類（劑量相關(guān)）阿片類（劑量相關(guān)）鎮(zhèn)靜藥（劑量相關(guān)）強(qiáng)心藥危險因素?脆弱疼痛睡眠紊亂失血JAmGeriatrSoc.2015;63:142美國老年學(xué)會關(guān)于老年術(shù)后譫妄臨床實踐指南（2015）非藥物預(yù)防手段譫妄的評估、預(yù)防和治療以及醫(yī)患溝通認(rèn)知重新定向改善睡眠早期活動和/或物理康復(fù)視聽損害的適應(yīng)保證營養(yǎng)支持疼痛管理正確用藥保證氧合預(yù)防便秘JAmGeriatrSoc.2015;63:142專業(yè)的教育團(tuán)隊合作下進(jìn)行多種干預(yù)措施非藥物預(yù)防手段推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：中等NEnglJMed.1999;340:669藥物預(yù)防控制麻醉深度921例非心臟手術(shù)病人>60歲BIS組：控制BIS40-60對照組：常規(guī)處理BIS指導(dǎo)下↓丙泊酚用量–21%↓揮發(fā)性麻醉藥用量–30%推薦強(qiáng)度：證據(jù)不充足證據(jù)等級：低JAmGeriatrSoc.2015;63:142JNeurosurgAnesthesiol.2013;25:33研究對象：114例65歲以上老年髖部骨折修復(fù)手術(shù)患者，前瞻性隨機(jī)對照研究試驗分組：腰麻淺鎮(zhèn)靜組（BIS>80）vs腰麻深鎮(zhèn)靜組（BIS～50）（n=57）；給予丙泊酚鎮(zhèn)靜MayoClinProc.2010;85(1):18-26觀察指標(biāo)：術(shù)后譫妄結(jié)論：淺鎮(zhèn)靜有利于降低髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生MayoClinProc.2010;85(1):18-26藥物預(yù)防區(qū)域麻醉推薦強(qiáng)度：弱證據(jù)等級：低BMCAnesthesiol.2012;12:4JAmGeriatrSoc.2015;63:142有高質(zhì)量的證據(jù)：外周神經(jīng)阻滯減少阻滯后30分鐘內(nèi)的運(yùn)動痛；有中等質(zhì)量的證據(jù)：減少肺炎、首次活動時間、減少鎮(zhèn)痛處理費(fèi)用（單次阻滯）鎮(zhèn)痛——優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，首選非阿片類藥物JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物預(yù)防BestPractResClinAnaesthesiol.2012;26:34沒有病人出現(xiàn)譫妄(95%CI:0.0–1.6%)減少刺激快通道組成推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：低藥物預(yù)防避免不正確用藥苯二氮卓類抗膽堿能藥物苯海拉明羥嗪H2受體拮抗劑鎮(zhèn)靜安眠藥哌替啶導(dǎo)致5羥色胺綜合征的藥物使用多種藥物(>5)推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：低JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物預(yù)防CritCareMed.2012;40:731LancetRespirMed.2013;1:515推薦強(qiáng)度：證據(jù)不充分證據(jù)等級：低JAmGeriatrSoc.2015;63:142預(yù)防性使用抗精神病藥物有限、不一致、相矛盾的證據(jù)右美托咪啶185例非心臟手術(shù)病人>60歲右美托咪啶（0.4μg/kg負(fù)荷量，μg/kg/h維持輸注）丙泊酚（25-50μg/kg/min持續(xù)輸注）藥物預(yù)防Anesthesiology2016;124:362隨機(jī)雙盲對照研究，研究對象：為2016例年齡大于65歲的老年非心臟手術(shù)患者結(jié)果表明：術(shù)后ICU應(yīng)用右美托咪定能夠明顯降低譫妄的發(fā)生率（右美托咪定組：9%，對照組：23%，P<0.0001）研究從2008年2月至2014年5月，募集了來自全美10個醫(yī)學(xué)中心共計404例年齡大于68周歲的老年患者，主要研究擇期非心臟重大手術(shù)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對術(shù)后譫妄發(fā)病率的影響。從進(jìn)入手術(shù)室開始至手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)至PACU2h內(nèi)，接受0.5μg/(kg·h)的右美托咪定（試驗組）或生理鹽水（安慰劑對照組）靜脈泵注。麻醉過程避免使用苯二氮卓類藥物及N2O，其他誘導(dǎo)用藥及術(shù)中維持方式均按照麻醉醫(yī)師習(xí)慣實施?；颊呷朐洪_始直至第5天每天白天采用“譫妄評定方法（CAM）”進(jìn)行評估研究總計納入404例患者，其中390例完成院內(nèi)譫妄評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定組譫妄發(fā)病率為12.2%（23/189），對照組為11.4%（23/201），P=0.94，（RR=1.06,95%CI:0.79-1.41,P=0.77），兩組間統(tǒng)計學(xué)無顯著差異。在進(jìn)行年齡和教育水平因素校正后，兩組間患者的認(rèn)知功能表現(xiàn)在術(shù)后3個月和6個月均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間也無顯著統(tǒng)計學(xué)差異結(jié)論:術(shù)中應(yīng)用右美托咪定不能預(yù)防擇期非心臟重大手術(shù)老年患者的術(shù)后譫妄。本研究中并未觀察到在既往研究中所報道的患者在外科ICU中譫妄發(fā)生率降低的現(xiàn)象，進(jìn)而提示了給藥時機(jī)對于預(yù)防術(shù)后譫妄的重要性膽堿酯酶抑制劑不應(yīng)該在圍術(shù)期開始使用JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物預(yù)防Lancet.2010;376:1829CritCareMed.2009;37:1762推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：低抗精神病藥物用最小有效劑量及最短使用時間治療嚴(yán)重興奮或抑制，及對自己或他人可能產(chǎn)生危害的病人僅用于行為干預(yù)療法之后需每日評估病人JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物治療BMCPsychiatry.2013;13:240Anesthesiology.2012;116:987推薦強(qiáng)度：弱證據(jù)等級：低問題：使用氟哌啶醇問題：沒有設(shè)立對照組苯二氮卓類不應(yīng)該作為一線用藥除非是特殊情況（戒斷癥狀）僅用于行為干預(yù)療法之后需每日評估病人JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物治療譫妄發(fā)生增加譫妄持續(xù)時間延長ICU病人可能轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：低活動抑制型譫妄不應(yīng)該使用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物，除非出現(xiàn)躁動或是對自己/他人產(chǎn)生潛在傷害時JAmGeriatrSoc.2015;63:142藥物治療推薦強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)等級：低（歐洲麻醉學(xué)會---2017）

（EuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedelirium）基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識的術(shù)后譫妄風(fēng)險因素術(shù)前高齡B合并疾?。ㄈ缒X血管病，包括中風(fēng)，心血管、外周血管疾病，糖尿病，貧血，帕金森病，抑郁癥，慢性疼痛及焦慮癥）B采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的體格狀況分級系統(tǒng)（ASA-PS）、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）或臨床功能障礙評估（CIAS）對合并疾病進(jìn)行的評分B術(shù)前禁水和脫水狀況B低鈉血癥和高鈉血癥B術(shù)前使用具有抗膽堿能作用的藥物B強(qiáng)烈建議評估與酒精相關(guān)的疾病及酒精濫用情況A術(shù)中手術(shù)部位（腹部和胸部）B術(shù)中出血B強(qiáng)烈建議將手術(shù)時間的長短作為POD的一個重要危險因素A術(shù)后強(qiáng)烈建議將疼痛作為術(shù)后POD的重要危險因素AEurJAnaesthesiol,2017,34(4):192–214.基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識的老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險因素風(fēng)險因素認(rèn)知損害A功能狀態(tài)受損/或虛弱（功能狀態(tài)是指需要維持日?；顒拥男袨榭偤?虛弱”是指多器官系統(tǒng)儲備功能嚴(yán)重受損的狀態(tài)，表現(xiàn)為機(jī)體缺乏處理內(nèi)在和外在應(yīng)激的能力，不能維持正常生理及心理平衡）A營養(yǎng)不良（低血清白蛋白）A感覺障礙（聽覺、視覺等）AEurJAnaesthesiol,2017,34(4):192–214.術(shù)后譫妄的監(jiān)測篩查

早期診斷是有效治療POD的關(guān)鍵，該指南強(qiáng)烈建議采用有效的譫妄評分標(biāo)準(zhǔn)從進(jìn)入恢復(fù)室開始定期對所有患者進(jìn)行POD篩查，直至術(shù)后第5天（A）一旦發(fā)現(xiàn)POD應(yīng)立即開始對因和對癥的治療，因為研究顯示譫妄時間越長，治療開始得越晚，隨后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙越嚴(yán)重對于術(shù)后即刻出現(xiàn)的“蘇醒期譫妄”，所有研究均采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表EurJAnaesthesiol,2017,34(4):192–214.基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識的術(shù)后譫妄

預(yù)防和治療措施

措施建議實施快通道手術(shù)以預(yù)防PODB建議除重度焦慮患者之外，避免常規(guī)術(shù)前使用苯二氮?類藥物B強(qiáng)烈建議監(jiān)測麻醉深度A強(qiáng)烈建議充分進(jìn)行疼痛評估和治療A建議使用連續(xù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛方案（如瑞芬太尼）B強(qiáng)烈建議及時診斷POD，制定治療方案A建議使用低劑量氟哌啶醇或低劑量非典型抗精神病藥物治療PODBEurJAnaesthesiol,2017,34(4):192–214.術(shù)后譫妄預(yù)防和治療措施低劑量氟哌啶醇是指自0.25mg開始根據(jù)病情適量增加，最大劑量不超過3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不應(yīng)超過6mg。癡呆病人長期使用氟哌啶醇可能有害

苯二氮?類藥物術(shù)前常規(guī)使用遭到質(zhì)疑，但對于重度焦慮患者以及酒精和苯二氮?類藥物濫用患者，術(shù)前可謹(jǐn)慎使用。長效苯二氮?類藥物、抗精神病藥、α2受體激動劑和酒精能預(yù)防酒精濫用患者POD的發(fā)生。在患有因酒精戒斷而誘發(fā)譫妄的患者，苯二氮?類藥物應(yīng)為一線