重癥監(jiān)護(hù)病房感染預(yù)防和控制如何掌握感染控制要求掌握基本原則具體情況具體分析，靈活應(yīng)用要學(xué)會問為什么要有慎獨(dú)精神第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天什么是重癥監(jiān)護(hù)病房重癥監(jiān)護(hù)病房又稱為ICU，是英文IntensiveCareUnit的縮寫，原意為加強(qiáng)護(hù)理單位。重癥監(jiān)護(hù)病房是利用各種各樣的現(xiàn)代化設(shè)備及先進(jìn)的治療手段，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、起搏器、冰毯、胃腸道外營養(yǎng)等治療手段，對各種各樣的危重病人，特別是對那些死亡迫在眉睫的病人如心跳驟停、休克、中毒、溺水、電擊傷、意外災(zāi)害、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，進(jìn)行非常密切的觀察并用特殊的生命支持手段，以提高這些病人存活機(jī)會的一個(gè)特殊治療護(hù)理病區(qū)。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天ICU醫(yī)院感染管理難點(diǎn)多重耐藥菌與二重感染問題侵入性操作相關(guān)感染問題呼吸機(jī)相關(guān)肺炎血管內(nèi)置管相關(guān)感染留置導(dǎo)尿相關(guān)感染危重病人與免疫抑制患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)與流行問題

……第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

ICU醫(yī)院感染管理重點(diǎn)建筑布局人員管理手衛(wèi)生環(huán)境、物品管理抗感染藥物合理使用消毒滅菌與隔離重點(diǎn)部位感染預(yù)防與控制監(jiān)測與監(jiān)督第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天建筑布局1、放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。2、每個(gè)ICU管理單元，至少配置1-2個(gè)單人間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8-12張床為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天建筑布局3、ICU每病床使用面積不得少于15㎡。床間距就在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18㎡。4、配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域建議每2張床設(shè)置1個(gè)洗手池，單人房間應(yīng)設(shè)置洗手池。采用非接觸式水龍頭，并配備擦手紙等干手設(shè)施。每張床旁須放置手消毒液。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天人員管理工作人員管理病人管理訪客管理第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天工作人員管理1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防2、工作服：可穿普通工作服進(jìn)入ICU，應(yīng)保持服裝清潔，每周更換2-3次。接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。3、口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩。第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天工作人員管理4、鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但所穿鞋子較臟（如雨天），酌情穿鞋套。不得穿露趾的拖鞋。5、工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時(shí)，必須戴帽子。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天工作人員管理6、手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天工作人員管理7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。8、人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比須為0.8-1:1和2.5-3:1以上。9、工作人員患感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。10、醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員就接受消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病人管理1、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2、對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3、對于MASA、泛耐藥菌感染或攜帶者，應(yīng)有醒目標(biāo)識，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病人管理4、對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。5、接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房并有保護(hù)性隔離醒目標(biāo)識。6、醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人和保護(hù)性隔離的病人。第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病人管理7、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30℃。8、重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日四次。第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天訪客管理1、盡量減少不必要的訪客探視。2、若被探視者為隔離病人，建議穿隔離衣。3、探視呼吸道感染病人、建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天訪客管理4、進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用手消毒液擦手。5、探視期間，盡量避免接觸病人周圍物體表面。6、訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天手衛(wèi)生1、洗手方法：六步洗手法2、洗手頻率：五個(gè)尖鋒時(shí)刻3、干手設(shè)施4、工人手衛(wèi)生第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境、物品管理

空氣1、開窗通風(fēng),降低空氣微生物密度。每日上下午開窗通風(fēng)1-2次，每次20-30分鐘；2、不宜開窗通風(fēng)如室外塵埃密度較高或極度寒冷時(shí)，可使用動態(tài)空氣消毒器，并正確估算儀器的數(shù)量，并必要時(shí)行效果評價(jià)；3、不建議紫外線照射或消毒劑噴灑方法消毒空氣。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境、物品管理墻面、門窗和地面1、應(yīng)保持無塵和清潔。2、通常使用清水擦洗即可，但有血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即采用“覆蓋消毒”措施。3、各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境、物品管理地面1、所有地面包括走道、污物間、洗手間，每天用清水或清潔劑濕式擦拭，每個(gè)拖布清潔面積不超過20m2。2、不同區(qū)域（污染與半污染區(qū)、清潔區(qū)）使用的清潔工具，分開放置，每天500mg/L含氯消毒劑消毒1次，清洗后懸掛。3、地面被嘔吐物、分泌物或糞便污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境、物品管理醫(yī)療與生活物品1、醫(yī)療器械如呼吸機(jī)、微量注射泵等每天清水擦拭1次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，每天清水擦拭1次。2、護(hù)理站桌面、患者的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天清水擦拭。用后抹布可采用熱力消毒90℃1分鐘或500mg/L含氯消毒劑消毒30分鐘。第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3、因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開后，對患者床單元應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。4、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時(shí)使用75％酒精擦拭消毒。環(huán)境、物品管理第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天5、物體表面沒有明確污染時(shí)，只需用干凈的清潔用具，清水擦拭即可；有明顯污垢時(shí)，如血跡等，先用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋清除，然后對整個(gè)區(qū)域進(jìn)行有序的擦拭消毒。6、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，最后是盥洗間即污染區(qū)。環(huán)境、物品管理第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天7、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，地面及物品應(yīng)使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次；頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板每天采用75％酒精擦拭。使用腐蝕性的消毒劑如含氯制劑，擦拭作用30分鐘后應(yīng)使用清水擦拭。請?zhí)貏e注意工人清潔操作程序??！環(huán)境、物品管理第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天物品清潔消毒呼吸機(jī)管路引流瓶床單元輸液泵第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)管路清洗很重要消毒應(yīng)達(dá)高水平含氯消毒劑、酸化水、90度5分鐘、93度3分鐘一次性的不得重復(fù)使用第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

引流瓶

首先是清洗然后是消毒第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天床單元床單、被套按照常規(guī)更換棉胎、面墊等可曝曬、紫外線照射、床單位消毒器第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗感染藥物合理應(yīng)用衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗感染藥物合理應(yīng)用護(hù)士在安全使用抗生素中的作用1、抗生素的皮試2、抗生素有關(guān)的配伍禁忌3、抗生素的合理配置和正確給藥4、預(yù)防性用藥5、病原微生物標(biāo)本采集第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天消毒滅菌與隔離按照危險(xiǎn)程度選擇合理的消毒方法環(huán)境清潔消毒十分重要不必過多使用消毒劑隔離：耐藥菌感染患者必須真正做到！第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天是指病人機(jī)械通氣（不包括非創(chuàng)傷性）48小時(shí)后，或解除機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的、新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥.并以發(fā)病時(shí)間在機(jī)械通氣啟動后少于5天為界分早發(fā)性和晚發(fā)性VAP。第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率發(fā)病率18-60%（中位數(shù)24%）。呼吸機(jī)日發(fā)病率15-20例次/1000VDs病死率25-76%。第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天VAP病原體細(xì)菌占90%以上?；旌细腥菊?0%。革蘭陰性桿菌75%，革蘭陽性球菌52%。早發(fā)性VAP以流感嗜血桿菌常見。晚發(fā)性以銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌多見。第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院內(nèi)肺炎的一般預(yù)防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時(shí)開窗通風(fēng)；特殊呼吸道感染病人，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防SOP執(zhí)行。

2．對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3．限制應(yīng)用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時(shí)頭偏向一側(cè)。5．絕對臥病人每2小時(shí)翻身、拍背1次。6．慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天7．病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。8．對外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。9．指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天10．對氣管插管或切開病人，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。11．氣管內(nèi)套管6-8小時(shí)消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。盡量采取高壓蒸汽滅菌，無條件時(shí)，可用煮沸等物理消毒法。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天12．對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)1次。13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。（出處：美國CDCVAP預(yù)防控制指南）第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的特殊預(yù)防措施1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。2、建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4、呼吸機(jī)螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換；濕化器添加滅菌水，每天更換；5、冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水應(yīng)作為污水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天6、對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。7、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP/VAP。8、盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天9、鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。10、醫(yī)院常用物品的清洗、消毒SOP正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天置管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制

(CRBSI)醫(yī)師應(yīng)做到：1、具有深靜脈置管適應(yīng)癥方置管；且每日評估,若導(dǎo)管不再為醫(yī)療必需，立即拔除；2、滿足醫(yī)療需要前提下，選擇管腔最少導(dǎo)管；3、盡量選擇鎖骨下路徑穿刺；4、洗手第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天5、穿刺前清潔局部皮膚，0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒2遍，作用2分鐘以上；6、嚴(yán)格無菌操作（戴口罩、帽子，無菌手套、無菌手術(shù)衣、鋪大無菌單）；7、穿刺部位覆蓋貼膜，若有滲出覆蓋無菌紗布；8、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，行外周血培養(yǎng)，行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，同時(shí)拔除導(dǎo)管；9、不要常規(guī)更換導(dǎo)管，不要經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士應(yīng)做到1、常規(guī)目視觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；2、洗手：穿刺點(diǎn)觸診前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管（輸液、采血、監(jiān)測等）前后；3、更換覆料時(shí)0.5%聚維酮碘或洗必泰消毒穿刺部位，作用2分鐘以上，若穿刺局部有滲出，使用無菌紗布覆蓋穿刺處；第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天4、敷料若出現(xiàn)松動、潮濕或沾污，及時(shí)更換敷料；無菌紗布常規(guī)2天更換一次；貼膜常規(guī)7天更換一次;5、輸注血液、血液制品、脂肪乳時(shí)，輸液管路24小時(shí)內(nèi)必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時(shí)更換一次；余給藥液路無須頻繁（<72小時(shí)）更換;6、無針給藥裝置盡量與輸液管路同時(shí)更換;第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天7、接頭及肝素帽無須頻繁（<72小時(shí)）更換8、使用導(dǎo)管及液路開口前后必須使用消毒劑消毒（70%乙醇或0.5%聚維酮碘或洗必泰）；盡量減少開口開放次數(shù)。9、血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢；含有脂肪乳的液體必須在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢;10、不常規(guī)使用抗感染藥物封管;第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天留置導(dǎo)尿相關(guān)感染預(yù)防與控制神志不清、極度衰弱、前列腺肥大等致使排尿困難和膀胱不完全排空是尿路感染的主要危險(xiǎn)因素，插導(dǎo)尿管和留置尿管是最直接危險(xiǎn)因素，置管一周以上，感染幾率接近100%。第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天感染機(jī)理置管破壞了尿道生理功能尿液沖洗功能的失去置管帶來的黏膜損傷生物膜狀包殼形成第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天感染途徑置管帶入細(xì)菌隨導(dǎo)管、導(dǎo)管尿道間隙而入管外感染（為主）管內(nèi)感染第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天感染的病原體尿道口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：絕大多數(shù)為患者尿道正常菌群大腸桿菌變形桿菌腸球菌克雷伯氏菌念珠菌金葡菌第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天感染與置管時(shí)間的關(guān)系呈直線上升每日以10-20%遞增。第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天干預(yù)措施1、評價(jià)留置尿管的必要性2、在充分考慮不同處理方法的情況下，才考慮留置尿管。3、經(jīng)?？紤]是否需要繼續(xù)留置尿管，盡可能減少置管時(shí)間。4、記錄尿管的插入與護(hù)理情況。第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天選擇導(dǎo)尿管

1、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者評價(jià)與預(yù)期導(dǎo)尿時(shí)間選擇不同導(dǎo)尿管。2、選擇允許尿液流出的最小標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿管。應(yīng)用帶10ml氣囊的導(dǎo)尿管。8