第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。

分類：自發(fā)性和外傷性。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、病因常見的病因：為顱內(nèi)動脈瘤（70％），腦脊髓血管畸形。其他原因有：動脈硬化，煙霧病，腦瘤卒中，血液病，動脈炎等。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)1、出血癥狀：血壓升高因素劇烈頭痛，惡心，嘔吐，面色蒼白，全身冷汗；精神癥狀：煩躁，意識障礙嚴(yán)重昏迷---腦疝---死亡；２０％抽搐發(fā)作，腦膜刺激征陽性；首次出血后１－２周再次出血，1/３病人死于再出血2、腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹多見基底動脈頂端，大腦后動脈，后交通動脈瘤第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、偏癱：20%，累及運(yùn)動皮質(zhì)束，傳導(dǎo)束，血管痙攣4、視力視野障礙：

SAH－視N鞘－玻璃體膜下片狀出血－視力障礙巨大動脈瘤－視神經(jīng)/視放射－雙側(cè)偏盲/

同向偏盲５、顱內(nèi)雜音出血數(shù)日后可有低熱

第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分級

0級動脈瘤未破裂

1級

無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直

2級中等至重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹

3級

嗜睡、意識混亂，輕度局灶性神經(jīng)體征

4級

昏迷，中或重度偏癱、有早起去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂

5級

深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死表現(xiàn)

第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、診斷1、頭CT：診斷SAH2、頭MRI：意義不大。

MRA---無創(chuàng)，篩選手段。3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查明確病因、部位、方向。4、腰穿：容易誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂。5、CTA:確定動脈瘤，無創(chuàng)。第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四、治療1、一般治療：臥床休息，鎮(zhèn)靜劑，止血劑鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢，脫水治療，預(yù)防癲癇發(fā)作2、病因治療手術(shù)、介入、放射第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)顱內(nèi)動脈瘤第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。好發(fā)于４０－６０歲中年人。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、病因

病因不明，目前有幾種學(xué)說：動脈壁先天缺陷學(xué)說：認(rèn)為大腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）的動脈分叉處動脈壁先天性平滑肌層缺乏。動脈壁后天性退變學(xué)說：認(rèn)為顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓，使動脈內(nèi)彈力板破壞，形成動脈瘤。細(xì)菌感染，外傷也可導(dǎo)致動脈瘤形成。第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、病理和分類

肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤頸極薄---破口處光鏡：動脈瘤呈囊性瘤壁僅存一層內(nèi)膜，彈力纖維斷裂或消失，缺乏平滑肌組織，瘤壁內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤。電鏡：瘤壁彈力板消失第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天位置分類：頸內(nèi)動脈---后交通大腦前動脈---前交通中動脈動脈瘤椎動脈動脈瘤基底動脈動脈瘤大腦后動脈動脈瘤第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天動脈瘤常見位置示意圖第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3D-DSA圖示后交通動脈瘤第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天大小分類小型---0.5cm

一般型---0.6-1.5cm

大型---1.6—2.5cm

巨大型---大于2.5cm第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、動脈瘤破裂出血：中、小型AN未破裂出血可無任何癥狀，破裂即表現(xiàn)為SAH與顱內(nèi)血腫。

SAH癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征和Brudzinski征陽性。

紅細(xì)胞—血管活性物質(zhì)—腦血管痙攣（3-15天）廣泛血管痙攣—意識障礙—腦梗死—意識障礙加重—死亡

三、臨床表現(xiàn)第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、局灶性癥狀：動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散大，光反射消失，外展位固定。巨大動脈瘤----部位----不同癥狀多見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、診斷頭部ＣＴ腦血管造影（ＤＳＡ）頭部ＭＲＩ及ＭＲＡ３Ｄ－ＣＴＡ第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四、治療

保守治療75%病人5年內(nèi)死于再出血。手術(shù)治療

1、手術(shù)時(shí)機(jī)：Hunt一、二級病人早期造影—早期手術(shù)（3日）

Hunt三級以上---病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù)首次造影陰性不排除動脈瘤，3個(gè)月后復(fù)查第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期治療臥床鎮(zhèn)靜抗纖溶止血緩瀉劑緩解血管痙攣控制血壓第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、手術(shù)方式：（1）夾閉術(shù)（2）加固術(shù)（3）孤立術(shù)（4）介入栓塞第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

先天性血管發(fā)育異常，包括：動靜脈畸形占多半海綿狀血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張癥靜脈畸形靜脈曲張第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動靜脈畸形病理：發(fā)育異常血管團(tuán)供血動脈和引流靜脈畸形血管團(tuán)畸形血管團(tuán)內(nèi)可見腦組織周圍有腦組織萎縮或膠質(zhì)增生

第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、出血腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔意識障礙、頭痛、嘔吐

30—65%左右首發(fā)癥狀（20-40歲）2、抽搐額顳部ＡＶＭ青年人首發(fā)癥狀原因：腦缺血、膠質(zhì)增生、含鐵血黃素3、頭痛headache：50%病人首發(fā)出血、腦積水、顱內(nèi)壓增高4、神經(jīng)功能缺損（運(yùn)動、感覺、視野、語言）5、兒童大腦大靜脈畸形veinofGalen第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷1、頭CT：出血時(shí)有意義增強(qiáng)可見異常增強(qiáng)團(tuán)塊。2、頭MRI

流空，畸形血管。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天４、腦血管造影DSA：確診必須手段。供血動脈，引流靜脈范圍、流速、大小。3、ＭＲＡ／ＣＴＡ５、腦電圖第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療1、手術(shù)切除最佳方法，先造影后手術(shù)先清除血腫，二期手術(shù)2、X-刀或r-刀：小于3.0cm，深部，重要功能區(qū)，不宜手術(shù)3、栓塞治療4、三者并用：栓塞50%以上----切除---X-刀第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)腦底異常血管網(wǎng)癥

煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起始段狹窄或閉塞腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán)在腦血管造影上形似煙霧而得名第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、病因

病因不明，目前有三種學(xué)說：先天性疾病學(xué)說：認(rèn)為本病與大腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）先天發(fā)育不良有關(guān)。后天獲得性疾病學(xué)說：認(rèn)為本病是繼發(fā)于顱內(nèi)感染（細(xì)菌，病毒，霉菌，寄生蟲），頭外傷，變態(tài)反應(yīng)性疾病及放射損傷等。綜合因素學(xué)說：認(rèn)為本病是由于Willis環(huán)先天發(fā)育不良和后天易感因素綜合引起。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、病理肉眼：腦底動脈環(huán)主干、動脈管腔狹窄或閉塞，血栓形成。腦底動脈及深穿支代償增生，交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血管異常溝通，增生異常血管網(wǎng)管壁菲薄、擴(kuò)張，和黍粒狀動脈瘤，易破裂出血。鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，增厚中層平滑肌明顯變薄。

第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病率：日本為十萬分之一，中國及東南亞地區(qū)為三十萬分之一，其它地區(qū)少見。各年齡均可發(fā)病，兒童、青年多發(fā)。

腦缺血性癥狀：兒童多見，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND），缺血性腦卒中（CS）。常見的癥狀有：偏癱、失語、偏身感覺障礙、單眼黑朦、頭痛、癲癇等。

腦出血性癥狀：成人多見，腦內(nèi)、

腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙等。三、臨床表現(xiàn)第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是兒童、青年腦缺血性發(fā)作，成人腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)想到此病

CT、MRI可提供可疑診斷，確診需要腦血管造影。

CT、MRI表現(xiàn)：腦梗塞改變：雙側(cè)多發(fā)，陳舊、新鮮并存，常

位于額葉、顳葉、頂葉。小腦、腦干少見。

腦出血改變：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、

腦室出血、

蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、診斷第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

字?jǐn)?shù)減影腦血管造影(DSA):

單側(cè)或雙側(cè)顱底大動脈狹窄、閉塞。頸內(nèi)動脈虹吸部(C1)幾乎100﹪受累，C2段、大腦前、中動脈，后交通動脈，大腦后動脈可受累。

腦底異常血管網(wǎng)形成，可并發(fā)動脈瘤。

異常血管網(wǎng)密集分布于額葉底部、基底節(jié)下方、天幕裂孔附近和枕葉底部。

廣泛的側(cè)枝循環(huán)建立。

大腦內(nèi)部血管之間，腦內(nèi)血管與腦膜中動脈、顳淺動脈之間形成廣泛的吻合枝。第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天五、治療

擴(kuò)血管改善微循環(huán)治療如：尼莫的平低分子

有明確病因的病因治療如：抗寄生蟲、抗感染

對癥治療如：抗癲癇營養(yǎng)神經(jīng)抗腦水腫等

手術(shù)治療腦出血手術(shù)血腫清除顱內(nèi)外血管搭橋常做STA-MCA顱內(nèi)外血管非吻合手術(shù)

如：顳肌貼合、大網(wǎng)膜帖合顳淺動脈貼合頸動脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)、頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)顱底大動脈狹窄、閉塞腦底異常血管網(wǎng)形成腦缺血改變腦出血改變藥物、手術(shù)增加腦血流治療數(shù)字減影特異改變確診第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)頸動脈海綿竇瘺第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天頸動脈海綿竇段破口動脈血海綿竇

第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)顱內(nèi)雜音突眼眼球搏動眼球運(yùn)動障礙三叉神經(jīng)受損眼底改變第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)ＤＳＡ第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療介入治療手術(shù)治療第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)腦卒中的外科治療一、缺血性卒中外科治療二、出血性卒中外科治療第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

占腦卒中的60%～70%，是在動脈硬化的基礎(chǔ)上，頸內(nèi)動脈或椎動脈血栓形成造成狹窄或閉塞，使腦組織缺血、壞死。一·缺血性卒中第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、缺血性卒中的外科治療

腦供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞引起缺血性卒中，占腦卒中的60-70%。頸內(nèi)動脈或椎動脈都可出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡40歲以上，男多于女原因：動脈硬化癥膠原病炎癥第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：短暫神經(jīng)功能障礙2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：時(shí)間超過24小時(shí)至數(shù)天可逆性神經(jīng)功能障礙。3、完全性卒中（CS）：梗塞輕、中、重第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天診斷

1、腦血管造影2、頭CT或MRI第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、頸動脈B超或多普樂超聲檢查4、腦血流量測定：不對稱腦灌注第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療

1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2、介入---支架擴(kuò)張3、顱外—顱內(nèi)動脈吻合第56頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、出血性卒中外科治療1、高血壓動脈硬化晚期病理改變2、年齡：5