外科學(xué)進(jìn)展復(fù)習(xí)重點(diǎn)

顯微神經(jīng)外科技術(shù)應(yīng)用

1.腦腫瘤(膠質(zhì)痛、腦膜瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦室內(nèi)腫瘤、腦干腫瘤等)

2.腦血管病(動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、腦梗塞)

3.椎管內(nèi)疾病(腫瘤、血管畸形)

4.功能性疾病(癲癇、三叉神經(jīng)痛、面肌抽搐癥等)

5.先天性畸形(環(huán)枕畸形、環(huán)樞椎脫位、扁平顱底等)

神經(jīng)外科新技術(shù)

1.顯微神經(jīng)外科技術(shù)2.立體定向神經(jīng)外科技術(shù)

3內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科技術(shù)4.血管內(nèi)介入技術(shù)5.放射神經(jīng)外科

三.后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用

1.腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)2.腎上腺腫瘤切除術(shù)(嗜鋸細(xì)胞瘤)

3.輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)4.腎門(mén)淋巴管斷流術(shù)

5腹.腔鏡下腎癌根治術(shù)6.腎切除術(shù)

7腹.腔鏡下腎盂整形術(shù)8.腎臟部分切除術(shù)9.膀胱全切除術(shù)

四.腎上腺腫瘤分類：

1.原發(fā)性醛固酮增多癥2.皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)興氏綜合癥)

3.腎上腺性征異常征4.嗜銘細(xì)胞瘤5.無(wú)功能腫瘤

五.腎上腺的解剖

髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺激素,包括腎上腺素和去甲腎上腺素

皮質(zhì)：球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮

樹(shù)狀帶：糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶：性激素。

遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的臨床特點(diǎn)：

臨床特點(diǎn)：

1.HNPCC是來(lái)源于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因突變的常染色體顯性遺傳疾病

2.遺傳這些突變的個(gè)體一生患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為80%

3.與FAP不同的是HNPCC病人極少表現(xiàn)為腺瘤性息肉，但顯示結(jié)直腸癌的早發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而顯示快速的腺瘤到癌的的過(guò)

程。

發(fā)病特點(diǎn)：

(1)早期獲生大腸癌，其診斷年齡平均為45歲，易于發(fā)生在右半結(jié)腸。這同散發(fā)性結(jié)直腸癌平均65歲和主要發(fā)生于左半

結(jié)腸相有所區(qū)別

⑵HNPCC病人多發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸癌，而且顯示黏液比例增加和腫瘤分化低，腫瘤邊緣淋巴細(xì)胞增生

(3)常有大腸外多器官受累，如子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、胰腺癌，胃癌等

(4)有較高的生.存率，這可能與部分HNPCC病人的早期診斷有關(guān)。

七.遺傳性非息肉病性大腸癌HNPCC的診斷

Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)(II)

(1)家族中至少有3個(gè)成員確診患HNPCC相關(guān)腫瘤包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤；

(2)其中1例為其他2例的一級(jí)親屬(父母、兄弟姐妹)；

(3)至少有連續(xù)2代患??；

(4)至少1例在5()歲前發(fā)病；

(5)排除家族性腺瘤性息肉病及其他遺傳性結(jié)腸癌綜合征。

特征：發(fā)病早，腸外腫瘤多見(jiàn)，腫瘤位于近段結(jié)腸，黏液腺癌多見(jiàn)，預(yù)后相對(duì)較好。

日本HNPCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)1級(jí)親屬中有3個(gè)或3個(gè)以上結(jié)直腸癌；

⑵1級(jí)親屬中2個(gè)或2個(gè)以上結(jié)直腸癌，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：

①結(jié)直腸癌診斷年齡小于50歲；②右側(cè)結(jié)腸癌；

③同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌；④伴同時(shí)性或異時(shí)性結(jié)腸外惡性腫瘤

八.GIST(GastrointestinalStromalTumors)手術(shù)治療原則：

定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。

原則及方法

I.GISTs往往質(zhì)地脆，包膜很薄，血供豐富，且易通過(guò)血液及腹膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免腫瘤破潰及擠壓，對(duì)腸

道GISTs應(yīng)先結(jié)扎供應(yīng)和回流血管。術(shù)中對(duì)可疑病例?般也不應(yīng)切取活檢，除非腫瘤不能根治。

2.GISTS?般不宜行腫瘤摘除。胃的GISTs直徑＜3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3cm；腫瘤直

徑3?5cm宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5cm；直徑＞5cm的應(yīng)按胃癌Dz清掃范圍手術(shù)。

3.小腸GISTs因報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)7?14%,故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10cm。

4.對(duì)于直腸GISTs,特別是下段GISTs,有時(shí)手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對(duì)于直徑＜3cm,可考

慮盡量保肛，對(duì)于直徑＞5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。

5.對(duì)于有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提卜行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

九.GIST的惡性程度判斷

I.臨床上的局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等因素

2.腫瘤部位也是?考慮因素，?般來(lái)說(shuō)胃、食道及直腸的GISTs惡性程度較低，而小腸和結(jié)腸惡性程度較高

3.腫瘤的大小及核分裂數(shù)也是判斷GISTs惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)之一

惡性程度腫瘤大?。ㄗ畲髲剑琧m）核分裂數(shù)/50HPF

低度胃W5?5

小腸W2<2

中度胃5?10W5

小腸2?5<5

高度胃>10>5

小腸>5>5

低中度需兩項(xiàng)都符合標(biāo)準(zhǔn)，高度只系一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可。

十.肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)：

Milan標(biāo)準(zhǔn)：1.小、單一癌灶直徑小于5厘米2.不超過(guò)3個(gè)，每個(gè)直徑小于3厘米

3.無(wú)血管浸潤(rùn)4.無(wú)肝外病灶

UCSF標(biāo)準(zhǔn)：1.單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5厘米

2.或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè)，最大直徑不超過(guò)4.5厘米，總的直徑不超過(guò)8厘米

3.腫瘤無(wú)血管、淋巴結(jié)侵犯和肝外轉(zhuǎn)移

十一.肝移植的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：

良性疾病：1終末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相關(guān)的肝硬化，酒精性肝硬化，原發(fā)性膽汁性

肝硬化，原發(fā)性硬化性膽管炎，血管一場(chǎng)所致的Buddchiari綜合征，多囊肝，各種肝炎病毒、藥物或毒物所致的

暴發(fā)性肝功能衰竭等。

肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤

代謝性疾病如：終末期的Wilson病，al抗胰蛋白醵缺乏癥，肝糖原儲(chǔ)積病。遺傳性草酸鹽沉積癥，Crigler-N句iar綜合

征，低密度脂蛋白受體缺陷病和各種尿素循環(huán)缺陷癥所致的肝功能衰竭。（國(guó)外）終末期的自身免疫性肝病，骨

髓移植后的肝臟GVHDo

兒童，肝外膽道閉鎖是最常見(jiàn)的適應(yīng)癥，其他包括代謝性疾病，暴發(fā)性肝衰，肝內(nèi)膽汁淤滯癥。

禁忌癥：

絕對(duì)禁忌：1肝外存在難以根治的惡性腫瘤2存在難以控制的感染

3難以戒除的酗酒或吸毒者4患有研中心、肺、腦、腎等重要臟器器質(zhì)性病變患者

5有難以控制的心理變態(tài)和精神病6HIV攜帶者還存在爭(zhēng)議

相對(duì)禁忌：1受體年齡大于等于65歲2巨大肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌或伴有血管侵犯。

十二肝移植的手術(shù)方式

①.原位全肝移植(OrthotopicLiverTransplantation,OLTx)：這是一種最早應(yīng)用于臨床的

移植方法，首先由Starzl開(kāi)始施行.其優(yōu)點(diǎn)是操作相對(duì)較為方便，應(yīng)用于惡性肝病對(duì)癌灶的

?除較為徹州?但往往需要有靜脈轉(zhuǎn)流以策安全

②，背馱式肝移植(Piggy-backLiverTransplantation)：即保留腔靜脈,將移植的肝上下腔

靜脈與受體肝靜脈作吻合完成植入-術(shù).該移植術(shù)操作較為困難費(fèi)時(shí),術(shù)中病人的循環(huán)系統(tǒng)相

對(duì)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定.■

③.，減體積移植術(shù)(Reduced-sizeLiverTransplantation.RLT)：1984年由Bismuth和

Broeisch提必其具體應(yīng)用是在遇到供受體大小相互不匹配的情況下，將供體肝切去一部份

(人并為左時(shí)或左外葉'成少肝體秋以達(dá)匕供受體匹配門(mén)廠打，珞心X,流體粒肝移步術(shù).i

用于大人肝移給小兒-------------

④.活體肝移植(Living-RelatedLiverTransplantation*LRT)：該術(shù)式于1989年由Raia和

Strong首創(chuàng)，手手術(shù)是將親屬的肝臟一部份切下移給患者，大多來(lái)白父母的左外葉肝移給卜.

一代.全球目前已達(dá)600多例⑤.劈離式肝移植(SplittingLiverTransplantation,SLT)：1988

年首先由Pichlmoyr完成，一年后Bismuth完成2例，術(shù)后分別20天至45天死F急性感染

和肺炎?該術(shù)式是將肝劈成左、右兩半并分別將其移到不同的受體上，以克服供體短缺.

⑥.異位輔助肝移植(ALT)：一握保留受體肝臟，將供肝移格丁?右下取柱旁溝內(nèi).供肝

門(mén)靜脈與受體腸系膜上靜脈作端端吻合,供肝肝上下腔靜脈與受體肝蚌腔靜脈作端端吻

合，供肝肝下下腔靜脈殘端結(jié)扎?供肝肝動(dòng)脈與受體腹主動(dòng)脈左側(cè)作端側(cè)吻合，膽道空腸

Roux-y吻合術(shù)。該術(shù)式曾一度放齊.近年乂重新有人(Terpetra)報(bào)告6例葩訪5-23個(gè)月均

車活.

?.多米諾肝移植(DEO：將第一位移植肝受體的肝臟再次作為供肝移植到另一位受體身

上稱之為DLT(DominoLT).該供肝必須滿足：1肝功缺陷引起肝外病變，2肝功缺陷

系單一性，其它肝功正常，3植入肝若引起代謝性缺陷疾病必須要有足夠的潛伏期.目前惟

有家族性淀粉樣多神經(jīng)病變(FAP)符合要求.全世界8個(gè)中心總共施行82例/200

。年.總之，標(biāo)準(zhǔn)原位肝移植和背馱式肝移植是經(jīng)典術(shù)式，應(yīng)用較廣.LRT對(duì)親屬提供活

體肝是有一定的風(fēng)險(xiǎn).RET是采用部份肝移至兒童，效果滿意但有浪費(fèi)肝資源的缺點(diǎn).SET

則真正做到物盡其用，即可達(dá)到肝移植的目的，又能克服供肝短缺兩盡其美

(8)聯(lián)合臟器移植

十三肝移植的并發(fā)癥

1,排斥反應(yīng)

2.移植肝原發(fā)性功能不良和無(wú)功能

3.移植術(shù)后出血

4,膽道并發(fā)癥，包括膽屢和膽道狹窄

5,血管并發(fā)癥，包括肝動(dòng)脈血栓形成、肝動(dòng)脈狹窄、肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、肝動(dòng)脈破裂、門(mén)靜脈狹窄和血栓形

成、下腔靜脈狹窄和梗阻。、

6,肝移植晚期并發(fā)癥，包括高血壓、肥胖、痛風(fēng)、低鎂血癥、高脂血癥、一些骨骼疾病'肌肉疾病、復(fù)發(fā)性

疾病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎

十四肝門(mén)部膽管癌的臨床分型和手術(shù)方式

Bismuth-Corlette分型

I型：腫瘤位于肝總管分叉部一下，未侵犯匯合部

11型：腫瘤位于肝膽管分又部，即侵犯匯合部但未累計(jì)到左右肝管

HI型：Hla型：腫瘤位于肝總管并侵犯右側(cè)一級(jí)肝管分支，同側(cè)二級(jí)分支阻塞

Hlb型：腫瘤位于肝總管并侵犯左側(cè)?級(jí)肝管分支，同側(cè)二級(jí)分支阻塞

IV型：腫瘤位于肝總管同時(shí)侵犯雙側(cè)一、二級(jí)肝管分支以上。

手術(shù)方式

I、II型：行肝外膽管、膽囊切除之同時(shí)作區(qū)域淋巴結(jié)清掃，肝門(mén)膽管與空腸Roux-Y吻合術(shù)；

IH型以上的病變：需要在上.述術(shù)式的基礎(chǔ)再附加左或右肝頁(yè)部分切除術(shù)；

IV型：需行擴(kuò)大根治術(shù)切除包括左或右半肝切除。

十五腫瘤的外科治療原則：

良性腫瘤的外科治療原則

1.完整切除2.明確病理性質(zhì)

惡性腫瘤的外科治療原則

I.明確診斷（病理診、臨床診斷和分期）2.明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案

3.全面考慮，選擇合理的術(shù)式①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍③根據(jù)患者年齡、全身狀況和

伴隨疾病選擇術(shù)式4.防止醫(yī)源性播散

十六無(wú)瘤技術(shù)要點(diǎn)

1.檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。

2.避免對(duì)腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等。

3.活檢明確診斷后盡早作治愈性治療。

4.術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請(qǐng)其它學(xué)科專家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。

5.對(duì)伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及

糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。

6.術(shù)前必須對(duì)病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，特別是致殘手術(shù)。另外，對(duì)病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委煟?/p>

除病者的心理負(fù)擔(dān)。

十七無(wú)瘤手術(shù)要點(diǎn)：

1.切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過(guò)小而過(guò)分牽拉或擠壓腫瘤。

2.探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。

3.腫瘤要隔離，對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡

量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后孔動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。

5.標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無(wú)殘留。

十八背闊肌肌瓣的優(yōu)點(diǎn)：

1該肌瓣血管蒂變異少，蒂較長(zhǎng)2.血供可靠豐富，成活率高

3.神經(jīng)同時(shí)移位，肌瓣不易萎縮4.組織容量豐富

5.供瓣部位隱蔽6.肌瓣附著皮下脂肪層較厚，觸感較好

7.手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要吻合血管，手術(shù)成功率較高

十九腫瘤外科的作用

預(yù)防作川：先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性內(nèi)分泌增生癥II型和III型

白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉

診斷作用：細(xì)針吸取針穿活檢咬取活檢切取活檢切除活檢

1.如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。

2.還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。

治療作用：

1.治愈性手術(shù)：是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫

瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡卜

未見(jiàn)腫瘤。

2.姑息性手術(shù)：晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長(zhǎng)壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)

造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。

3.輔助性手術(shù)：為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣

管切開(kāi)術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門(mén)術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。

此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。

4.減量手術(shù)：為那些單靠手術(shù)無(wú)法根治的惡性腫瘤做大部切除，術(shù)后繼以其它非手術(shù)治療，諸如化療、放療，生物治療

等，以期改善并延長(zhǎng)患者的生存

5.重建與康復(fù)手術(shù)

二十甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢

前哨淋巴結(jié)定義：原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴引流的第?站淋巴結(jié)

目的：避免淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移而行擴(kuò)大或改良淋巴結(jié)清掃術(shù)

前哨淋巴結(jié)定位和活檢方法：

手術(shù)中確定前哨淋巴結(jié)，頸叢麻醉或全麻下切開(kāi)皮膚頸白線，甲狀腺外科被膜，顯露甲狀腺。在患側(cè)腺葉結(jié)節(jié)周

圍注入亞甲藍(lán)1ml,多個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)多處注射。卜3分鐘后快速切除患側(cè)腺葉（包括結(jié)扎切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，中靜脈，甲

狀腺下動(dòng)靜脈，顯露喉返神經(jīng)）.

探查］~VI區(qū)淋巴結(jié)，藍(lán)染淋巴結(jié)被確定為前哨淋巴結(jié)。原發(fā)病灶經(jīng)冰凍病理檢查證實(shí)為癌，同時(shí)取前哨淋巴結(jié)送

病理檢查。前哨淋巴結(jié)送病理檢查方法是將前哨淋巴結(jié)自中線縱行切開(kāi)，一半作冰凍病理檢查，一半留作常規(guī)病理檢

查。若有數(shù)個(gè)前哨淋巴結(jié)，應(yīng)都做病理檢查。

二十一門(mén)靜脈高壓中肝臟功能分級(jí)及評(píng)估，外科手術(shù)

皿開(kāi)雕修（1964）

?33-M中華R學(xué)會(huì)第科，?肝度&■分年,真以）

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血清國(guó)紅<1.21.2-20>2,0<2.0

血紫白■白（遮）>3.52.6-3.4<2.5>30

>3,5

及血口廄時(shí)間1-3>6*W)加5.<1。

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旗水無(wú)少控制大1、不S控制—1箱J1毋'桶It釀日坦

開(kāi)性.無(wú)力有佳

說(shuō)易肝臣小需創(chuàng)定阡粕1~2周內(nèi)最后一次化修為酊2.以標(biāo)為2疑每札_舸_

凡表中A,B級(jí)和1,2級(jí)病人課較安全地耐受手術(shù)，C級(jí)和3級(jí)病人的手術(shù)危險(xiǎn)性較大，一般不宜手術(shù)。各種外科

手術(shù)的病死率與肝功能的分級(jí)有密切關(guān)系，A級(jí)病死率僅2%左右，B級(jí)為10%,C級(jí)為50%。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌

握手術(shù)適應(yīng)癥。肝功能分級(jí)是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的標(biāo)準(zhǔn)，而不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥或禁忌癥。C級(jí)或3級(jí)病人經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)

科治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳,B級(jí)，屆時(shí)又可安全地實(shí)行手術(shù)。但有明顯黃疸、嚴(yán)重持續(xù)性腹水的病人，很難耐受手術(shù)。

外科手術(shù)

食管靜脈曲張破裂出血：分流術(shù)、斷流術(shù)、分流術(shù)+斷流術(shù)

脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：脾切除、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

頑固性腹水：腹腔右頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)

終末期肝病：肝移植術(shù)

手術(shù)方式：

門(mén)體分流術(shù)：1非選擇性分流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)，2選擇性分流術(shù)，遠(yuǎn)端

脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)、冠腔靜脈分流術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：降壓明顯，止血效佳，達(dá)85%-100%，能改善胃黏膜

功能。缺點(diǎn)：分流術(shù)后血供減少、肝營(yíng)養(yǎng)因子減少，可致肝萎縮、脂肪變；肝性腦病率達(dá)38%；吻合口血栓形成可致

再出血。

門(mén)奇靜脈斷流術(shù)：1.噴門(mén)周圍血管離斷術(shù)Hassab術(shù)，經(jīng)腹部分性斷流術(shù)、經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)（食管橫斷、食管和胃周圍

廣泛去血管術(shù)）。2,聯(lián)合斷流術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單、止血效果好，達(dá)96.9%：肝血供不減少，肝性腦病少，適于肝功能

較差者。缺點(diǎn)：側(cè)枝循環(huán)再建立；存在胃黏膜下反常血流，粘膜防御功能下降，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓性胃粘膜病變（PHG）,

引起術(shù)后再出血。注意：高位食管支、異位食管支及胃后靜脈被遺漏可致再山血

分流術(shù)+斷流術(shù)：Hassab術(shù)+周圍型門(mén)體分流術(shù)（腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)、腸腔搭橋分流術(shù)、脾腎分流術(shù)）。

冠狀靜脈栓塞術(shù)：可發(fā)生異位栓塞（門(mén)靜脈、肺或腦等），甚至引起胃壁壞死、胃腔狹窄等并發(fā)癥。

二十三腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒煹脑砗妥饔脵C(jī)制

原理：正常組織細(xì)胞能耐受47度持續(xù)1小時(shí)的高溫，而惡性腫瘤細(xì)胞在43度持續(xù)1小時(shí)即出現(xiàn)不可逆性的損傷。溫

熱灌注化療就是利用這一不同溫度的階差而設(shè)計(jì)，既可以殺死腫瘤細(xì)胞又可以不損傷正常組織細(xì)胞，可防止或降低胃

癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移。

作用機(jī)制：1高溫可以損傷腫瘤組織內(nèi)的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，內(nèi)部環(huán)境酸化，從而導(dǎo)致

腫瘤變性壞死。2熱效應(yīng)改變了癌細(xì)胞膜的通透性，使化療藥物更容易更有效的滲透到癌細(xì)胞內(nèi)，增加了與癌細(xì)胞DNA

的交聯(lián)，因此而增加殺傷癌細(xì)胞效應(yīng)。

二十四Fontan術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的十大標(biāo)準(zhǔn)

年齡2—4歲竇性心律腔靜脈引流正常平均肺動(dòng)脈壓力不超過(guò)15mmHg

肺血管阻力不得超過(guò)4unit/m2肺動(dòng)脈發(fā)育良好McGoon比值>1.8左心室功能正常

無(wú)二尖瓣關(guān)閉不全分流術(shù)后未產(chǎn)生有害作用右心房容量正常

二十五冠心病手術(shù)治療適應(yīng)癥、禁忌癥

適應(yīng)癥藥物或其他方法不能控制的心絞痛

前降支狹窄50%或三支病變

PTCA失敗者

禁忌癥彌漫性病變，血管小于1mm

左心室射血分?jǐn)?shù)少于25%

慢性心衰，伴嚴(yán)重肺、腎功能不全

二十六激光心肌血管重建術(shù)TMLR

是利用激光在心臟的缺血區(qū)域制造多個(gè)貫穿心外一內(nèi)膜的心肌隧道，以便促使左室內(nèi)動(dòng)脈血于收縮期注入到缺血

的心肌內(nèi)，并通過(guò)心肌內(nèi)大量竇狀隙一冠狀動(dòng)脈交通網(wǎng)向該區(qū)域供血。適應(yīng)癥：1彌漫性冠狀動(dòng)脈硬化，2冠狀動(dòng)脈

末梢病變，3CABG高危因素，4經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛，5CABG、PTCA治療后無(wú)效。并發(fā)癥：1心律失常，2

術(shù)后出血，3冠狀動(dòng)脈損傷，4心腔內(nèi)組織損傷。

二十七心臟移植術(shù)

適應(yīng)癥心肌病擴(kuò)張性心肌病限制性心肌病心內(nèi)膜下心肌纖維化

2冠心病大面積心肌梗塞

3先心病無(wú)法矯正，左心室發(fā)育不良癥

4風(fēng)心病伴心肌廣泛性病變，聯(lián)合瓣膜病變

5心臟腫瘤手術(shù)無(wú)法切除

二十八AIS手術(shù)（青少年特發(fā)性仃柱側(cè)凸）

適應(yīng)證cobb角＞50°cobb角〉40°非手術(shù)治療后仍發(fā)展

Risser征0°或1°,cobb角45°cobb角V40°胸前凸加大或?yàn)?10°\

（―）松解

前路:創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，凸側(cè)容易松解,凹側(cè)很難松解，可以松解椎間盤(pán)，不能松解融合的后部結(jié)構(gòu);

后路:創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，凸側(cè)和凹側(cè)容易松解，很難松解椎間盤(pán)，能松解融合的后部結(jié)構(gòu)；

凸側(cè):椎間隙張開(kāi)，軟組織、關(guān)節(jié)囊和橫突間韌帶不容易攣縮，肋橫關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可不發(fā)生嚴(yán)重融

合；

凹側(cè)：椎間隙閉合，攣縮軟組織、關(guān)節(jié)囊和橫突間韌帶，肋橫關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可發(fā)生融合。關(guān)鍵是凹

側(cè)松解。

（二）松解后頭盆環(huán)牽引

適應(yīng)證：上中胸段重度脊柱側(cè)凸，T10-L3脊柱后凸于后側(cè)凸

（三）固定方式

全節(jié)段椎弓根螺釘結(jié)構(gòu)選擇性椎弓根螺釘結(jié)構(gòu)

螺釘固定點(diǎn)選擇問(wèn)題

1、頂椎和中間椎安放利于矯形2、上下中立椎作為垂直框架的基礎(chǔ)3、上下端終椎作為建筑結(jié)構(gòu)的基石

金屬棒安裝原則

胸段T3-T⑵凹側(cè)先裝棒腰段T12-L4：凸側(cè)先裝棒

雙彎T3-L3：左側(cè)先裝棒自近端向遠(yuǎn)端懸臂操作凹側(cè)撐開(kāi)，凸側(cè)壓縮

融合節(jié)段選擇指標(biāo)：

1、所有矢狀面內(nèi)畸形節(jié)段都要融合2、上下端椎必須位于穩(wěn)定區(qū)內(nèi)或舐中線上

3、上端椎卜方的椎間盤(pán)必須在融合區(qū)內(nèi)4、卜端椎終板應(yīng)與水平面平行

1、什么時(shí)候只需融合胸彎？腰彎在bending像上＜25°

2、什么時(shí)候?qū)﹄p胸彎需融合上胸彎？左肩比較高，或T1傾斜＞5°

3、什么時(shí)候?qū)π匮鼜澬枞诤闲貜潱刻甑侗常?cm或胸彎＞40°

4、什么時(shí)候需要融合腰舐？屈曲相上無(wú)法糾正的，失衡的腰彼側(cè)彎

（四）去旋轉(zhuǎn)技術(shù)問(wèn)題：

1、旋轉(zhuǎn)棒技術(shù)2、懸臂式矯正3、橫向矯正4、撐開(kāi)與壓縮矯正

（五）胸廓成形技術(shù)：

I、凸側(cè)切除，凹側(cè)提升；

2、雖能改善剃刀背畸形外觀，但術(shù)后即時(shí)及隨訪后肺功能均下降；

3、并發(fā)癥：大出血、神經(jīng)損傷、感染、腸系膜上脈綜合征、平背綜合征、過(guò)度矯正胸彎失代償。

肝門(mén)膽管癌分型BismuthClassification

I僅壁粘膜，無(wú)淋轉(zhuǎn)

II已浸潤(rùn)壁及周圍結(jié)締組織

in已侵出壁，并有局部區(qū)域或肝十二指腸韌帶內(nèi)淋轉(zhuǎn)

w周圍臟器轉(zhuǎn)移（鄰近組織，肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈）

v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床：1MAL綜合癥2不明原因貧血3無(wú)痛性黃疸（極少波動(dòng)）4肝，膽囊擴(kuò)大5腫瘤標(biāo)志物

按臨床分型手術(shù)：

1腫瘤局部切除

II腫瘤切除加上（?）段切除

Illa腫瘤切除加上（?）段切除加右肝葉切除

Hlb腫瘤切除加上（？）段切除加左肝葉切除

IV腫瘤切除加原位肝移植

Denis三柱理論及分類壓縮骨折爆裂骨折屈曲分離損傷骨折脫位（前2/3,后1/3,附件韌帶）

脊柱穩(wěn)定性的定義：有柱在生理載荷下背柱結(jié)構(gòu)不被破壞或激惹脊髓和神經(jīng)根，防止結(jié)構(gòu)變化形成畸形和疼痛的能力。

脊髓損傷的治療原則1,盡早治療2,整復(fù)骨折脫位3,治療脊髓治療4,預(yù)防治療并發(fā)癥5,功能重建

開(kāi)展顯微神經(jīng)外科技術(shù)必須具備那些條件？并說(shuō)明鞍區(qū)的主要顯微解剖結(jié)構(gòu)。

答：開(kāi)展顯微神經(jīng)外科技術(shù)必須具備那些條件：

顯微神經(jīng)外科器械，如顯微鏡、頭架、顯微手術(shù)操作器械等；經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的人員：神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)麻醉醫(yī)師、

手術(shù)室護(hù)士；神經(jīng)影像技術(shù)和設(shè)備。

鞍區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)：

1：鞍區(qū)的血管：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、前交通及前穿動(dòng)脈（回返動(dòng)脈）、后交通動(dòng)脈及穿動(dòng)脈

2.垂體、垂體柄和下丘腦

3.視神經(jīng)、視交叉、視束

4.雙側(cè)海綿竇：頸內(nèi)動(dòng)脈C4、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)

蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要有那些疾病？如何進(jìn)行病因診斷？

答：蛛網(wǎng)膜下腔出血除高血壓病主要疾病有：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病和靜脈畸形。

診斷方法：CT和CTA,MRI和MRA,DSA；CT和CTA是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，在診斷上有逐步取代DSA可能；目

前DSA仍然是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的金標(biāo)準(zhǔn)。

請(qǐng)舉出二個(gè)新的吸入麻醉藥的名稱及藥理特點(diǎn)？

地氟烷1有較強(qiáng)刺激味2對(duì)呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏氣、喉痙攣等，故并不適合用于麻醉誘導(dǎo)，適合于麻醉維

持3最大優(yōu)點(diǎn)是蘇醒快4沸點(diǎn)為23℃,需要特殊的蒸發(fā)器5血/氣分配系數(shù)極低（0.42）體內(nèi)代謝低于0.02%

七氟烷1血/氣分配系數(shù)低（0.63）2對(duì)氣道無(wú)刺激性3是理想的麻醉誘導(dǎo)藥物4合用高濃度N2O時(shí)可加速誘導(dǎo)5可進(jìn)

行平穩(wěn)且迅速的誘導(dǎo)6對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的其他作用均與異氟烷相似7體內(nèi)代謝為無(wú)機(jī)氟約5%,停止吸入后2h內(nèi)達(dá)

最高水平，低于引起腎毒性的閾值8可被鈉石灰或鋼石灰分解成5種化合物，化合物A（有強(qiáng)大的腎毒性），在密閉環(huán)

路內(nèi)使用高達(dá)25MAe七氟烷數(shù)小時(shí)才可能產(chǎn)生腎毒性的危險(xiǎn)9恢復(fù)平穩(wěn)且迅速，最初幾個(gè)小時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)性的恢復(fù)比氟

烷快

放氣1、誘導(dǎo)蘇醒快2、心肌保護(hù)作用3、具有鎮(zhèn)痛作用4、神經(jīng)保護(hù)作用5、毒副作用低6、其他：晁氣對(duì)呼吸道無(wú)刺

激性，腸梗阻患者應(yīng)禁用最氣吸入麻醉

請(qǐng)舉出三種新的的麻醉方法的名稱，試述門(mén)診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥？

三種新的麻醉方法：低流量循環(huán)緊閉麻醉腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉靶控輸注

門(mén)診手術(shù)麻醉的適應(yīng)癥：

適應(yīng)證：（1）胃、腸鏡檢查和治療（2）人流術(shù)（3）血管造影檢查和治療（4）心導(dǎo)管檢查和治療（5）需麻醉支

持的其他檢查和治療

病人的選擇I:,必須是沒(méi)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，ASAI-H級(jí)。而對(duì)ASAIU或IV級(jí)的病人，要在術(shù)前病情得到良好控

制達(dá)3個(gè)月以上，這樣麻醉手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可以降到很低。另外因?yàn)槭中g(shù)前、手術(shù)后病患都沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員陪伴，病

患或家屬必須具備遵從醫(yī)囑的能力。

以下情況不宜安排非住院手術(shù)麻醉：

1伴有尚未診斷清楚的疾病2健康狀況WASA川級(jí)3氣道困難，不易氣管內(nèi)插管4早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童5

手術(shù)出血量大6術(shù)后嚴(yán)重疼痛7凝血功能障礙8濫用藥物者

請(qǐng)舉出三種新的的麻醉監(jiān)測(cè)方法的名稱，試述心排血量監(jiān)測(cè)的三種方法？

三種新的麻醉監(jiān)測(cè)方法的名稱：

1、CO(心輸出量)的監(jiān)測(cè)；

2、理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測(cè)：臨床判斷及儀器監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)、麻醉嫡。

3、術(shù)中呼吸功能監(jiān)測(cè)：死腔氣量和潮氣量之比、肺泡血氧分壓-動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)；

4、胃粘膜PH(PHi)和PgCO2的監(jiān)測(cè)。

試述CO監(jiān)測(cè)的三種方法：

1新一代生物阻抗CO監(jiān)測(cè)儀

-無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便，但影響因素較多

2經(jīng)食道超聲多普勒測(cè)量CO

-M型超聲探頭測(cè)降主動(dòng)脈血流，結(jié)果準(zhǔn)確可靠

-配有大、中、小三種規(guī)格的經(jīng)食道導(dǎo)管，故可用于嬰兒、兒童及成年人

-位置較難定，易受操作因素及術(shù)中電壓干擾

3二氧化碳無(wú)創(chuàng)性CO測(cè)定

-對(duì)呼出部分重吸入氣體中C02的監(jiān)測(cè)來(lái)間接推算CO

-建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度的變化基礎(chǔ)上，肺動(dòng)脈分流是通過(guò)SpO2及FiO2間接算出，故凡影響

混合靜脈血C02、解剖死腔/潮氣量(VD/VT)及肺內(nèi)分流均可影響準(zhǔn)確性。

4鋰稀釋法測(cè)CO(LiDCO)

-結(jié)果準(zhǔn)確可靠

-耗時(shí)短、費(fèi)用低

-受鈉離子的干擾

5連續(xù)溫度稀釋法測(cè)CO(CCO)

-準(zhǔn)確可靠

-有效地減輕噪音，濕度基線漂移和呼吸、心動(dòng)周期不規(guī)則的影響

-操作比較復(fù)雜，儀器和導(dǎo)管價(jià)格昂貴

-CCO與右心功能監(jiān)測(cè)功能組合在一起，能同時(shí)監(jiān)測(cè)左右心功能。

前哨淋巴結(jié)(SLN)原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。

不同類型胃癌的綜合治療策略：

1針對(duì)T1/T2型胃癌：應(yīng)行D2式淋巴清掃術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)川發(fā)射免疫向?qū)中g(shù)或高分辨超聲探頭檢測(cè)一集前哨淋巴結(jié)

的檢測(cè)，術(shù)后輔以化療及或生物治療。

2針對(duì)T3型胃癌：在卵巢癌治療中取得良好效果的腹腔內(nèi)化療及新近的腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒熞阎鸩綉?yīng)用于胃癌治療。

3針對(duì)T4胃癌：手術(shù)切除整塊胃癌及受浸潤(rùn)的器官，同時(shí)行免疫監(jiān)視能力的正確評(píng)價(jià)，這有助于評(píng)估預(yù)后，制定合理

的治療方案及進(jìn)行恰當(dāng)?shù)寞熜袛唷?/p>

4針對(duì)不可以切除和姑息切除的各型胃癌，應(yīng)采用縮小療法和腫瘤減負(fù)手術(shù)并輔以化療、放療和生物等綜合治療;

5早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌或殘胃癌是提高胃癌預(yù)后的關(guān)鍵，可通過(guò)CEA、CA19-9,